Лечение. Основная цель неотложной терапии — повышение АД и экстренная госпитализация.
Основная цель неотложной терапии — повышение АД и экстренная госпитализация.
• Положение больного: лежа на спине с приподнятым ножным концом.
• Кислородотерапия.
• Для устранения признаков гиповолемии и при отсутствии признаку застоя: в/в быстро 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в течение 10 мин с повторным введением в суммарной дозе до 400 мл.
• Для повышения АД применяют вазопрессоры (катехоламины, предпочтительно через инфузомат).
o Допамин вводят в/в со скоростью инфузии 2-10 мкг/(кг х мин) с увеличением её каждые 5 мин до 20-50 мкг/(кг х мин). Начало терапевтического эффекта при внутривенном введении в течение 5 мин, продолжительность — 10 мин. Приготовление раствора: 400 мг допамина добавляют к 250 мл 0,9% р-ра натрия хлорида (образуется прозрачный и бесцветный раствор с концентрацией 1600 мкг/мл). При отсутствии инфузомата вводить со скоростью 4—8 капель в минуту. Капельную инфузию нельзя прекращать резко; требуется постепенное снижение скорости введения. Гемодинамический эффект зависит от скорости введения препарата: в дозе 5-10 мкг/(кг х мин) — положительный инотропный эффект, в дозах, превышающих 10 мкг/(кг х мин), повышает общее периферическое сосудистое сопротивление. Введение препарата в той или иной степени сопровождается увеличением потребления миокардом кислорода и может усугублять его ишемию. Противопоказания: феохромоцитома, фибрилляция желудочков. Допамин не следует смешивать с раствором натрия бикарбоната или другими растворами, имеющими щелочную реакцию, так как возможна инактивация вещества. Применяют в первую очередь при шоке и сердечно-лёгочной реанимации.
o Добутамин вводят в/в со скоростью инфузии 2,5-10 мкг/(кг х мин) с увеличением её каждые 15—30 мин на 2,5 мкг/(кг х мин) до 20 мкг/(кг х мин). Начало терапевтического эффекта при внутривенном введении через 1 -2 мин, но может потребоваться 10 мин при медленной скорости инфузии, продолжительность — 5 мин. Для инфузомата используют раствор для инфузий 5 мг/мл или разводят 250 мг лиофилизата в 10-20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида до полного растворения, а затем до 50 мл. При отсутствии инфузомата полученный раствор разводят в 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводят со скоростью 8—16 капель в минуту. Особенности добутамина — обладая выраженным положительным инотропным эффектом с менее выраженным хронотропным действием, снижает сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения, на общее периферическое сопротивление сосудов влияет незначительно. Добутамин применяют в первую очередь при кардиогенном шоке с отёком лёгких (в частности при осложнённом инфаркте миокарда) и невыраженном снижении АД.
o Появление тошноты или рвоты свидетельствует о большой дозе вазопрессоров, необходимо уменьшить число капель в минуту, потому что при резком повышении АД может произойти истинный разрыв сердца.
o При неэффективности допамина и/или добутамина, снижении АД менее 80 мм рт.ст, допустимо внутривенное введение эпинефрина в дозе 2-4 мкг/мин.
• При наличии отёка лёгких после стабилизации АД выше 100 мм рт.ст. Добавить нитраты и морфин.
• Купирование болевого синдрома (морфин).
• Рассмотреть возможность назначения дезагрегантов (ацетилсалициловой кислоты) и антикоагулянтов (гепарина натрия или надропарина кальция (фраксипарина*).
• Постоянный контроль АД, ЧСС, диуреза.
показания к госпитализации
Госпитализация по возможности в кардиохирургическое отделение, потому что может потребоваться проведение внутриаортальной баллонной контрпульсации или чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики. Больного транспортируют в горизонтальном положении на носилках.
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
• Введение прессорных аминов без предварительной попытки компенсировать гиповолемию.
