Глава Х. ОБОЛОЧКИ ГОЛОВНОГО И СПИННОГО МОЗГА, ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНАЯ ЖИДКОСТЬ, МЕНИНГЕАЛЬНЫИ СИНДРОМ

Спинномозговая, или цереброспинальная, жидкость нахо­дится в тесном соотношении с оболочками и сосудистыми спле­тениями желудочков.

Оболочки головного и спинного мозга представляют собой как бы футляр, который покрывает мозг, и состоят из трех ли­стков: твердой (dura mater, pachymeninx), паутинной (arachnoidea) и мягкой (pia mater, leptomeninx).

Твердая мозговая оболочка состоит из двух листков. Наруж­ный листок плотно прилегает к костям черепа и позвоночника и является их надкостницей. Внутренний листок, или собственно твердая мозговая оболочка, представляет собой плотную фиб­розную пластину. В полости черепа оба листка прилегают друг к другу (в месте их расхождения образуются синусы), во внутрипозвоночном же канале между ними имеется рыхлая жиро­вая ткань, богатая венозной сетью (эпидуральное простран­ство).

Паутинная оболочка выстилает внутреннюю поверхность твердой оболочки и рядом пластинок и тяжей соединена с са­мым глубоким листком — мягкой мозговой оболочкой.

Мягкая мозговая оболочка плотно прилегает и срастается с поверхностью головного и спинного мозга. Пространство между паутинной и мягкой мозговой оболочками называется субарах­ноидальным, или подпаутинным; в нем находится и циркули­рует большая часть цереброспинальной жидкости (рис. 77).

Местами (например, над мозговыми извилинами), где ве­щество мозга располагается близко к кости, субарахноидальное пространство отсутствует: оба листка, и паутинная и мягкая оболочка, прилегают друг к другу.

Небольшие щелевидные пространства находятся в углубле­ниях между мозговыми извилинами. На основании же голов­ного мозга имеются большие полости, где скопления церебро­спинальной жидкости довольно значительны. Такие полости называются цистернами. Наиболее мощными являются: большая, располагающаяся под мозжечком и. над продолговатым мозгом, основная, лежащая на основании мозга, и др. В области спин­ного мозга субарахноидальное пространство достаточно велико и окружает весь спинной мозг. Внизу, начиная со II поясничного позвонка, где заканчивается спинной мозг и расположены ко­решки конского хвоста, субарахноидальное спинальное про­странство расширяется, образуя так называемую конечную цистерну.

Значительные скопления цереброспинальной жидкости нахо­дятся и циркулируют также в центральных полостях мозга или желудочках (правом и левом боковых, III желудочке, сильвиевом водопроводе и IV желудочке; последний, суживаясь книзу, сообщается с центральным спинномозговым каналом). Между жидкостью желудочков и субарахноидального пространства су­ществует сообщение через отверстия Мажанди и Люшка, рас­положенные в заднем мозговом парусе (сообщение IV желу­дочка с большой цистерной).

Рис. 77. Оболочки спинного мозга.

Взаимоотношения между цереброспинальной жидкостью (ликвором) и мозгом не ограничиваются тем, что ликвор омы­вает его снаружи и циркулирует в желудочках; они более ин­тимны благодаря проникновению ликвора вдоль сосудов в толщу мозгового вещества по так называемым адвентициальным пространствам. Таким образом, ликворная система пред­ставляется сплошной дренажной сетью, пронизывающей все вещество головного и спинного мозга и сообщающейся с резер­вуарами жидкости, расположенными снаружи и внутри мозга.

Цереброспинальная жидкость выделяется в основном сосу­дистыми сплетениями (plexus chorioideus), вдающимися в виде бахромы в полость желудочков и представляющими собой вы­росты мягкой мозговой оболочки с обильной сетью кровенос­ных сосудов. Поступая из полости желудочков в большую ци­стерну через названные выше отверстия Мажанди и Люшка, ликвор отсюда проходит в наружное субарахноидальное прост­ранство головного и спинного мозга.

Циркуляция жидкости происходит в разных направлениях, осуществляется медленно и зависит от пульсации мозга, дыха­ния, движений головы и позвоночника. Всасывается ликвор от­части лимфатической, но в большей степени — венозной систе­мой.

