Типы травм спинного мозга и тактика ведения больных

У любого больного с тяжелой черепно-мозговой травмой потенциально имеется сопутствующая нестабильность в шейном отделе позвоночника. Оказание помощи таким больным следует начинать уже на месте происшествия. Необходимо иммобилизировать шею, чтобы предотвратить повреждения спинного мозга. При транспор­тировке, осмотре и радиологическом обследовании также требуется соблюдать меры, позволяющие избежать разгибания и ротации шеи и предупредить повороты и ротации грудного отдела спинного мозга. Особое внимание следует обращать на величину артериального давления, состояние функций дыхательной системы и си­стемные травмы. Большинству пациентов при необходимости может быть проведена интубация посредством слепой назотрахеальной методики без разгибания шеи. Вы­сокая травма спинного мозга на грудном или шейном уровне вызывает нерезкую гипотензию и брадикардию в связи с функциональной симпатэктомией (часто под­тверждаемой наличием двусторонних птоза и миоза — синдрома Горнера), воспри­имчивых к инфузиям кристаллоидов и коллоидов.

При неврологическом обследовании бодрствующего больного обращают внимание на боли в шее и спине, снижение силы в конечностях, границы выпадения чувст­вительности на туловище и глубокие сухожильные рефлексы, обычно отсутствующие ниже уровня острой спинномозговой травмы. Травмы выше сегментаC_V вызывают тетраплегию и расстройства дыхания. Поражения на уровне C_V и C_VI сопровождаются также слабостью двуглавой мышцы плеча C_IV и C_V — слабостью дельтовидной, надостной и подостной мышц. При вовлечении сегмента Суп развивается слабость трехглавых мышц, разгибателей запястья и пронаторов предплечья. Травмы на уровне t_i и ниже приводят к параплегии, точный уровень поражения может быть установлен по границе утраты чувствительности. Сдавление на нижнегрудном и поясничном уровнях вызывает синдром конуса или конского хвоста спинного мозга (см. гл. 353). Травмы конского хвоста обычно бывают неполными, характеризуются преимущест­венным вовлечением периферических нервов и в незначительной степени — спинного мозга; в связи с этим такие травмы доступны хирургическому лечению в течение более длительных периодов после их возникновения, чем сдавления спинного мозга. Коматозных больных нужно обследовать на наличие рефлексов (возможно их вы­падение) в нижних или в нижних и в верхних конечностях, в последнем случае выпадение рефлексов сопровождается сужением зрачков или парадоксальным дыха­нием при высокой травме спинного мозга на шейном уровне.

Следующей важной задачей является исключение доступных хирургическому вме­шательству и потенциально обратимых компрессий спинного мозга в связи с дислокацией тела позвонка. При многих травматических миелопатиях не обнаруживают отчетливых переломов или дислокации. Если данные рентгенографии указывают на какие-либо отклонения в расположении позвонка, то немедленно следует провести его репозицию. Вопрос о значимости миелографии не решен окончательно, но многие нейрохирурги осуществляют введение нескольких капель пантопака в спинальное субарахноидальное пространство для того, чтобы продемонстрировать блок для тока СМЖ. В настоящее время более эффективны компьютерная томография и ЯМР-томография. Декомпрессия, проводимая в течение 2 ч после тяжелой травмы, может способствовать некоторому восстановлению функций спинного мозга. В случае неполных миелопатий, особенно при нарастании слабости в конечностях, специалисты настоятельно рекомендуют раннюю декомпрессию, даже через много часов после травмы. Выбор хирургического метода декомпрессии позвоночного столба зависит от специфической природы травмы. При полных поперечных миелопатиях давностью свыше 6—12 ч декомпрессионные ламинэктомии, предпринимаемые для восстановления функций, неэффективны.

Наибольшее беспокойство при переломах позвоночника с сопутствующими призна­ками миелопатии или без таковых вызывают следующие обстоятельства: 1) выявление смещений позвонков, вызывающих сдавление спинного мозга; 2) нестабильность позвон­ков, обусловленная переломами, которые приведут к несовпадению с осью и компрессии спинного мозга в будущем, и 3) выбор правильного лечения при переломах, проходящих через дужки, суставные поверхности и тела позвонков. Некоторые переломы со временем сравниваются при иммобилизации позвоночника (обычно за 2—3 мес); в других случаях требуется хирургическое вмешательство для стабилизации позвоночника.

