Прогрессирующая семейная миоклонус-эпилепсия

Существует несколько неврологических расстройств, обусловливающих развитие синдрома, включающего судорожные припадки, быстрые миоклонические подерги­вания мышц и прогрессирующую деменцию. В практике чаще встречаются подострый склерозирующий панэнцефалит у детей, подростков и молодых взрослых людей (см. гл. 347), а также подострая спонгиформная энцефалопатия (болезнь Крейтцфель-да—Якоба) у лиц старшего возраста (см. гл. 347). Данный синдром может сопро­вождать также некоторые редко встречающиеся формы наследственных болезней обмена: дефицит нейраминидазы, сочетающийся с симптомом «вишневой косточки» в области желтого пятна (см. гл. 316), и цероид-липофусциноз (см. гл. 318). После исключения этих и других заболеваний с известной причиной остается еще несколько клинико-патологических форм, которые входят в группу наследственных дегенераций. Рассматриваемый синдром был подробно изучен на примере нескольких семей в Северной Европе (Швеция и Финляндия), но четкого географического распростра­нения он не имеет.

Болезнь Лафоры. Эта форма наследственной прогрессирующей миоклонической эпилепсии характеризуется наличием цитоплазматических включений в нейронах мозга, называемых тельцами Лафора после того, как они впервые были описаны Gonzalo Lafora (1911). Установлено, что эти тельца образованы из полимеров глюкозы (полиглюкозаны), что отражает нарушения углеводного обмена. Однако биохимиче­ская основа этого феномена неизвестна. Тельца Лафора имеют широкое распрост­ранение, но в наибольшем количестве их обнаруживают в зрительном бугре, черном веществе, зубчатом ядре мозжечка. Позднее аналогичные отложения полисахаридов были обнаружены в мышечных волокнах миокарда и скелетной мускулатуре, в печени, что позволяет в настоящее время ставить диагноз с помощью биопсии печени на досимптомной стадии болезни.

Впервые болезнь проявляется клинически в детском или подростковом возрасте повторными эпилептическими припадками (генерализованными или очаговыми) или не поддающимися контролю миоклоническими подергиваниями, либо сочетанием тех и других. С течением времени тяжесть миоклонических феноменов нарастает, про­исходит постепенный распад всех интеллектуальных функций. Смерть обычно на­ступает до 25 лет от интеркуррентных инфекций. Применение антиконвульсантов может помочь контролировать эпилептические приступы, но эффективных методов лечения самого заболевания в настоящее время нет.

Другие формы миоклонус-эпилепсии. После того как исключены болезнь Лафора и перечисленные выше метаболические нарушения и инфекционные болезни, остается довольно гетерогенная группа прогрессирующих неврологических заболеваний, ха­рактеризующихся аутосомно-рецессивным типом наследования, миоклоническими феноменами, эпилептическими приступами и негрубой деменцией. Как правило, статико-локомоторная и динамическая атаксия выражена настолько ярко, что для обозначения этого состояния часто используют термин «dyssinergia cerebellaris myoclonica», предложенный Ramsay. В некоторых случаях, в том числе первоначально описанных Hunt, наблюдается «перекрывание» с атаксией Фридрейха и с хроническими сенсомоторными нейропатиями (см. гл. 353 и 355). Ней-ропатологические изменения, наблюдаемые при аутопсии у нескольких погибших пациентов, были различными. Так, в одних случаях определяли выраженную атрофию зубчатого ядра и его проекционых волокон, в других — гибель нейронов, особенно клеток Пуркинье в коре мозжечка; кроме того, описаны дегенеративные изменения в длинных проводниках спинного мозга (задние столбы и спиноцеребеллярные пути); у некоторых пациентов выявлены очаги поражения в коре, базальных ядрах и сетчатке. Полиморфизм характерен также для возраста дебюта и темпа прогресси­рования болезни. До тех пор, пока не будет больше известно о биохимии и генетике заболеваний данной группы, создать их удовлетворительную классификацию невоз­можно. Для более детального ознакомления с этими расстройствами могут быть рекомендованы работы Adams и Victor (см. «Список литературы»).