Цереброспинальная жидкость, окружая мозг снаружи, яв­ляется для него добавочной механической защитой от толчков и сотрясений; с другой стороны, изменения и колебания объема мозга компенсируются соответствующими перемещениями жид­кости. Несомненна также роль цереброспинальной жидкости в создании осмотического равновесия в тканях мозга. Известное значение принадлежит ей в отношении питания и обмена ве­ществ. Так, некоторые отработанные мозговой тканью продукты обмена выводятся с ликвором в венозную систему. Наконец, тка­ням, стоящим на границе «кровь — ликвор», присуща барьерная функция. Наличие этого так называемого гемато-энцефалического, или гемато-ликворного, барьера обеспечивает проник­новение из крови определенных ингредиентов в известных кон­центрациях и задержку ряда других.

Известно, что целый ряд веществ, введенных или циркулирующих в крови, в спинномозговую жидкость не поступает. В патологических условиях, на­пример при воспалительных процессах в оболочках, функция барьера может нарушаться.

В некоторых случаях прибегают к искусственному повышению проницае­мости барьера, тем или иным способом понижая его задерживающую функцию для облегчения проникновения из крови к мозговой ткани лекарственных ве­ществ или антитоксинов.

Исследование цереброспинальной жидкости чрезвычайно важно и очень широко применяется в клинике. Это понятно, потому что ликвор, находящийся в интимной связи с оболоч­ками и с веществом мозга, естественно, претерпевает ряд изме­нений при заболеваниях их; в этих случаях в жидкости могут появляться патологические клеточные элементы и продукты на­рушенного обмена веществ. Исследование ликвора для невро­патолога в его диагностической работе является не менее важ­ным, чем для терапевта оценка гемограммы.

Извлечение цереброспинальной жидкости производится тремя основными способами: поясничным проколом, проколом большой цистерны и, наконец, проколом бокового мозгового желудочка.

Поясничный, или люмбальный, прокол (рис. 78) является наиболее принятым. Его можно производить при лежачем или сидячем положении больного. Специальная игла с мандречом вводится в конечную цистерну между III и IV или между II и III поясничными позвонками, где спинного мозга уже нет и где внутри позвоночного канала находятся корешки конского хво­ста, омываемые ликвором. Для того чтобы правильно опреде­лить место укола, обе spinae iliacae. posteriores superiores соеди­няются прямой линией, наносимой на кожу палочкой с йодом; место пересечения этой линии и позвоночника соответствует приблизительно промежутку между остистыми отростками III и IV поясничных позвонков. Игла стерилизуется кипячением, руки соответствующим образом дезинфицируются, кожа поясницы протирается спиртом и смазывается йодом. Для более легкого проведения иглы между остистыми отростками спина больного должна быть максимально согнута, что осуществляется помощ­ником; голова наклонена к груди, спина согнута, ноги согнуты и приведены к животу. Во избежание внезапного выпрямления спины от боли при проколе кожи больной обычно фиксируется в нужной позе помощником; лучше предварительно анестезиро­вать кожу 0,5% раствором новокаина. Возбужденным или боль­ным с затемненным сознанием полезно иногда предварительно ввести 1 мл 1% раствора солянокислого морфия или пантопона. Детям нельзя производить укол между II и III поясничными позвонками (более низкое расположение спинного мозга); у них прокол производится между III и IV или между IV и V по­ясничными позвонками. Вкол иглы производится горизонтально по средней линии, с некоторым наклоном к голове. В момент прокола твердой мозговой оболочки ощущается известное пре­пятствие, по сле чего игла свободно проходит в субарахноидаль­ное пространство. При извлечении мандрена вытекает цереброспинальная жидкость.

Рис. 78. Система желудочков и наружное субарахноидальное про­странство.

Показаны места введения иглы при субокципитальной и люмбальной пунк­циях.

