Объективное обследование больного с подозрением на опухоль центральной нервной системы

 

Когда врач обследует больного с опухолью мозга, у которого ранее не было диагностировано злокачественное заболевание, общее обследование должно включать:

1) осмотр кожи с целью поиска стигм нейрокожных синдромов и меланомы; 2) поиск увеличенных лимфатических узлов; 3) осмотр живота для выявления увеличенных печени и селезенки; 4) исследование прямой кишки с проведением анализа кала на скрытую кровь; 5) осмотр молочных желез у женщин; 6) обследование функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Неврологическое обследование больного с подозрением на опухоль мозга в первую очередь должно включать оценку психического статуса. Врач ищет признаки спе­цифических нарушений высших корковых функций, свидетельствующих о локали­зации патологического процесса, в том числе дисфазии, диспраксии, расстройств памяти, а также любые наблюдаемые у больного личностные изменения. Обращает внимание на симптомы, характерные для повышенного внутричерепного давления (отек диска зрительного нерва и парез VI нерва) и признаки поражения других нервов, асимметрию со стороны мышечной силы, чувствительности, полей зрения и рефлексов. Выясняет, не является ли имеющаяся совокупность симптомов патогно­моничной для поражений, локализующихся супратенториально, в промежуточном мозге, задней черепной ямке (см. выше). Сочетание поражений черепных нервов, кортикоспинальных путей и корешков пояснично-крестцового отдела спинного мозга может стать основанием для подозрения на метастазы в мягкую мозговую оболочку (см. ниже).

 

Обследование больного с интракраниальной опухолью

 

Достижения нейрорадиологии внесли большой вклад в совершенствование ме­тодов диагностики и лечения больных с новообразованиями ЦНС. План диагно­стических обследований, основанный на результатах первичных КТ и ЯМР, пред­ставлен в табл. 345-2. Язык нейроонкологии отличается от такового в общей онкологии, и термины «доброкачественный», «злокачественный» и «метастазирую­щий» приобретают иной смысл, если речь идет об опухоли ЦНС.. Доброкачест­венные и злокачественные опухоли не разграничиваются в табл. 345-2 в связи с идентичностью первоначальных клинических подходов. Хотя многие первичные опухоли ЦНС, характеризующиеся четкой гистологической дифференцировкой и медленным ростом, можно было бы отнести к «доброкачественным», их тем не менее относят к инкурабельным. Прогноз при опухолях с идентичной гистологи­ческой картиной различен и определяется локализацией и доступностью резекции. Вторичные опухоли ЦНС в условном смысле злокачественны, поскольку представ­ляют собой метастазы и захватывают нормальную ткань. Как доброкачественные, так и злокачественные опухоли могут приводить к тяжелым необратимым невро­логическим расстройствам. Первичные опухоли мозга за редкими исключениями не метастазируют за пределы ЦНС; однако практически все первичные опухоли мозга способны к диффузному обсеменению мягкой мозговой оболочки. Таким образом, подход ко всем внутричерепным опухолям, суммированный в табл. 345-2, основывается на клинико-анамнестических данных, результатах осмотра и обсле­дования с помощью КТ и ЯМР.

 

Таблица 345-2. Обследование бального с предполагаемым новообразованием ЦНС после КТ и ЯМР

 

Клиническая ситуация Возможные диагнозы Обследование, про­водимое до лече­ния Первый этап лечения Второй этап лечения
Одиночное объемное образование на КТ и ЯМР
Данных об онколо­гическом заболева­нии нет Ненеопластическое поражение Поиск метастазов Стероиды Лучевая хи­миотера­пия по показа­ниям
Первичная или вторичная опу­холь Артериография Консультация хи­рурга Хирургическая операция Стероиды при необ­ходимо­сти

 

    Доброкачествен­ная или злокачественная опухоль            
Имеется ус­тановлен­ное онко­логиче­ское забо­левание Радиорезистент­ная или радио­сенситивная опухоль КТ с введением двойной дозы контрастного вещества Стероиды, радио терапия, если обнаружена радиосенситив­ная опухоль или онкологи­ческое заболе­вание в актив­ной стадии - Стероиды * при необ­ходимо­сти
Другая опухоль, не связанная с первой (вто­рая — первич­ная) Поиск метастазов Констультация хирурга Стероиды, хирур­гическая опе­рация, если об­наружена ра­диорезистент­ная опухоль или онкологи­ческое заболе­вание в неак­тивной стадии Постодера-ционная лу­чевая тера­пия Стероиды при необхо­димости
Множественные объемные образования на КТ и ЯМР
Данных об онколо­гическом заболева­нии нет Ненеопластическое поражение Поиск метастазов Стероиды, радио­терапия, если выявлена зло­качественная опухоль Стероиды при необ­ходимо­сти
Первичная или вторичная опу­холь     Стероиды, био­псия, радиоте­рапия, если злокачествен­ная опухоль не выявлена То же
Имеется ус­тановлен­ное онко­логичес­кое забо­левание Метастазы Не проводилось Стероиды, радио­терапия » »
Негативные2 результаты КТ и ЯМР
При осмотре '. очаговый : невроло­гический дефицит отсутст­вует 1нфекция >олезнь обмена Люмбальная пун- ( кция Исключить ин­фекцию или нарушение ме­таболизма См. по тексту    

 


                   
При осмотре обнару­живают очаговый невроло­гический дефицит Сосудистое забо­левание Карциноматозный менингит Эпилептический паранеоплас­тический син­дром, ослож­нение лечения Люмбальная пункция КТ в динамике че­рез 4—6 нед См. по тексту    

 

 

1 Объемный процесс в задней черепной ямке с гидроцефалией. 2 Больной раком и с неврологической симптоматикой.