• Назначение сердечных гликозидов (связано с увеличением риска нарушений ритма в условиях гипоксии; достигаемый инотропный эффект отсрочен и относится к обоим желудочкам, что может вызвать увеличение лёгочного застоя).
• Применение глюкокортикоидов (нет доказательств клинической эффективности).
• Использование мезатона* (не увеличивает сердечный выброс, но усиливает периферическую вазоконстрикцию).
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
• Допамин, 4% р-р в ампулах по 5 мл (40 мг/мл).
o Дети: в/в в дозе 4—6 (максимально 10) мкг/(кг х мин). Применять с осторожностью.
o Взрослые: в/в в дозе 2—10 мкг/(кг х мин).
• Добутамин, ампулы по 50 мл (5 мг/мл).
o Дети: в/в в дозе 5-20 мкг/(кг х мин). Минимальная эффективная доза для детей оказывается часто более высокой, чем для взрослых, в то же время максимальная доза для детей ниже, чем для взрослых.
o Взрослые: в/в в дозе 2,5—10 мкг/(кг х мин).
Алгоритм оказания неотложной помощипри кардиогенном шоке (рис. 3-11).
Рис. 3-11. Алгоритм оказания неотложной помощипри кардиогенном шоке. БИТ – блок интенсивной терапии.
НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ
Аритмии сердца — нарушения частоты, ритмичности и/или последовательности сердечных сокращений: учащение (тахикардия) либо урежение (брадикардия) ритма, преждевременные сокращения (экстрасистолия), дезорганизация ритмической деятельности (мерцание предсердий) и т.д.
Тахикардия— три или более последовательных сердечных цикла с частотой 100 и более в минуту.
Неустойчивая тахикардия — тахикардия продолжительностью менее 30 с.
Устойчивая тахикардия — тахикардия продолжительностью более 30 с.
Пароксизм— приступообразная форма тахикардии с чётко определяемыми началом и концом приступа.
Брадикардия— три или более последовательных сердечных цикла с частотой менее 60 в мин.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Аритмии обусловлены нарушением: образования возбуждения (автоматизма), проведением возбуждения (проводимости) или сочетанием этих компонентов.
Острые нарушения ритма и проводимости возникают:
• Как осложнение заболеваний сердечно-сосудистой системы:
o ИБС (включая инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз);
o ревматических пороков сердца,
o первичных и вторичных кардиомиопатий,
o миокардита.
• На фоне артериальной гипертензии, застойной сердечной недостаточности, электролитных расстройств (например, гипокалиемии, гипокальциемии, гипомагниемии).
• Вследствие врождённых аномалий проводящей системы (синдромы Вольфа-Паркинсона-Уайта — WPW, Лауна-Генонга-Левайна — LGL) или процессов реполяризации (синдромы Романо-Уорда, Джервела-Ланге-Нильсена, Бругада).
• При приёме ЛС — сердечных гликозидов, теофиллина; препаратов, удлиняющих интервал QT (например, антиаритмиков: амиодарона, соталола, хинидина); психоактивных препаратов и других.
• При приёме алкоголя или избыточном употреблении кофеинсодержащих напитков.
• При экстракардиальной патологии (заболевания лёгких, щитовидной железы, инфекционных заболеваниях).
классификация
На СМП все нарушения ритма и проводимости (суправентрикулярные и желудочковые аритмии, нарушения проводимости) дифференцируют на требующие и не требующие проведения неотложной терапии (табл. 3-7 А, Б, В).
