Болезнь Альцгеймера

Болезнь Альцгеймера — наиболее значимая среди всех дегенеративных заболе­ваний. Это объясняется ее высокой распространенностью и разрушительной природой. Она служит самой частой причиной деменции среди лиц пожилого возраста со всеми вытекающими отсюда печальными последствиями как для самих больных, так и для их семей, а также экономическими затратами на оплату длительного лечения и ухода за пациентами, полностью выведенными из строя болезнью. Исторически термин «болезнь Альцгеймера» стали использовать для обозначения прогрес­сирующей деменции, начинающейся в конце зрелого возраста, но до наступления старческого периода, после первого описания, сделанного в 1907 г. Alois Alzheimer. Им был проведен клинический и патологоанатомический анализ случая заболевания у женщины, умершей в возрасте 55 лет. В дальнейшем подобные случаи стали классифицировать как пресенильную деменцию. Между тем накапливалось все больше данных о том, что у очень старых людей с признаками психической деградации, обозначавшейся обычно как сенильная деменция, на аутопсии обнаруживали поражения мозга, идентичные таковым у больных с пресенильной деменцией, описанной Альцгеймером. Поэтому подобные случаи предложено было классифицировать как сенильную деменцию альцгеймеровского типа. Поскольку все признаки свидетельствуют о том, что характер патологического про­цесса в обеих ситуациях одинаковый, то возраст начала заболевания существенного значения не имеет. В то же время для болезни характерна четкая возрастная зависимость. Она практически не встречается у лиц молодого возраста и крайне редко у людей среднего возраста. Однако по мере старения частота болезни возрастает так, что распространенность ее среди лиц старше 80 лет превышает 20% (Ball, 1982). Несомненным предрасполагающим фактором служит преклонный возраст, а старение само по себе сопровождается утратой нейронов коры мозга. Однако было бы ошибочным считать болезнь Альцгеймера неизбежным спутником старости, по­скольку широкая клиническая практика показывает, что у многих лиц преклонного возраста до конца жизни психика не изменена. Характер генетической предуготованности к болезни Альцгеймера окончательно не установлен. В основном заболевание встречается в виде спорадических случаев. Между тем известны и четко докумен­тированные семейные случаи; в некоторых семьях наследование заболевания про­исходило по аутосомно-доминантному типу. Исключением для утверждения о редкой встречаемости болезни Альцгеймера среди лиц молодого возраста служит пример синдрома Дауна (трисомия по 21-й хромосоме), сопровождающегося развитием характерных для болезни Альцгеймера поражений у большинства пациентов после 30 лет.

Патологические изменения. Характерный патологоанатомический признак бо­лезни Альцгеймера — гибель и исчезновение нервных клеток в коре головного мозга. В конечном счете это приводит к атрофии извилин, особенно в лобных и медиаль­но-височных областях. Желудочки расширяются, хотя, если нет сопутствующей гидроцефалии, это выражено нерезко.

Для данного заболевания патогномичными считаются микроскопические изме­нения двух видов. Во-первых, это интрацитоплазматические накопления в нейронах фибриллярного материала в форме петель, спиралей и клубков (впервые описанные Alzheimer). В настоящее время их часто называют альйгеймеровскими нейрофибриллярными клубками. Происхождение этих филаментов сейчас ак­тивно изучается, поскольку имеющиеся нейропатологические данные свидетельствуют о том, что фибриллярные массы играют важную роль в феномене гибели нейронов. Электронно-микроскопическим методом установлено, что эти накопления состоят из попарно скрученных филаментов, которые четко отличаются от нормальных внутрицитоплазменных нейрофиламентов и тубул. Кроме того, Rasool и Selkoe получили подтверждение антигенных различий альцгеймеровских филаментов и нормальных нейрофиламентов. Следовательно, нейрофибриллярные клубки, очевидно, представ­ляют собой отложения патологической субстанции, а не результат избыточного накопления каких-либо нормальных цитоплазматических компонентов. Нейрофиб­риллярные клубки сосредоточены главным образом в области гиппокампа и в при­лежащих отделах височной доли и характеризуются наиболее выраженной степенью утраты нейронов. Показано, что эти структуры играют важную роль в осуществлении функции долгосрочной памяти.