В некоторых нетяжелых случаях эффективны антиконвульсанты, однако фени­тоин противопоказан. У нескольких больных уменьшение миоклонуса наблюдали на фоне приема L-триптофана и карбидопы (Carbidopa) или вальпроевой кислоты.

Синдромы, сопровождающиеся патологическими позами, тремором и насильственными движениями

Дрожательный паралич (болезнь Паркинсона)

Это широко распространенное заболевание названо по имени впервые описавшего его в 1817 г. James Parkinson. Давая в своем подробном сообщении определение болезни, он обращает внимание на «непроизвольные дрожательные движения со снижением мышечной силы, наблюдающиеся время от времени, не в моменты совершения действий, но даже при наличии опоры, с тенденцией к наклону туловища вперед и переходу с ходьбы на бег; чувствительность и интеллект остаются незат­ронутыми».

Дрожательный паралич — это прогрессирующее, длительно протекающее забо­левание. Обычно он встречается в виде спорадических случаев, но наблюдаются также и семейные случаи (частота последних составляет 1—2%). Однако хорошо известно, что эпидемический энцефалит Экономо, распространенный в годы после первой мировой войны, по клиническим проявлениям в хронической стадии почти неотличим от дрожательного паралича. В подобных случаях принято говорить о постэнцефалическом паркинсонизме, тогда как термин «болезнь Паркинсона» следует использовать применительно к случаям истинного дрожательного паралича, причина которого неизвестна. Для дрожательного паралича не установлено причин­но-следственной связи с каким-либо известным патологическим процессом, в том числе с артериосклерозом, травмой или интоксикацией (за исключением МФТП. см. ниже), хотя данные состояния часто рассматриваются в качестве этиологических факторов и могут иногда вызывать сходные клинические проявления.

Патологические изменения. Патологоанатомические изменения при дрожатель­ном параличе изучены не полностью. Чаще всего наблюдают скопления меланинсо-держащих нервных клеток в стволе мозга (черное вещество, голубоватое место), где отмечаются различной степени выраженности гибель клеток и реактивный глиоз (особенно значительные в области черные вещества), а также появляются характерные эозинофильные цитоплазматические включения (называемые тельцами Леви после того, как в 1913 г. F. H. Lewy впервые описал их). Аналогичные изменения описаны также в базальном ядре Мейнерта, о котором уже упоминалось при обсуждении болезни Альцгеймера. В литературе прошлых лет приводились данные о гибели клеток и в других структурах базальных ядер, но оказалось, что эти изменения не могут быть четко отграничены по своей природе и степени выраженности от тех, которые встречаются у других пациентов того же возраста, но без каких-либо двигательных экстрапирамидных расстройств. Поражения этих ядер, в которых об­наруживается пигментация, но нет телец Леви, характерны для патологоанатомиче­ских изменений, свойственных постэнцефалитическому паркинсонизму, стрионигральной дегенерации и синдрому Шая—Дрейджера (см. ниже).

Результаты биохимических исследований, указывающие на снижение уровня дофамина в хвостатом ядре и скорлупе (постоянно обнаруживаемое при экспери­ментальной деструкции черного вещества), свидетельствуют о том, что болезнь Паркинсона можно расценивать как пример заболевания нейрональной системы с преимущественным поражением нигростриарной дофаминергической системы.

Подтверждением значимости поражения нигростриарной дофаминергической сис­темы при болезни Паркинсона служит случайная интоксикация у лиц, применяющих МФТП и самостоятельно производящих инъекции; при этом происходит избирательное разрушение пигментных (дофаминергических) нейронов черного вещества и развива­ются характерные клинические симптомы заболевания. Однако патологоанатомические признаки болезни Паркинсона, индуцированной МФТП, отличаются от таковых при идиопатической форме тем, что в первом случае нет телец Леви и не происходит гибели нейронов в голубоватом месте. Хотя поражение, вызванное МФТП. не совсем точно имитирует идиопатическую болезнь Паркинсона, механизм воздействия данного пре­парата на нейроны черного вещества активно изучается, что, возможно, позволит рас­ширить представления о патогенезе идиопатической формы болезни.