Таблица 3-7А. Классификация суправентрикулярных аритмий в зависимости от необходимости проведения неотложной терапии на этапе скорой медицинской помощи
| Суправентрикулярные аритмии | |
| Требующие проведения неотложной терапии | Не требующие проведения неотложной терапии |
| • Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия • Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий длительностью менее 48 ч вне зависимости от наличия признаков нарушения гемодинамики* • Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий длительностью более 48 ч, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики • Устойчивая (персистирующая) форма фибрилляции предсердий, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики • Постоянная форма фибрилляции предсердий, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики • Пароксизмальная форма трепетания предсердий длительностью менее 48 ч • Пароксизмальная форма трепетания предсердий длительностью более 48 ч, сопровождающаяся тахисистолией желудочков (1:1 или 2:1) и нарушением гемодинамики | • Синусовая тахикардия • Суправентрикулярная (в том числе предсердная) экстрасистолия • Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий длительностью более 48 ч, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики* • Устойчивая (персистирующая) форма фибрилляции предсердий, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики • Постоянная форма фибрилляции предсердий, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики • Пароксизмальная форма трепетания предсердий длительностью более 48 ч, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики |
______
* Клинические проявления нарушения гемодинамики: острая левожелудочковая недостаточность (артериальная гипотония, отёк лёгких), коронарная недостаточность (ангинозный приступ, признаки ишемии миокарда на ЭКГ), расстройство сознания.
Таблица 3-7Б. Классификация желудочковых аритмий в зависимости от необходимости проведения неотложной терапии на этапе скорой медицинской помощи
| Желудочковые аритмии | |
| Требующие проведения неотложной терапии | Не требующие проведения неотложной терапии |
| • Фибрилляция желудочков • Устойчивая мономорфная желудочковая тахикардия • Устойчивая полиморфная желудочковая тахикардия (в том числе torsades de pointes, типа «пируэт») • Неустойчивая желудочковая тахикардия у больных с инфарктом миокарда • Частая, парная, политопная, желудочковая экстрасистолия у больных с инфарктом миокарда | • Желудочковая экстрасистолия • Замещающие ритмы (ускоренный идиовентрикулярный ритм, ритм из АВ-соединения) с ЧСС >50 в минуту и без серьёзных нарушений гемодинамики • Реперфузионные аритмии после успешной тромболитической терапии у больных с инфарктом миокарда (медленная желудочковая тахикардия, ускоренный идиовентрикулярный ритм), не сопровождающиеся серьёзными нарушениями гемодинамики |
Таблица 3-7В. Классификация нарушений проводимости в зависимости от необходимости ведения неотложной терапии на этапе скорой медицинской помощи
| Нарушения проводимости | |
| Требующие проведения неотложной терапии | Не требующие проведения неотложной терапии |
| • Дисфункция синусового узла (синдром слабости синусового узла) с синкопальными состояниями, приступами Морганьи-Адамса-Стокса либо с ЧСС <40 ударов в минуту • АВ-блокада II степени с синкопальными состояниями, приступами Морганьи—Адамса—Стокса либо с ЧСС <40 ударов в минуту • Полная АВ-блокада с синкопальными состояниями, приступами Морганьи-Адамса—Стокса либо с ЧСС <40 в минуту | • Дисфункция синусового узла без синкопальных состояний и приступов Морганьи-Адамса-Стокса • АВ-блокада I степени • АВ-блокада II степени без синкопальных состояний и приступов Морганьи-Адамса— Стокса • Полная АВ-блокада с ЧСС >40 в минуту без синкопальных состояний и приступов Морганьи—Адамса—Стокса • Моно-, би- и трифасцикулярные блокады ножек пучка Гиса |
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Нарушения ритма и проводимости могут протекать как бессимптомно, так и манифестировать яркой симптоматикой, начиная от ощущений сердцебиения, перебоев в работе сердца, «переворачивания» и «кувыркания» сердца и заканчивая развитием выраженной артериальной гипотензии, стенокардии, синкопальных состояний и проявлений острой сердечной недостаточности.
Уточнение характера нарушений ритма и проводимости сердца устанавливают на основании ЭКГ.
ЭКГ-критериидиагностики нарушений сердечного ритма, требующих неотложной помощи на этапе скорой медицинской помощи.
Дата добавления: 2015-03-17; просмотров: 678;