Лечение. При любом клиническом варианте острой сердечной недостаточности показана неотложная коррекция состояния

При любом клиническом варианте острой сердечной недостаточности показана неотложная коррекция состояния, явившегося её причиной, и госпитализация больного в стационар (табл. 3-6).

Таблица 3-6. Коррекция причин острой сердечной недостаточности

• Положение больного: при невыраженной картине застоя — приподня­тый головной конец, при развернутом отёке лёгких — сидячее положе­ние со спущенными ногами (не выполнять при выраженной артериаль­ной гипотензии!)

• Ингаляция увлажнённого кислорода через носовой катетер со скоростью 4-6 л/мин.

•При необходимости борьба с пенообразованием: ингаляция паров спирта.

• Купирование «дыхательной паники» наркотическими анальгетиками: мор­фин 1 мл 1% р-ра развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида (1 мл получен­ного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4—10 мл (или 2—5 мг) каждые 5—15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). Морфин способствует терапевтически значимой разгруз­ке малого круга кровообращения. Подавляя дыхательный центр, снижает работу дыхательных мышц через 5-10 мин после введения, что обеспечи­вает дополнительное уменьшение нагрузки на сердце. Противопоказания: острая сердечная недостаточность на фоне гипертонического криза с моз­говой симптоматикой, нарушение ритма дыхания (дыхание Чейна—Стокса), угнетение дыхательного центра, острая обструкция дыхательных путей, хроническое лёгочное сердце, отравление веществами, угнетающими дыха­ние, судорожный синдром. Чем более выражены тахипноэ и психомотор­ное возбуждение, тем более показано быстрое введение морфина.

•Снижение пред- и постнагрузки на сердце нитратами, особенно при ин­фаркте миокарда: нитроглицерин сублингвально в таблетках (0,5—1 мг), аэрозоле или спрее (0,4—0,8 мг или 1—2 дозы); при стабильном АД могут использоваться более высокие дозы или повторный приём через 10 мин. При отёке лёгких на фоне инфаркта миокарда допустим переход на ин­фузию нитратов. Противопоказания: острая сердечная недостаточность на фоне гипертонического криза с мозговой симптоматикой, инсульта, шока, гиповолемии, токсического отёка лёгких, тяжёлой анемии, выраженного аортального и митрального стенозах, инфаркта правого желудочка, в тече­ние 24 ч после приёма силденафила (виагры*).

•Снижение преднагрузки на сердце диуретиками, особенно в случае острого ухудшения течения хронической сердечной недостаточности: фуросемид 20—80 мг в/в (начало действия через 5 мин) оказывает диуретический и гипотензивный эффекты. Противопоказан при шоке, гиповолемии, ану­рии. Осторожно: введение чрезмерных доз диуретиков может привести к гиповолемии, тахикардии и падению сердечного выброса.

• При бронхообструкции (свистящее дыхание) проводят ингаляцию сальбутамола 2,5 мг через небулайзер в течение 5—10 мин или аэрозоля 200 мг.

• Целесообразно воздержаться от внутривенного введения аминофиллина (эуфиллина*) из-за его проаритмогенного действия, узкого те­рапевтического окна и частых побочных эффектов (тахикардия, рвота, возбуждение).

• Рассмотреть возможность назначения дезагрегантов (ацетилсалицило­вой кислоты) и антикоагулянтов (гепарина натрия или надропарина кальция [фраксипарина*]).

• При артериальной гипотонии начать инотропную/вазопрессорную те­рапию катехоламинами (см. статью «Кардиогенный шок»).

• Постоянный контроль АД и ЧСС, готовность к ИВЛ.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Острая сердечная недостаточность — прямое показание к госпитализации в отделение интенсивной терапии или кардиореанимацию. При выраженном отёке лёгких перед госпитализацией проводят его купирование. Больного транспортируют в сидячем положении.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

• Назначение сердечных гликозидов при всех клинических вариантах ост­рой сердечной недостаточности. В условиях гипоксемии, метаболического ацидоза и электролитных расстройств гликозиды увеличивают риск раз­вития серьёзных нарушений ритма, а достигаемый инотропный эффект отсрочен и относится к обоим желудочкам, что может вызвать увеличение лёгочного застоя.

• Попытки купирования пароксизмальных нарушений ритма ЛС, а не путём электрической кардиоверсии (антиаритмики оказывают отрицательный инотропный эффект). Фармакологическое лечение показано только при желудочковой пароксизмальной тахикардии (лидокаин) и при желудочко­вой пароксизмальной тахикардии типа «пируэт» (магния сульфат).

