ПОДСОБНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Ценным подсобным методом для топической диагностики поражений головного мозга является пневмоэнцефало- и вентрикулография. Цереброспиыальная жидкость желудочков и наружного субарахноидального пространства заменяется ча­стично воздухом или, лучше, кислородом, после чего произво­дится рентгенография черепа. Воздух, являясь контрастным веществом, дает на снимках очертания желудочков и виден в наружном субарахноидальном пространстве. При опухолях, смещающих, сдавливающих или выполняющих желудочки, нор­мальный рисунок их изменен и помогает нередко ориентиро­ваться в расположении опухоли. Так, при внутренней окклюзионной водянке желудочки растянуты, при опухоли смещены (рис. 68, 69).

Введение воздуха для энцефалографии производится путем люмбальной или цистернальной пункции. Дробно, по 5 — 10 мл, выпускается спинномозговая жидкость, после чего шприцем через пункционную иглу вводится воздух из расчета 12 см³ на 10 мл жидкости (под влиянием температуры тела воздух в че­репе несколько расширяется, но сжимается значительно больше). Для диагностики обычно достаточно при введении субокципитально 30 — 40 см³, при люмбальной пункции — 80 — 100 см³ воздуха или кислорода.

Пневмоэнцефалография, особенно при опухолях, перено­сится иногда нелегко: наблюдаются цианоз, изменения дыхания и пульса, иногда коллапс. Поэтому данный метод уместен лишь в умелых руках и является подсобным в тех случаях, когда дан­ных клинического исследования недостаточно для топической диагностики.

Менее опасной является вентрикулография: в данном слу­чае воздух вводится непосредственно в боковой желудочек при помощи вентрикулопункции, являющейся уже оперативным вмешательством (наложение отверстия). Значение контрастной рентгенографии для топической диагностики опухолей голов­ного мозга очень велико. При подозрении на локализацию про­цесса в задней черепной ямке, при далеко зашедших застойных сосках, при локализации в височной доле, при значительном понижении остроты зрения, допустима лишь вентрикулография[38]. Позднее других был предложен метод ангиографии. Кон­трастное вещество вводится в сонную артерию, после чего на рентгеноснимках получают рисунок системы внутренней сонной артерии (ангиограмму) своей стороны и через несколько се­кунд — вен и синусов (флебограмму). При наличии опухоли изменяется нормальный рисунок сети кровеносных сосудов (рис. 70), а при опухолях с богато развитыми сосудами видна ее тень (или клубок сосудов).

Рис. 68. Пневмоэнцефалограмма больного с травматической кистой правого по­лушария.

1 — трепанационный дефект кости; 2 — нормальная конфигурация левого желудочка; 3 — изменение конфигурации и смещение правого бокового желудочка, подтянутого рубцом к трепанационному отверстию; 4 — киста, сообщающаяся с желудочком.

Рис. 69. Вентрикулограмма больной с опухолью в правой лобно-теменной области.

Отмечается большое смещение желудочков влево и переднего рога книзу.

Рис. 70. Ангиограмма правого полушария.

Сифон внутренней сонной артерии смещен кпереди. Передние и средние отделы средней мозговой артерии дугообразно смещены кверху. Спазмированные пе­редняя ворсинчатая и задняя мозговая артерии изогнуты книзу. Нейринома, исходящая из правого гассерова узла (по Гальперин).

Для получения рисунка (ангиограммы) сосудов в области задней черепной ямки применяется введение контрастного ве­щества в a. vertebralis.

Весьма ценным вспомогательным методом диагностики по­ражений головного мозга является и электроэнцефалография.. Записи биотоков мозга производятся посредством наложения на кожу головы специальных электродов, воспринимающих ко­лебания электрических потенциалов, которые затем усилива­ются в 1 — 2 млн. раз и с помощью осциллографов регистри­руются на фотопленке или бумажной ленте.

Записанные на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) волны могут иметь различную частоту (ритм колебаний), амплитуду и форму. У здорового человека преобладают альфа-волны (ча­стота 8 — 12 колебаний в секунду; амплитуда 10 — 50, реже до 100 мкВ) и бета-волны (частота 15 — 32 в секунду; амплитуда их в 2 — 4 раза меньше, чем амплитуда альфа-волн; поэтому бета-ритм обычно регистрируется лишь чувствительными катодными осциллографами). Альфа-ритм лучше всего выражен над за­тылочными долями, а бета-ритм — в передних отделах мозга (лобные доли, центральные извилины), как это видно на рис. 71.

Рис. 71. Биотоки мозга у здорового.

I — затылочные (О), II — лобные (F), III — височные (Т) отведения, s — левое, d — правое по­лушарие. Под первой кривой — отметка времени, справа от нее — калибровка (в y. V). В заты­лочных отведениях хорошо выражены альфа-волны; в височных и особенно в лобных областях преобладает бета-ритм.

Медленные волны, с частотой колебаний менее 8 в секунду, или дельта-волны, у здоровых взрослых людей появляются в момент засыпания. Наличие дельта-волн может указывать на ту или иную патологию. К патологическим признакам на ЭЭГ относятся также другие изменения ритма и формы волн, в частности, быстрые дизритмии — беспорядочные, пароксиз­мальные или постоянные колебания в виде пиков, острых волн, сочетаний зубца и медленной волны, что наблюдается, напри­мер, при эпилепсии (рис. 72). Для последней характерна также высокая амплитуда колебаний.