Клинические признаки. Если болезнь Паркинсона проявляется в своей развер­нутой клинической форме, диагностика не представляет затруднений. Признаки заболевания знакомы любому врачу: сутулая осанка, скованность и замедленность движений, маскообразное выражение лица, ритмичный тремор в конечностях, умень­шающийся при активных целенаправленных движениях и при полном расслаблении. На поздних стадиях симптомы выражены симметрично, тогда как в начале болезни могут быть асимметричными; например, небольшой тремор иногда начинается с пальцев кисти или стопы. Характерны более или менее генерализованные гипокинезия и мышечная ригидность, так что даже если тремор выражен незначительно, болезнь обнаруживает другие признаки — отсутствиемимики (как бы «застывшее» выражение лица), монотонный голос, общую замедленность и обедненность движений и странное отсутствие мелких спонтанных движений при изменении позы, которые столь ха­рактерны для здоровых людей, служат своеобразной визитной карточкой болезни Паркинсона. Если тремор выражен минимально, пациенты чаще всего в состоянии скрыть его, расслабившись, делая какие-либо движения или держа руки в карманах. Как правило, тремор особенно заметен в кистях рук, но иногда вовлекаются ноги (и тем самым вторично — туловище), губы, язык, мышцы шеи и даже веки, если они не полностью сомкнуты. Частота колебательных движений составляет 4—5 в 1 с. но у некоторых пациентов преобладает более быстрый тремор (действия) с частотой 7—8 в 1 с. Полный паралич никогда не развивается, несмотря на то что этот термин используют в названии болезни. Между тем для развернутой стадии болезни типично общее ослабление произвольных движений. Сутулая осанка обычно сочетается со своеобразной торопливой походкой, когда у больного вследствие на­рушения постурального тонуса не срабатывают рефлекторные механизмы, необхо­димые для эффективного обеспечения ходьбы. В результате больной передвигается быстрыми шаркающими шажками, темп которых убыстряется так, как если бы ему приходилось догонять центр тяжести собственного тела. При исследовании сухо­жильных и подошвенных рефлексов отклонений не обнаруживают. Нарушений чув­ствительности нет, хотя больные часто жалуются на глубокие боли в суставах и мышцах. В ряде случаев инвалидизация пациентов, обусловленная ригидностью и тремором, становится настолько значительной, что они утрачивают способность к самообслуживанию. Однако нередко наблюдаются такие ситуации, когда даже боль­ные с резко ограниченными двигательными возможностями, находясь под действием сильного эмоционального стресса, быстро и ловко производят сложные двигательные акты. Хотя подобное временное улучшение, провоцируемое сильными воздействиями, кратковременно, не вызывает сомнения то, что на выраженность симптомов суще­ственное влияние оказывают эмоциональные факторы — болезнь усугубляется на фоне тревоги, напряжения, чувства несчастья; в тех же случаях, когда больной испытывает удовлетворение, его состояние улучшается. Несмотря на неумолимо прогрессирующее течение заболевания, существующие методы лечения позволяют больным на протяжении ряда лет вести активную, счастливую жизнь, невзирая на имеющееся расстройство.

Хотя интеллектуальная деградация не является постоянным признаком ранней стадии болезни Паркинсона, все более широкое распространение получает точка зрения, согласно которой деменция служит одним из симптомов развернутой стадии заболевания. Ею страдают до 30% пациентов. Как правило, деменция начинается незаметно, постепенно и первоначально может проявляться дезориентацией в ночное время. На поздних стадиях пациенты могут испытывать яркие слуховые и зрительные галлюцинации, часто провоцируемые приемом леводопы.

