ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ И СПИНАЛЬНАЯ ТРАВМЫ
Черепно-мозговые травмы особенно распространены в индустриально развитых странах, причем многие бальные поражаются в зрелом трудоспособном возрасте. Чтобы оценить медицинское и социальное значение этой проблемы, следует указать, что ежегодно травмы головы получают почти 10 млн американцев и примерно 20% из них настолько серьезны, что сопровождаются повреждением головного мозга. Среди мужчин моложе 35 лет основной причиной смерти служат несчастные случаи, особенно дорожно-транспортные происшествия, которые более чем в 70 % случаев сопровождаются травмами головы. Небольшие травмы головы распространены настолько широко, что практически все врачи сталкиваются с пациентами, требующими неотложной помощи или имеющими различные последствия перенесенных травм. Черепно-мозговым травмам часто сопутствуют травматические поражения спинного мозга. Оба варианта травм лучше всего рассматривать вместе в разделе, посвященном травмам нервной системы.
Снижение летальности при черепно-мозговых и спинальных травмах за последнее десятилетие можно объяснить главным образом мерами общественной охраны здоровья, такими как использование ремней безопасности и мотоциклетных шлемов, а также развитием системы скорой медицинской помощи с квалифицированным персоналом. Для того чтобы правильно поставить диагноз, назначить адекватное лечение и определить прогноз, врач должен распознать все патологические процессы, обусловленные полученной трамой.
Типы черепно-мозговых травм
Переломы костей черепа
Удары черепа вызывают переломы в тех случаях, когда их сила превышает эластическую толерантность костей. В ^/з случаев переломам костей черепа сопутствуют внутричерепные поражения. Наличие перелома черепа во много раз повышает вероятность возникновения непосредственно под ним субдуральной или эпидуральной гематомы. Следовательно, особенности переломов служат важными указателями локализации и степени тяжести травмы; они вызывают также повреждения черепных нервов и создают пути проникновения в спинномозговую жидкость (СМЖ) для бактерий (менингит), воздуха (пневмоцефалия) и пути утечки СМЖ. Переломы классифицируются на линейные, переломы основания черепа, сложные и вдавленные. На долю линейных переломов приходится 80% переломов костей черепа, и им чаще всего сопутствуют субдуральные и эпидуральные гематомы. Линейные переломы обычно распространяются от места нанесения удара до основания черепа.
Переломы основания черепа часто являются продолжением близко локализующихся переломов конвекситальной поверхности черепа, но могут возникать изолированно в связи с нагрузкой на дно средней черепной ямки или на затылочный отдел. Обычно они располагаются параллельно каменистой части височной кости или вдоль клиновидной кости в направлении к турецкому седлу и решетчатой борозде носовой кости. В большинстве случаев переломы бывают неосложненными, но они могут обусловливать утечку СМЖ, пневмоцефалию, образование каротидно-кавернозного соустья. Переломы костей основания черепа нередко сопровождаются симптомами гемотимпанита (кровь за барабанной перепонкой), поздним кровоподтеком над сосцевидным отростком (симптом Battle) или периорбитальным экхимозом («симптом енота»). Поскольку обычное рентгенологическое обследование не всегда позволяет диагностировать переломы костей основания черепа, подозрение о них должно возникать при наличии данных клинических симптомов. Утечка СМЖ может происходить также через решетчатую пластинку и прилежащую пазуху и проявляться в виде водянистых выделений из носа (ликворная ринорея). Персистирующая ринорея или рецидивирующий менингит служат показанием для хирургического восстановления поврежденных оболочек мозга в месте перелома. Зачастую бывает сложно установить место истечения СМЖ, и в таких случаях целесообразно выполнить компьютерную томографию с предварительной инсталляцией в СМЖ метризамида или введение в СМЖ радиоизотопа или флюоресцеина с последующим исследованием поглощения абсорбирующими носовыми тампонами. Область периодических утечек визуализируется редко; чаще всего происходит их спонтанное устранение. Переломы турецкого седла, не диагностируемые иногда с помощью радиологических методов, могут приводить к выраженным нейроэндокринным расстройствам. Иногда переломы спинки турецкого седла вызывают параличи VI и VII нервов, повреждения зрительного нерва. Наличие граничащего с воздухом уровня жидкости в пазухе клиновидной кости свидетельствует о переломе в области дна турецкого седла.
При переломах каменистой части височной кости, обычно по длинной ее оси, в 20% случаев наблюдают паралич лицевого нерва. Другими осложнениями являются разъединения слуховых косточек и ликворная оторея. Поперечные переломы каменистой части височной кости происходят реже, но почти всегда сопровождаются повреждениями улитки, лабиринтов и часто — лицевого нерва. Наружное кровотечение из уха может быть вызвано переломами каменистой кости, но чаще наблюдается локальный разрыв наружного канала при ссадинах. Переломы лобной кости часто имеют характер вдавленных, с вовлечением лобных, параназальных пазух и глазниц; если происходит перерыв обонятельных нитей, прободающих решетчатую пластику, может возникнуть аносмия.
Вдавленные переломы костей черепа часто бывают сложными, поскольку энергия удара при формировании перелома рассеивается, но за исключением амнезии, обусловленной сотрясением мозга, не проявляется клинически.
Некоторые переломы приводят к ушибам мозга и появлению очаговых неврологических симптомов, соответствующих поражению нижерасположенного участка коры. В большинстве случаев требуется хирургическое лечение с элевацией костей. Запоздалая или неполная хирургическая обработка раны сопряжена с высокой частотой инфекции. При рваных ранах кожных покровов над областью перелома костей черепа и разрыве нижерасположенных оболочек мозга, а также прохождении перелома через заднюю стенку полости носа в полость черепа могут проникнуть бактерии или воздух, что приводит к менингиту, развитию абсцесса или пневмоцефалии.
Дата добавления: 2015-03-17; просмотров: 935;