Во-вторых, при болезни Альцгеймера вокруг сферических депозитов из амило­идных фибрилл выявлены интракортикальные очаги из пучков утолщенных нейро­нальных отростков, как аксонов, так и дендритов (вместе обозначаемых нейриты), обычно в форме неправильных колец. Эти патологические образования, обнаруженные еще до описания нейрофибриллярных изменений самим Alzheimer, на протяжении многих лет именовали сенильными бляшками, а в настоящее время называют нейритическими бляшками. Современными методами исследования пока­зано, что нейритический компонент этих бляшек представлен попарно скрученными филаментами, идентичными обнаруженным в перинуклеарной цитоплазме поражен­ных нейронов. Природу и происхождение амилоидного компонента интенсивно изу­чают. Установлено, что по гистохимическим и ультраструктурным признакам этот амилоид не однороден; его тинкториальные и морфологические свойства обусловлены определенной молекулярной пространственной конфигурацией (бета-сложенная по­лоса фибрилл), создаваемой различными белками, причем одни из них иммуноло­гического происхождения, а другие — нет. В качестве возможного источника це­ребрального амилоидного протеина Glenner рассматривает измененный циркулиру­ющий белок (пока неустановленного происхождения), приобретающий свойства амилоида в результате основного патологического процесса, присущего заболеванию. Самым ранним событием в развитии бляшек (насколько это удается обнаружить) служит образование аномальных нейритов; отложение амилоида — вторичный про­цесс.

Нельзя не упомянуть еще об одном аспекте проблемы церебрального амилоидоза при болезни Альцгеймера. Часто, хотя и не всегда, идентичные отложения амилоида удается обнаружить в стенках мелких оболочечных и интракортикальных артерий. В связи с этим возникает вопрос о тесной взаимосвязи, возможно, даже причинного характера (как предполагает Glenner) между данным цереброваскулярным амилои­дозом (часто называемым церебральной амилоидной ангиопатией, или конгофильной ангиопатией) и образованием амилоида бляшек. В настоящее время эти два процесса преимущественно рассматриваются как сопутствующие друг другу и сильно взаимосвязанные, а не просто взаимосвязанные. Опыт свидетельствует о том, что любой из них может наблюдаться в мозге независимо от другого.

С биохимической точки зрения представляет интерес факт снижения в коре головного мозга при болезни Альцгеймера активности холинацетилтрансферазы — ключевого фермента, необходимого для синтеза ацетилхолина, а также ацетилхолин­эстеразы. Как показали современные исследования, главным источником неокорти­кальной холинергической иннервации является группа нейронов, расположенных в базальном отделе переднего мозга непосредственно под полосатым телом, — базальное ядро Мейнерта. Тонким патологоанатомическим анализом удалось показать, что при болезни Альцгеймера именно в области этого ядра наиболее выражены гибель нейронов и образование альцгеймеровских нейрофибриллярных клубков. Результаты этих работ дают основание полагать, что нарушение холинергической передачи играет опреде­ленную роль в клинической экспрессии заболевания. Однако попытки проведения лечения холиномиметическими препаратами оказались в основном безуспешными. Менее постоянное снижение кортикальных уровней норадреналина и серотонина, по-видимому, обусловливается гибелью нейронов соответственно голубоватого места и ядра шва. Потеря нейронов в коре мозга сопровождается также снижением кор­тикальных концентраций соматостатина. Сообщается и о снижении содержания соматостатина в СМЖ.