Смещение в атлантоосевом сочленении может привести к немедленной смерти боль­ного в результате остановки дыхания, что может не сопровождаться неврологической симптоматикой. К данной травме предрасполагает ревматоидный артрит. Смещения в атлантозатылочном сочленении наблюдаются преимущественно у детей и практически всегда фатальны. «Переломы Джефферсона» представляют собой оскольчатые переломы кольца атланта, обусловленные воздействием силы, нисходящей с верхней части черепа, как, например, при несчастных случаях во время ныряния и прыжков в воду; обычно они бывают асимптомными. «Переломы Хагмана» вызываются гиперэкстензией и про­дольным растяжением верхнешейного отдела позвоночника, как это происходит при криминальном повышении или ударе подбородком о рулевое колесо при лобовых стол­кновениях. При этом обычно возникают переломы, проходящие через дужки С_II с под­вывихом С_II кпереди по отношению к С_III. Своевременное тракционное вправление и иммобилизация обеспечивают выздоровление пострадавшего.

Гиперфлексионное смещение шейного позвонка обычно вызывает травматическую тетраплегию. Иногда травма со значительным смещением не сопровождается невроло­гической дисфункцией и проявляется лишь болью в области шеи. Но в большинстве случаев небольшому подвывиху сопутствуют выраженные неврологические нарушения. Полагают, что разрывы связок приводят к сдавлению спинного мозга в момент удара, но после этого тела позвонков возвращаются ближе к своим исходным положениям. Поэ­тому подвывих любой степени следует рассматривать как потенциально нестабильный.

Компрессионные перерывы шейного отдела спинного мозга могут вызвать невро­логические нарушения, если костный фрагмент смещен назад (оскольчатый перелом) в вещество спинного мозга. «Переломы по типу слезинок», характеризующиеся раздроблением тела позвонка, после чего в передней части остается костный фрагмент, обычно сопровождаются разрывом связок и нестабильностью позвоночника. Одиноч­ные компрессионные переломы грудного отдела позвоночника обычно не вызывают нестабильности благодаря поддерживающей функции грудной клетки, но в этом случае может произойти сдавление передних отделов спинного мозга, что требует проведения декомпрессии и стабилизации с применением металлических стержней.

Травмы, связанные с небольшой гиперэкстензией, могут вызвать только разрыв поддерживающих связочных структур; больные переносят их удовлетворительно. Более тяжелые травмы приводят к смещению позвонка и сдавлению спинного мозга. «Синдром центрального поражения спинного мозга» обусловливается кратковременной его компрессией с разрывом центрального серого вещества. Обычно это происходит у больных с сужением спинального канала, которое может быть врожденным или приобретенным в результате шейного спондилёза. У больного появляются слабость в верхних конечностях, потеря болевой чувствительности в области плеча и предплечья при относительной сохранности мышечной силы в нижних конечностях и чувстви­тельности в области туловища и нижних конечностей. Возможно нарушение функции мочеиспускания. Прогноз благоприятный.

Тораколюмбальные переломы вызываются ударами, приходящимися на верхнюю или среднюю части спины, особенно если туловище пациента в этот момент согнуто. Травматизация спинного мозга приводит к сложному сочетанию дисфункции конского хвоста и конуса спинного мозга. Изолированные переломы на поясничном уровне сопровождаются сдавлением конского хвоста. Миелография и КТ позволяют устано­вить точную локализацию. Рекомендуется хирургическая декомпрессия, и даже при наличии у больного клиники полного поражения операция обеспечивает высокую вероятность восстановления функций периферических нервов.

Дальнейшее лечение больных со спинномозговой травмой лучше всего проводить в специализированных центрах. Общие принципы тактики ведения таких больных, в том числе урологической, обсуждаются в гл. 353.