• Применение пентамина* (может вызвать неуправляемую артериальную гипотензию).

• Применение аминофиллина (эуфиллина*) для снижения давления в системе лёгочной артерии, стимуляции диуреза и разгрузки миокарда (может вызвать аритмию, а также повышает потребление миокардом кислорода).

• Применение ненаркотических анальгетиков.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

• Нитроглицерин(например, нитрокор*) таблетки по 0,5 и 1 мг; аэрозоль по 0,4 мг в 1 дозе.

o Дети: противопоказан. Безопасность применения не установлена.

o Взрослые: под язык по 0,5—1 мг в таблетках или сублингвальная инга­ляция 0,4-0,8 мг (1-2 дозы). При АД >110 мм рт.ст, повторить через 10 мин.

• Фуросемид(лазикс*) 1% р-р в ампулах по 2 мл (10 мг/мл).

o Дети: начальная разовая доза у детей составляет 2 мг/кг, максималь­ная — 6 мг/кг.

o Взрослые: в/в 20—80 мг в течение 1—2 мин.

• Морфин(морфина гидрохлорид*) 1% р-р в ампулах по 1 мл (10 мг/мл).

o Дети: до 2 лет более чувствительны к угнетающему действию морфина на дыхательный центр.

o Взрослые: 1 мл развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводить в/в дробно по 4-10 мл каждые 5—15 мин до устранения болевого синд­рома и одышки либо до появления побочных эффектов (артериальной гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

• Допамин,4% р-р в ампулах по 5 мл (40 мг/мл).

o Дети: в/в в дозе 4-6 (максимально 10) мкг/(кг х мин). Применять с осторожностью.

o Взрослые: в/в в дозе 2—10 мкг/(кг х мин).

• Добутамин,ампулы по 50 мл (5 мг/мл).

o Дети: в/в в дозе 5-20 мкг/(кг х мин). Минимальная эффективная доза для детей оказывается часто более высокой, чем для взрослых, в то же время максимальная доза для детей ниже, чем для взрослых.

o Взрослые: в/в в дозе 2,5—10 мкг/(кг х мин).

Алгоритм неотложной помощипри острой сердечной недостаточности (рис. 3-10).

Рис. 3-10. Алгоритм неотложной помощи при острой сердечной недостаточности

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

Кардиогенный шок — внезапное уменьшение сердечного выброса, со­провождающееся продолжительным снижением систолического АД менее 90 мм рт.ст, и признаками нарушения периферической перфузии органов и тканей. Смертность при кардиогенном шоке составляет более 50%, а при высоком риске — 70-90%.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Кардиогенный шок, как правило, возникает при обширном инфаркте миокарда (поражение более 40% массы сердечной мышцы) у 5—20% боль­ных, нередко сочетается с кардиогенным отёком лёгких.

Факторы риска:

• пожилой возраст,

• передний инфаркт миокарда,

• в анамнезе: инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточ­ность, сахарный диабет;

• сниженная фракция выброса левого желудочка.

Изменения сердечного выброса происходят при:

• активации симпатической нервной системы,

• учащении ЧСС, что увеличивает потребность миокарда в кислороде;

• нарушении диастолического расслабления левого желудочка, что спо­собствует отёку лёгких и гипоксемии;

• повышении общего периферического сопротивления сосудов, что вы­зывает усиление постнагрузки на сердце;

• задержке жидкости из-за сниженного почечного кровотока и увеличе­ния преднагрузки на сердце.

При шоке замедляется тканевой кровоток, выпотевает жидкая часть кро­ви, развивается гиповолемия, сгущение крови, ухудшаются реологические свойства крови, создаются условия для тромбообразования.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

• Артериальная гипотензия — снижение систолического АД <90 мм рт.ст, или более чем 40 мм рт.ст, ниже обычного уровня в течение 30 мин и более.

• Уменьшение пульсового давления <20-25 мм рт.ст.

• ЧСС >100 или <40 в минуту.

• Нитевидный пульс.

• Одышка.

• Бледность, серый цианоз.

• «Мраморный» рисунок кожи.

• Холодная кожа, покрытая липким потом.

• Возбуждение или нарушение сознания.

• Олигурия (диурез <20 мл/ч).

• Глухие тоны сердца.

• Нередко сочетается с отёком лёгких (влажные хрипы).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Кардиогенный шок следует дифференцировать с другими видами шока, расслоением аорты, аритмией, вазовагальными реакциями, побочными эффектами лекарств.