Когда была установлена причина одной из форм прогрессирующих деменций — болезни Крейтцфельда — Якоба, которая оказалась результатом инфекции, вызы­ваемой вирусоподобным агентом, встал вопрос о том, не обусловливаются ли болезнь Альцгеймера и другие нейрональные дегенерации воздействием сходных возбудителей. Однако все попытки экспериментального заражения болезнью Альцгеймера потерпели неудачу, поэтому ее инфекционная природа считается в настоящее время малове­роятной. Представляет интерес наличие в нейрофибриллярных клубках алюминия, но этиологическое значение этого факта остается неясным.

Клинические проявления. Начало заболевания постепенное и незаметное, при этом наиболее очевидны ухудшение со стороны памяти на недавние события и других сторон психической активности. Эмоциональные расстройства в виде депрессии, тревоги или странных, непредсказуемых поступков могут стать скрытыми признаками заболевания на ранних его стадиях. Прогрессирует болезнь медленно и постепенно, и, если на ее течение не накладываются какие-либо другие состояния, этот процесс может растягиваться на 10 лет и более.

В легких случаях, в том числе во время сенильного периода, клинически значимые признаки соответствуют проявлениям простой деменции, описанной в гл. 23. Иногда появляются такие расстройства психики и интеллекта, как афазия, элементы апраксии и нарушения пространственного восприятия, особенно в пресенильной группе больных. В редких случаях и только в развернутых стадиях болезни появляется экстрапирамидная симптоматика: шаркающая походка мелкими шагами, диффузная мышечная ригидность с замедлением и неловкостью всех движений. У некоторых пациентов при наличии других типичных симптомов болезни Альцгеймера могут внезапно возникать судорож­ные подергивания различных мышц (миоклонус), но это считается необычным и немед­ленно должно вызывать подозрение о болезни Крейтцфельда — Якоба (см. гл. 347). В терминальной стадии наступает состояние декортикации, больной утрачивает спо­собность восприятия, мышления, речи и движений. Иногда это называют «поздней ветегативной стадией». При лабораторных исследованиях, включая обычные анализы кро­ви и мочи, каких-либо значимых и постоянных изменений не обнаруживают. В развер­нутых стадиях на электроэнцефалограмме выявляют диффузное замедление корковых ритмов. В связи с общей атрофией мозга происходит расширение желудочковой системы и субарахноидального пространства, что может быть продемонстрировано с помощью КТ- и ЯМР-исследований. Однако полученные при этом данные не имеют решающего значения для диагностики, особенно на ранних стадиях патологического процесса, по­скольку церебральную атрофию такой же степени выраженности можно обнаружить у лиц того же возраста, не имеющих интеллектуально-мнестических расстройств. По ходу течения болезни периодически могут возникать судорожные припадки, но это бы­вает относительно редко и должно вызывать подозрение о других заболеваниях. Когда бальные находятся в состоянии полной беспомощности, что делает необходимым поме­щение их в специальные учреждения по уходу; смерть, как правило, наступает от ин­теркуррентных заболеваний.

Дифференциальный диагноз. Диагностику затрудняет то, что проявления де­менции, первоначально относимой к альцгеймеровскому типу и считающейся неиз­лечимой, могут маскировать другие заболевания, эффективные методы лечения ко­торых уже разработаны. В первую очередь необходимо исключить объемные процессы, такие как хроническая субдуральная гематома или медленно растущие новообразо­вания лобной доли (например, менингиома и глиома). КТ и ЯМР обычно позволяют продемонстрировать такие объемные процессы, как гидроцефалия, при которой вен­трикулярная декомпрессия посредством шунтирования может привести к значительному улучшению состояния пациента. К числу других поддающихся лечению со­стояний, сопровождающихся дементоподобными расстройствами, относятся метабо­лические нарушения (например, при болезнях печени), дефицит витамина В и (цианокобаламин) и гипотиреоз. Кроме того, пожилые люди необычно чувствительны к седативным эффектам лекарственных препаратов, так что необходимо учитывать возможность медикаментозной интоксикации. Цереброваскулярная патология не слу­жит ординарной причиной неосложненной деменции, но если при обследовании больного с помощью КТ и ЯМР выявлены множественные инфаркты малых размеров, то возникает довольно сложная дифференциально-диагностическая проблема в связи с вероятностью мультиинфарктной деменции. Другим состоянием, способным ими­тировать деменцию, служит депрессия, особенно у лиц пожилого возраста, у которых нарушения мышления, мотиваций и памяти можно очень легко связать также с необратимым заболеванием мозга (см. гл. 11 и 23). Если данные симптомы дейст­вительно обусловлены депрессией, то такие больные хорошо реагируют на соответ­ствующее лечение (см. гл. 360).