Дифференциальный диагноз. В типичных случаях диагностика болезни не вы­зывает затруднений. Экстрапирамидные синдромы, сопутствующие большинству за­болеваний с известной причиной или установленной природой, такие как церебро­васкулярная патология, гипоксия мозга (включая асфиксию, вызванную моноксидом углерода) и отравления металлами, отличаются от дрожательного паралича по ряду признаков, в том числе атипичной динамикой тремора, наличием пирамидной симптоматики или ранней деменции. Отличить болезнь Паркинсона от постэнцефалитического паркинсонизма может оказаться невозможным; ориентирами для постановки этого диагноза могут служить четкие указания в анамнезе на атаку эпидемического энцефалита (с длительной гиперсомнией, расстройствами сознания, диплопией) и относительно ранний возраст возникновения паркинсонизма, а также наличие тиков, локализованных спазмов и окулогирных кризов. Неврологическое расстройство, сход­ное до некоторой степени с болезнью Паркинсона, развивается при длительном приеме больших доз резерпина и препаратов фенотиазинового ряда в результате их блокирующего действия на дофаминергическую передачу. Этот индуцированный лекарственными средствами синдром обычно регрессирует после их отмены или снижения дозы, но по неясным причинам он может перейти в синдром поздней дискинезии. Паркинсонизм, индуцированный МФТП, более стойкий, так как этот препарат оказывает деструктивное воздействие на дофаминергические нейроны черного вещества. Очень редко паркинсонизм вызывают новообразования мозга или другие очаговые поражения, но лишь в том случае, если нигростриарная система, подвергалась обширной деструкции, тогда как кортикоспинальные пути остаются относительно сохранными.

Некоторые паркинсоноподобные постуральные и двигательные нарушения на­блюдают у боксеров после повторных ударов, наносимых в голову — «синдром нокдауна», при котором одним из нейропатологических изменений является пора­жение черного вещества. Данное состояние проявляется деменцией, атаксией, диз­артрией и неадекватностью поведения; в коре мозга обнаруживают нейрофибриллярные клубки и гибель нейронов.

К развитию синдрома, до некоторой степени сходного с дрожательным параличом (так называемый артериосклеротический паркинсонизм), могут приводить множест­венные двусторонние инфаркты в кортикоспинальных путях и центрально располо­женных структурах мозга, но тщательный клинический анализ анамнестических сведений и данных осмотра, особенно рефлекторного статуса, помогает дифферен­цировать это состояние от истинной болезни Паркинсона. Стрионигральная дегене­рация — редко встречающийся синдром, клинически неотличимый от болезни Пар­кинсона, но не поддающийся воздействию дофаминергических препаратов (см. ниже).

Лечение. Лечения, позволяющего по крайней мере приостановить нейрональную дегенерацию, лежащую в основе болезни Паркинсона, нет. Однако разработаны методы, применение которых приводит к существенному уменьшению патологических проявлений у многих пациентов. Лечение должно быть направлено на поддержание оптимального уровня общего состояния здоровья пациента и функций нервно-мы­шечной системы с помощью планируемых программ физических упражнений, ак­тивности и отдыха; особая роль принадлежит физиотерапии. Кроме того, необходимо оказать больным моральную поддержку. Наряду с этими общими мерами, приме­няемыми при многих хронических состояниях, больным требуется лечение, специ­фически нацеленное на противодействие патофизиологическому дефекту, который обусловливает их инвалидизацию.

Принципы медикаментозного лечения описаны Growdon. Согласно его рекомен­дациям, лекарственная терапия должна соответствовать нуждам больных, которые меняются в зависимости от стадии и преобладающих симптомов болезни. Наиболее эффективными препаратами, уменьшающими тремор покоя, обычно оказываются антихолинергические средства, среди них анаприлин (пропранолол) и гексамидин (примидон). L-дофа снижает акинезию и постуральную неустойчивость; антихоли­нергические средства оказывают слабое влияние на эти нарушения.

Решение о назначении лекарственного препарата и о его выборе определяется стадией заболевания. С этой целью рекомендуется использование шкалы Hoehn и Jahr:

Больным с нетяжелым состоянием (стадия I и II) медикаментозной терапии не требуется либо назначают лишь антихолинергический препарат или амантадин (аго­нист дофамина), или эти два препарата в комбинации. Леводопа показана на III. IV и V стадиях. В каждом случае необходимо применять самую низкую дозу, дающую достаточное улучшение; это позволяет свести к минимуму вероятность нежелательных побочных эффектов, таких как дискинезии, феномен «включения—выключения» и спутанность сознания, а также снижение эффективности препарата.