Цистернальный, или субокципитальный, прокол (рис. 78) производится реже, так как хотя он и имеет некоторые преиму­щества перед предыдущим, но зато таит и большие опасности из-за возможности ранения иглой продолговатого мозга. Поэтому его можно применять только при достаточном опыте. Субокци­питальный прокол лучше производить в сидячем положении больного. Затылочная область головы должна быть гладко вы­брита, кожа продезинфицирована (спирт, йод). Голова макси­мально сгибается помощником кпереди, строго по средней ли­нии, и в этом положении твердо фиксируется (спина при этом не сгибается). Пунктирующий становится сзади больного, уса­женного на табурет подходящей высоты. Игла вводится строго по средней линии, в середине углубления между затылочным бугром и прощупываемым остистым отростком эпистрофея (II шейного позвонка). Место введения иглы совпадает также с точкой пересечения средней линии с линией, соединяющей об­ласти сосцевидных отростков. Игла вводится с некоторым укло­ном вверх, а не горизонтально; при этом условии острие вскоре упирается в нижний край затылочной кости, после чего игле придается несколько более горизонтальное положение с целью обойти нижний край кости и ввести ее здесь в большое заты­лочное отверстие. При проколе membranae atlanto-occipitalis и твердой мозговой оболочки получается особое ощущение со­противления, исчезающее с момента вхождения иглы в большую цистерну. При нормальном давлении после извлечения мандрена жидкость из иглы не появляется; в этих случаях приходится прибегать к осторожному отсасыванию шприцем или «натуживанию» больного. Введение иглы глубже, чем на 4,5 — 5 см, опасно (существуют особые расчеты глубины в зависимости от толщины шеи больного). Для предохранения от проникновения на излишнюю глубину предложено применение особых щитков, надеваемых на иглу. Пунктировать больного в лежачем положе­нии труднее (легко потерять ориентировку в отношении сред­ней линии). Поиски иглой в разных направлениях и стремление при неполучении жидкости к продвижению иглы на большую глубину недопустимы.

Преимуществом субокципитального прокола перед люмбальным является, главным образом, почти полное отсутствие так называемого постпункционного менингизма, т. е. реактивного раздражения мозговых оболочек (головная боль, рвота, голо­вокружение, симптом Кернига и т.п.). Тем не менее обычной манипуляцией для извлечения ликвора остается люмбальный прокол из-за отмеченных выше опасностей субокципитальной пункции. Для последней существуют все же специальные пока­зания: введение контрастного вещества при миелографии и др.

Осложнениями широко применяемой люмбальной пункции являются: наблюдающийся в известном проценте случаев отме­ченный выше постпункционный менингизм; в редких случаях возможен перелом иглы, вызывающий необходимость оператив­ного вмешательства, вплоть до ламинэктомии. Люмбальная пункция опасна при опухолях головного мозга, особенно при локализации последних в области задней черепной ямки: здесь, особенно при быстром и массивном извлечении жидкости из-за создающихся разностей в давлении во внутрипозвоночном и внутричерепном пространствах возможно «вклинивание» про­долговатого мозга и мозжечка в большое затылочное отверстие и иногда внезапная смерть[41].

Прокол бокового желудочка является уже оперативным вме­шательством. Для этого у взрослого необходимо наложение трепанационного отверстия. Он имеет применение главным образом для так называемой вентрикулографии при топической диагно­стике опухолей головного мозга, для лечения внутренней во­дянки головного мозга, реже — для введения лекарственных ве­ществ непосредственно в систему желудочков и пр.

При извлечении цереброспинальной жидкости с диагности­ческой целью требуется обычно сравнительно небольшое ее ко­личество (8 — 9 мл). С терапевтической целью могут быть извле­каемы значительно большие ее количества.

Столь часто применяемый поясничный прокол, как правило, не должен производиться амбулаторно. Исследуемого для этой цели лучше направить в стационар на 2 — 3 дня. Первые 1 — 2 часа после пункции назначается абсолютный покой в по­стели, лучше в положении на животе, без подушки; далее — обычное постельное содержание в течение суток. Принято про­филактически назначать в течение 1 — 2 дней уротропин по 0,5 три раза в день или сульфидин. В случае развития постпунк­ционного менингизма постельное содержание должно быть продлено: рекомендуется холод на голову, внутривенные вли­вания раствора глюкозы и порошки от головной боли.