Когда была установлена роль нарушения холинергической иннервации при болезни Альцгеймера, предпринимались попытки фармакологической коррекции недостаточно­сти, весьма сходные с ситуацией при болезни Паркинсона, когда больным назначали L-дофа. Однако к настоящему времени стойкого эффекта достичь не удалось.

Практикуемые методы лечения при болезни Альцгеймера приведены в гл. 11 и 23; там же пациентам с делирием и деменцией даны соответствующие рекомендации.

Болезнь Пика (лобарная атрофия)

Это заболевание мозга, обозначаемое как атрофия (лобарный склероз), впервые описал в начале века Arnold Pick. При дифференциальной диагностике деменции пресенильного периода она упоминается рядом с болезнью Альцгеймера. Однако по сравнению с диффузной церебральной атрофией альцгеймеровского типа это состо­яние встречается очень редко. Кроме того, генетическая передача (по доминантному типу) более свойственна болезни Пика; женщины поражаются чаще, чем мужчины. Распределение по возрастным группам больных сходно при обеих формах прогрес­сирующей деменции.

Патологические изменения. В типичных случаях патологические изменения мозга выражены настолько, что диагноз может быть поставлен уже при визуальной оценке. Наблюдается резкая атрофия передних отделов лобных и височных долей, а линия отграничения участков атрофии от остального мозга (который выглядит нормальным или почти интактным) необычайно четкая. В некоторых случаях более выражена атрофия лобных долей, в других больше страдают височные доли, но в патологический процесс вовлечены, как правило, и лобные, и височные доли мозга. Иногда процесс имеет преимущественно одностороннюю локализацию — как это было в случаях, впервые описанных Пиком. Атрофические изменения затрагивают также некоторые подкорковые образования: хвостатое ядро, зрительный бугор, черное вещество и систему нисходящих лобно-мостовых волокон. В пораженных областях локальная деструкция белого вещества, расположенного центрально и в извилинах, может быть непропорциональной степени гибели тел нервных клеток в соответству­ющих зонах коры. Часто (у 20 из 32 наблюдавшихся Tissot et al.) обнаруживают выраженные изменения со стороны нервных клеток пораженных областей. Они заключаются в фибриллярных отложениях внутри цитоплазмы в виде масс прямых фибрилл, отличающихся от парных спиральных филаментов при болезни Альцгей­мера. При использовании специальных методов окрашивания (например, импрегна­ция серебром) в некоторых нейронах можно увидеть плотно упакованные сферические агрегаты (тельца Пика). В других пораженных нейронах фибриллы рассредоточены более широко и нейрональная цитоплазма развивается и округляется, а клетки становятся шаровидными. В настоящее время установлено, что, несмотря на морфо­логические различия, данные нейрональные изменения биохимически сходны с та­ковыми при болезни Альцгеймера, о чем свидетельствуют общие антигенные свойства. Наряду с изменениями со стороны нейронов происходят также значительная утрата нейронов и глиоз пораженных долей с сопутствующей лобарной атрофией белого вещества. Иногда диспропорциональная атрофия лобных и височных долей при болезни Альцгеймера наводит на мысль о болезни Пика, но дифференциально-ди­агностическим признаком в подобных обстоятельствах служит наличие характерных бляшек и нейрофибриллярных клубков, которых нет при болезни Пика.