Для определения локализации патологического очага в мозгу с помощью ЭЭГ применяются биполярные электроды, регистрирующие разности потенциалов в двух точках над моз­гом. Патологические волны появляются в тех случаях, когда один из пары электродов расположен над очагом поражения; при этом могут выявиться соотношения обратных фаз (рис. 73), т. е. изменения направлений колебаний (в норме направления колебаний во всех отве­дениях однозначны).

Патологические изме­нения на ЭЭГпри ряде за­болеваний (особенно при эпилепсии) могут наблю­даться не постоянно, а периодически, пароксиз­мально. Для их выявле­ния применяют дополни­тельные методы функцио­нальной нагрузки: све­товые (М.Н. Ливанов) и звуковые (Г.В. Гершуни) раздражения, ги­первентиляцию, введения кардиазола, внутривен­ные инъекции новокаина (В.С. Галкин) и другие. Такие вспомогательные приемы расширяют диаг­ностические возможности электроэнцефалографии.

Рис. 72. Патологические волны на ЭЭГ при эпилепсии (по Джасперу).

I — одиночный пик на фоне дизритмии; II — острые волны; III — множественные пики; IV — комплексы «медленная волна — пик»; V — медленные волны. Калибровка 100 (jl V (вертикальные столбики справа от кривых).

Рис. 73. Локализация очага в мозгу при биполярных отведе­ниях, метод обратных фаз (по Р.Н. Лурье).

1 — 2,2 — 3,3 — 4 и 4 — б — электроды, соединенные попарно с осцил­лографами. Электрод 4 расположен над очагом поражения. В отведе­ниях III и IV регистрируются патологические волны в соотношении обратных фаз.

Из упомянутых способов стимуляции патологических изменений биотоков мозга у больных эпилепсией наиболее распространенным остается гипервенти­ляция. Однако этот прием не всегда достигает цели. Наш сотрудник А.И. Шварев разработал и предложил для диагностики другой метод — до­зированную гипоксическую нагрузку, оказавшуюся эффективной вообще для выявления симптомов органического поражения мозга (пирамидных, мозжеч­ковых, вегетативных асимметрий и других). Кратковременные (5 — 6 минут) вдыхания смесей азота и воздуха, Содержащих 8 — 9% кислорода, вызывают появление у больных эпилепсией характерных для этого заболевания аномалий биотоков мозга значительно чаще, чем гипервентиляция; вместе с тем эта нагрузка переносится больными легче, чем насильственное форсированное ды­хание.

Другой модификацией метода регистрации биотоков мозга является электрокортикография — отведение их непосред­ственно от обнаженной во время операции коры. Электрокор­тикография начинает все чаще внедряться в нейрохирургиче­скую практику для поисков и уточнения локализации эпилептогенных и иных патологические очагов в мозгу.

Последним, наиболее новым, подсобным методом топической диагностики, в частности опухолей головного мозга, является применение радиоактивных изотопов. Применяется изотоп йода — ⁹³I; предварительно «блокируется» щитовидная железа назначением люголевского раствора, после чего вводится изо­топ йода и специальным счетчиком (дозиметром) определяется концентрация меченых атомов в патологическом очаге.

Особым методом, разработанные в основном в Ленинградском нейрохи­рургическом институте им. А.А. Поленова (Г.С. Левин, Т.С. Малышева, Н.Н. Высотский), подсобным для определения поражений стороны полуша­рий, для отличения супра- от субтенториального поражения, наконец, для определения радикальности операции при удалении опухолей головного мозга и прогноза дальнейшего течения (рецидивов) является метод определения двухстороннего безусловного слюноотделения. Последнее регистрируется и со­считывается при помощи наложения на оба выводных протока околоушных желез вакуумных камер Лешли — Ющенко — Красногорского. Раздражителем является дозированное орошение слизистой рта растворами различной кон­центрации лимонной кислоты (до 30 мм 0,26 — 0,5 и 1,0 в течение 3 минут).

Не останавливаясь на деталях исследования, подчеркнем его достаточную достоверность для решения указанных задач, простоту и доступность приме­нения в амбулаторных условиях. Существенное значение метод может приобре­сти для диспансерного наблюдения за оперированными больными.

При операциях на головном мозге необходимо проециро­вать доли головного мозга на череп, чтобы производить трепа­нацию в нужной области. Существенно определить положение роландовой и сильвиевой борозд, исходя из чего уже нетрудно наметить положение долей мозга. Для этого используются опре­деленные точки на голове (сосцевидный отросток, слуховой проход, корень носа), соединяющие их линии и линии, прове­денные к ним под определенном углом. Разработаны специаль­ные схемы (например, Крёнлейна), которые приводятся в руко­водствах по топографической анатомии и которыми пользуются хирурги и нейрохирурги при оперативном вмешательстве по поводу опухолей, абсцессов ц некоторых других заболеваний головного мозга.