Все применяемые антихолинергические средства обладают способностью блоки­ровать мускариновые рецепторы и тем самым ослаблять холинергическую передачу. Они не только эффективно уменьшают тремор покоя при легкой форме болезни Паркинсона, ноих также можно назначать одновременно с леводопой при лечении более тяжелых форм. Антихолинергические препараты способствуют обратному раз­витию дистонии и паркинсонических симптомов, вызванных нейролептиками.

Доступными в настоящее время антихолинергическими средствами являются циклодол, бензтропин (Benztropine), бипериден и проциклидин. Обычная доза тригексиденидила составляет 1—2 мг 4 раза в сутки. Бензтропин обладает как антихо­линергическими, так и антигистаминными свойствами; рекомендуемая доза равна 0,5—1 мг 3 раза в сутки. Для каждого конкретного больного оптимальную дозу препаратов подбирают индивидуально. В низких дозах эти средства вызывают сухость во рту и лишь в редких случаях какие-либо другие побочные эффекты. Большие дозы следует назначать с осторожностью, поскольку у лиц пожилого возраста они могут спровоцировать дезориентацию, зрительные и тактильные галлюцинации, за­крытоугольную глаукому и задержку мочи. Антихолинергические средства способны обострять течение деменции, и их необходимо отменять при возниковении очевидных клинических признаков этого нарушения.

Анаприлин (пропранолол), бета-адренергический антагонист, уменьшает быстрочастотный тремор действия при болезни Паркинсона и при синдроме наследст­венного тремора. Обычная доза составляет 40—80 мг 3 раза в сутки. Применение препарата в больших дозах приводит к замедлению сердечного ритма и снижению кровяного давления, что особенно неблагоприятно для пациентов с ортостатической гипотензией. Метопролол, специфический бета-адренергический антагонист, также эффективен и более безопасен для пациентов с подозрением на астму. Показана также эффективность гексамидина (примидон) в дозе 50 мг перед сном. Если тремор не уменьшается через 1 нед, дозу можно увеличить до 250 мг в день. В настоящее время многие клиницисты начинают лечение именно с этой схемы.

Благоприятное действие мидантана (амантадин) при болезни Паркинсона обна­ружили случайно. Оно обусловлено способностью препарата высвобождать накоп­ленный дофамин из пресинаптических терминалей; в связи с этим он эффективен на более ранних стадиях болезни, до наступления дегенеративных изменений в большинстве дофаминергических нейронов. Препарат особенно эффективно умень­шает тремор. Обычная доза равна 100 мг 2 раза в день. Прием препарата в больших дозах может сопровождаться побочными эффектами, такими как кожные изменения (livido retfcularis), отек в области лодыжек, спутанность сознания. У некоторых пациентов сочетанное применение амантадина и леводопы более эффективно, чем назначение каждого из этих препаратов в отдельности.

Леводопа, способствующая повышению уровня дофамина в полосатом теле и восстановлению нейромедиаторного баланса между дофамином и ацетилхолином, уменьшает выраженность акинезии и постуральных нарушений ( и иногда тремора покоя) у 75% пациентов. В настоящее время леводопу назначают в комбинации с ингибитором дофа-карбоксилазы (карбидопой), который предотвращает разрушение леводопы в кровотоке и периферических тканях, но не проникает через гематоэн­цефалический барьер. В случае такого сочетанного применения оптимальный эффект достигается при более низких дозах леводопы, чем если бы этот препарат назначали отдельно. В комбинированном препарате (синемет) соотношение карбидопы и лево­допы составляет 1:4 (25 мг/100 мг) или 1:10 (10 мг/100 мг; 25 мг/250 мг). Общая доза леводопы может достигать 300—2000 мг в сутки. Относительные количества карбидопы и леводопы, а также время их приема нужно подбирать для каждого больного индивидуально. Хотя в настоящее время леводопа служит основным лекар­ственным средством при лечении пациентов с болезнью Паркинсона, ее можно применять в комбинации с антихолинергическими средствами, амантадином или бромокриптином.