Клинические проявления. Для болезни Пика характерны необычно выраженные признаки дисфункции лобных и височных долей (см. гл. 24). Типичными ранними проявлениями служат ослабление психических процессов, изменение поведения и поразительная неспособность понимать окружающих. Последние стадии заболевания характеризуются потерей долговременной памяти (при вовлечении височной доли), речевых функций и в случае преимущественного поражения лобных долей — вы­раженными хватательным феноменом и рефлексами орального автоматизма. При КТ и ЯМР диагностическую ценность могут иметь «сжатие» коры и снижение плотности белого вещества пораженных долей. Прогрессирует болезнь Пика, как и болезнь Альцгеймера, медленно и неуклонно; средняя продолжительность течения составляет около 7 лет. На поздних стадиях выраженными симптомами могут стать ригидность, дистонические позы и иногда тремор, что объясняется распространением патологического процесса на подкорковые узлы.

Дифференциальный диагноз. Изложенные выше замечания, относящиеся к бо­лезни Альцгеймера, правомерны также и для болезни Пика.

Синдромы прогрессирующей деменции, сочетающейся с другими неврологическими нарушениями

Болезнь Гентингтона

Это заболевание, характеризующееся сочетанием хореоатетоидных движений и прогрессирующей деменции, обычно начинается в среднем возрасте. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Как показали современные генетические исследова­ния, детерминирующий его ген локализуется на коротком плече 4-й хромосомы. Классическое описание принадлежит George Huntington (Гентингтон), наблюдавшему больных членов одной семьи, проживавшей по соседству с ним в Нью-Йорке на Лонг-Айленде. В 1872 г. Гентингтон написал свою работу «О хорее», поэтому позднее данное заболевание стали называть хореей Гентингтона. Используемый в настоящей главе более общий термин — «болезнь Гентингтона» — предпочтительнее, поскольку это патологическое состояние включает в себя больше, чем патологические движения, и двигательные расстройства часто оказываются гораздо сложнее тех, которые зачастую упрощенно обозначаются термином «хорея».

В связи с тем что болезнь неуклонно прогрессирует и неизбежно приводит к инвалидизации, а также затрагивает интересы всех членов семьи больного (риск развития заболевания у детей пораженного человека равен 50%), хорея Гентингтона в последние годы привлекает особое внимание. Оказалось, что болезнь распространена гораздо шире, чем было принято считать ранее. Практически во всех случаях, попадающих в поле зрения врача, семейный анамнез по данному заболеванию положительный. Полагают, что иногда новый случай заболевания может оказаться результатом генетической мутации, хотя пока неизвестно ни одного доказанного подобного случая. Ложное впечатление о том, что семейный анамнез может быть негативным, складывается тогда, когда болезнь имеет поздний дебют и ее класси­фицируют как сенильную хорею, особенно если члены семьи умирали от других причин до манифестации заболевания.

Патологические изменения. Патогномоничными для болезни Гентингтона счи­тают атрофию хвостатого ядра и, в меньшей степени, других структур базальных (подкорковых) узлов (скорлупа и бледный шар), выраженность которых не зависит от каких-либо других изменений в мозге. Степень атрофии непосредственно корре­лирует с тяжестью и длительностью течения заболевания. На поздних стадиях в области хвостатого ядра, образующего в норме округлый выступ на поверхности боковой стенки бокового желудочка, формируется уплощение или углубление. В результате утраты ткани происходит соответствующее расширение желудочковой системы, особенно в области лобных рогов. Наряду с этими изменениями в подкор­ковых узлах происходит диффузная атрофия извилин, наиболее значительная на конвекситальной поверхности полушарий.

Как показывают микроскопические исследования, атрофия хвостатого ядра и скорлупы обусловлена гибелью большого числа нейронов. Структуры же, расположенные в непосредственной близости от них, — nucleus accumbens septi, nucleus basalis Meynert (последнее значительно страдает при болезни Альцгеймера) и зри­тельный бугор — остаются интактными.