 

Лабораторное обследование при внутричерепных опухолях КТ с контрастным усилением и ЯМР в настоящее время в основном заменяют комплексное обследование, состоящее из рентгенографии черепа, электроэнцефалографии, радионуклидного ска­нирования мозга и артериографии, ранее являвшихся основными методами обследо­вания больных с подозрением на опухоль мозга. Универсальное применение КТ и ЯМР вряд ли претерпит существенные изменения при внедрении в клиническую практику других методов, например ЭЭГ с компьютерным анализом, венозной и артериальной дигитальной субтракционной ангиографии, сканирования мозга с ис­пользованием меченых моноклональных антител против специфических типов опу­холей.

Компьютерная томография (КТ). КТ с контрастным усилением дает возможность визуализировать внутричерепные поражения диаметром не менее 0,5 см. Некоторые опухоли, плотность которых превышает таковую для нормальной парен­химы мозга, включая менингиому, меланому и первичную лимфому, а также опухоли, сопровождающиеся спонтанным кровоизлиянием, можно обнаружить без контрастного усиления. Реконструкция в венечной и сагиттальных плоскостях с увеличением отдельных зон позволяют диагностировать 95% внутричерепных объемных образо­ваний и выявить опухоли в пределах 1 см их гистологических границ.

Опухоли обычно имеют вид гомогенной или контрастирующейся в виде кольца массы с перифокальным отеком различной степени выраженности. Хотя КТ не заменяет биопсийной диагностики, зачастую она дает возможность правильно пред­сказать гистологию опухоли (рис. 345-1).

При первичных КТ-исследованиях можно не обнаружить изменений в случаях карциноматоза оболочек мозга, мелких метастазов, первичной лимфомы мозга и некоторых глиальных опухолей; при повторной КТ через 4—6 нед с усилением, проводимыми при помощи одной или двух доз контрастного вещества, обычно удается обнаружить опухоль. Однако врачу следует проявить осторожность и не относить все изображения объемных процессов на КТ к опухолям. Так, кольцевидное усиление может отмечаться при абсцессах, свежих инфарктах мозга, бляшках рассеянного склероза и отдельных сосудистых мальформациях, сопровождающихся кровоизлия­нием, или без такового. Часто при обследовании больного по поводу внутричерепного объемного процесса у него случайно обнаруживают асимптомные менингиомы и аневризмы.

При помощи КТ в сочетании с введением метризамида в субарахноидальное пространство могут быть выявлены опухоли ствола головного мозга, мозжечка и спинного мозга. В связи с возрастанием риска эпилептических припадков после введения метризамида с профилактической целью больным следует вводить фено­барбитал. ,

Ядерный магнитный резонанс (ЯМР). ЯМР-сканирование дает изо­бражение большинства метастатических и первичных опухолей и области перифо­кального отека (см. гл. 341). Этот метод служит важным дополнением к КТ, особенно при диагностике поражений, локализующихся вблизи костей основания черепа.

 

 

Рис. 345-1. При КТ с контрастным уси­лением видны три метастатические опу­холи мозга. Обращает на себя внимание отек вокруг очага поражения в правой лобной доле с сопутствующим транссер­повидным вклинением.

 

 

Опухоли ствола мозга и спинного мозга визуализируются, и новые достижения технологии позволят прибегать к конт­растной миелографии. В настоящее вре­мя ЯМР не дает возможности разграни­чить радиационный некроз рецидивиру­ющей опухоли или отека на фоне химиотерапии от отека, обусловленного ростом опухоли. Однако при использо­вании парамагнитного контрастного ве­щества диэтилентриаминпентауксусной кислоты (ДПТУ), вводимого внутривен­но, ЯМР головного мозга выявляет де­фекты аналогично тому, как это делают органические йодиды при КТ. Комбини­рованное использование данного пара­магнитного вещества и высокоэнергетических установок дает возможность более четко разграничить опухолевую и неопухолевую ткани.

Ангиография. Трансфеморальная артериография обеспечивает избиратель­ную визуализацию внутренних сонных, позвоночных артерий и их ветвей. Сосуды злокачественных опухолей характеризуются ангиографической «гиперемией» с рас­ширенными, быстро дренирующимися венами. Эти признаки не наблюдаются при внутримозговых кровоизлияниях, инфарктах или абсцессах. Знание сосудистой ана­томии часто помогает предоперационному нейрохирургическому планированию. Иног­да необходимые детали выявляются после внутривенного введения контрастного ве­щества и субтракционной дигитальной ангиографии.

 








Дата добавления: 2015-03-17; просмотров: 1355;


Поиск по сайту:

При помощи поиска вы сможете найти нужную вам информацию.

Поделитесь с друзьями:

Если вам перенёс пользу информационный материал, или помог в учебе – поделитесь этим сайтом с друзьями и знакомыми.
helpiks.org - Хелпикс.Орг - 2014-2024 год. Материал сайта представляется для ознакомительного и учебного использования. | Поддержка
Генерация страницы за: 0.006 сек.