Бромокриптин — агонист дофамина, действующий непосредственно на дофами­новые рецепторы в отличие от леводопы, которая в результате ферментативных процессов в мозге должна трансформироваться в дофамин. Бромокриптин эффективен при болезни Паркинсона, главным образом в комбинации с леводопой. Самостоятельно в дозах 15—30 мг в сутки препарат можно применять при нетяжелых ранних формах болезни. На более поздних стадиях может потребоваться назначение 50—100 мг в сутки. В случаях комбинированного применения с другими препаратами рекомен­дуются более низкие дозы, начиная с 2,5 мг 3 раза в сутки. Бромокриптин в дозе 20—30 мг в сутки оказался эффективным дополнением к терапии леводопой. Решение о применении бромокриптина и о величине дозы индивидуально для каждого больного. Побочные действия в основном сходны с таковыми леводопы.

Необходимо отметить, что, хотя современное лечение при болезни Паркинсона более эффективно, что все методы, которые были доступны до внедрения в клини­ческую практику леводопы, включая стереотаксическую хирургию, в этой области все еще остается много проблем. Прежде всего это связано с тем, что ни один из терапевтических методов не оказывает влияния на основной патологический про­цесс — нейрональную дегенерацию. А в ходе лечения в конце концов наступает такой момент, когда фармакотерапия больше не в состоянии компенсировать име­ющийся дефицит. Значительные трудности связаны с колебаниями или внезапными изменениями состояния больного на фоне приема препаратов (реакция «включе­ния—выключения»), развитием слабости и обездвиженности (акинезия), а также дискинезией, которые с течением лет становятся все более выраженными. Дискинезии характеризуются хореиформными или хореоатетоидными движениями, которые на поздних стадиях болезни перемежаются с акинезией, что обусловливается очень небольшим перепадом доз леводопы (от 50 до 100 мг). Определенную роль может играть нарушение абсорбции леводопы, поскольку продолжительные внутривенные вливания препарата приводят к стабилизации клинического состояния. Потеря те­рапевтической эффективности означает также, что если прежде однократная доза была действенной в течение 5—6 ч, то теперь это время ограничивается лишь одним часом. В некоторых случаях положительный результат достигается при более частом приеме уменьшенных доз препарата. Кроме того, иногда большей эффективностью обладают средства, действующие непосредственно на постсинаптический рецептор, такие как бромокриптин. Надавно было продемонстрировано, что временная отмена леводопы, рекомендовавшаяся в качестве метода коррекции длительных осложнений болезни Паркинсона, сопряжена с определенным риском и не способствует возра­станию эффективности леводопы.

Прогрессирующая деменция, которая в конце концов поражает 30—50% больных в поздние годы, может сделать их менее толерантными к медикаментозному лечению. В данной группе пациентов особенно выражены зрительные и тактильные галлюци­нации.

Почти у 50% пациентов с болезнью Паркинсона выражены симптомы депрессии. Рекомендации по лечению приведены в гл. 360.

Внедрение в практику метода стереотаксической хирургии, с помощью которого производится фокальная деструкция точно локализованных центральных структур мозга — главным образом вентролатерального ядра таламуса и бледного шара, контралатеральных стороне наиболее выраженной симптоматики, стало важным до­стижением в лечении лиц с болезнью Паркинсона.

Успехи, достигнутые при использовании леводопы, несколько уменьшили зна­чимость стереотаксического метода, достаточно эффективного при тщательном отборе больных, но не всегда безопасного и иногда приводящего к тяжелой инвалидизации. Нейрохирургическое лечение этим методом может быть рекомендовано лишь отдель­ным больным молодого возраста, находящимся в хорошем соматическом состоянии и имеющим выраженный односторонний тремор, сопровождающийся инвалидизацией или обезображиванием.