Патогномоничных для болезни Гентингтона морфологических или цитопатологических изменений, свойственных, например, болезни Альцгеймера и некоторым другим расстройствам, нет. При нейрохимических исследованиях показано резкое снижение уровня гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) и участвующего в ее синтезе фермента — декарбоксилазы глутаминовой кислоты (ДГК) в хвостатом ядре, скор­лупе, бледном шаре, ретикулярной зоне черного вещества, а также некоторое умень­шение активности холинацетилтрансферазы (ХАТ) в хвостатом ядре. Потерю ГАМК можно объяснить истощением множества средних размеров шиловидных нейронов в стриарной системе. При изучении по методу Гольджи в шиловидных нейронах обнаружили большое число отростков-дендритов; показано, что эти клетки представ­ляют собой проекционные нейроны полосатого тела. Они служат эфферентами как для бледного шара, так и для черного вещества. В противоположность им не ши­ловидные нейроны, имеющие несколько отростков-дендритов, являются стриар­ными интернейронами с локально разветвляющимися аксонами. Помимо ГАМК, в полосатом теле и проекционно связанных с ним областях происходит истощение других нейромедиаторов, содержащихся в шиловидных нейронах, в том числе суб­станции Р, энкефалинов и динорфинов.

При болезни Гентингтона относительно повышено содержание пептидного ней­ромедиатора соматостатина в хвостатом ядре и скорлупе, а также избирательно сохранены клетки, идентифицируемые как соматостатиновые нейроны (нешиповидные нейроны), что резко контрастирует с гибелью других нейронов в тех же областях. Патофизиологическая сущность этого феномена пока неясна. Однако это подчеркивает тот факт, что при болезни Гентингтона, как и при других нейрональ­но-системных дегенерациях, существует селективная ранимость некоторых нейронов в определенных областях при сохранности других. Природа устойчивости опреде­ленных фупп нейронов неизвестна, но ее изучение может дать ключи к пониманию основного патологического процесса. Интересно еще и то, что морфологические изменения при болезни Гентингтона свидетельствуют о различии функций кажущихся идентичными мелких нейронов полосатого тела.

Прогрессирующая деменция при болезни Гентингтона до сих пор не имеет четкого нейропсихологического описания. Ее принято связывать с гибелью нейронов коры мозга, но существуют значительные сложности в оценке изменений коры при их сопоставлении с соответственно подобранным контрольным материалом. Однако ре­зультаты недавно проведенных биохимических исследований подтверждают потерю небольшого числа нейронов преимущественно в лобной коре. Для решения этой проблемы необходимы дальнейшие коррелятивные биохимические и нейропатологические исследования с использованием точных количественных методов.

Клинические аспекты. Распространенность заболевания в Европе и Северной Аме­рике составляет 7—10 случаев на 100 000 населения. Двигательные нарушения обычно проявляются в молодом или среднем возрасте (35—40 лет). Для данного заболевания характерно то, что более молодые пациенты, у которых первые симптомы заболевания возникли в возрасте 15—40 лет, страдают более тяжелой его формой, чем лица пожилого возраста, у которых оно началось после 50—60 лет. Соответственно этому нейропатологические изменения гораздо значительнее и глубже у молодых больных по сравнению с пожилыми. Имеются также данные о том, что наследование по отцовской линии при­водит к развитию более тяжелых форм заболевания, чем передача по линии матери. Известны редкие случаи дебюта болезни в детском возрасте (даже до 4 лет). Подобные случаи исключительны и, как правило, характеризуются преимущественно мышечной ригидностью, чем хореей, и другими атипичными признаками, в том числе судорожными припадками и мозжечковой атаксией (вариант Вестфаля).

Насильственные движения (причудливые гримасы, нерегулярный ритм дыхания, нарушения артикуляции речи и нерегулярные, аритмичные, бессистемные движения конечностей, «пританцовывающая» походка) менее быстрые и более «атетоидные», чем при хорее Сиденгама (см. гл. 15). Некоторые случаи заболевания, которые на основании генеалогических и патологоанатомических признаков должны быть отне­сены к хорее Гентингтона, сопровождаются преимущественно прогрессирующей ри­гидностью, а не хореиформными движениями даже у взрослых пациентов. Обычно деменция и двигательные расстройства развиваются параллельно. Иногда деменция появляется до возникновения хореи или после этого; очень редко оба признака бывают слабо выраженными или отсутствуют. Нейропсихические нарушения в виде депрессии, беспорядочного поведения и эмоциональных вспышек часто создают для больного значительные сложности еще до того, как деменция и двигательные рас­стройства станут глубокими. Болезнь протекает медленно. Инвалидизация обусловлена усугублением как двигательных расстройств, так и изменений психики. Смерть наступает спустя многие годы от интеркуррентной инфекции или, что нередко случается, в результате самоубийства.

Дифференциальный диагноз. В типичных случаях диагностика не представляет затруднений. Относительно позднее начало, медленно прогрессирующее течение, выраженная деменция и отсутствие сопутствующей ревматической лихорадки помо­гают исключить хорею Сиденгама. У пациентов с болезнью Паркинсона при пере­дозировке L-дофа могут развиться распространенная хорея или хореоатетоз, которые в сочетании с ранними признаками деменции, наблюдающимися у некоторых па­циентов, напоминают картину болезни Гентингтона. Препараты фенотиазинового ряда могут индуцировать генерализованную хорею и не давать признаков деменции, и двигательные нарушения иногда сохраняются на протяжении месяцев и даже лет после отмены препарата (поздняя дискинезия). Наконец, существует форма ограни­ченной хореи, которая, как и другие локальные дискинезии, может развиться у лиц пожилого возраста без какой-либо определенной причины. Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вильсона) и ненаследственные формы гепатоцеребральной дегенерации иногда сопровождаются клинической симптоматикой, напоминающей таковую при болезни Гентингтона, но в последнем случае нет специфических при­знаков данных заболеваний [поражение печени, кольца Кайзера—Флейшера на роговице при болезни Вильсона и типичные биохимические отклонения (см. гл. 311)]. Хореоатетоз, появляющийся на втором году после рождения и сохраняющийся в течение всей жизни, обусловлен родовой травмой вследствие гипоксии или били­рубиновой энцефалопатией. Установить причину спорадических хореиформных дви­жений, начинающихся в среднем или пожилом возрасте, довольно сложно. Изоли­рованные случаи насильственных хореиформных движений, вызванных сосудистыми поражениями (классическая локализация очага — субталамическая область), харак­теризуются внезапным началом, односторонней локализацией (гемибаллизм) и тен­денцией к регрессу после первоначального тяжелого состояния. Известны несколько случаев острого хореоатетоза, сочетавшегося с гипертиреозом. Вирусный энцефалит также иногда может сопровождаться хореиформными движениями; поставить диагноз помогают такие клинические признаки, как острое развитие болезни, лихорадка и плеоцитоз. Имитировать болезнь Гентингтона может также такое редко встречающееся генетическое нарушение, как наследственный акантоцитоз (абеталипопротеинемия).

Лечение. Пока не существует ни одного метода лечения, который мог бы приостановить неуклонное прогрессирование болезни. Попытки, направленные на подавление патологических движений, обычно заканчиваются безрезультатно. Анта­гонисты дофаминовых рецепторов (бутирофеноны и фенотиазины) могут в какой-то степени уменьшить выраженность хореи, но свойственные препаратам этого класса побочные эффекты ограничивают их применение. В настоящее время изучается применение молекулярно-генетических зондов с целью досимптомного и пренаталь­ного выявления мутантного гена.