Позвоночная и задняя нижняя мозжечковая артерии

 

Патофизиология. Позвоночная артерия, идущая от безымянной артерии справа и от подключичной артерии слева, имеет четыре анатомических сегмента. Первый сегмент продолжается от начала артерии до ее входа в отверстие поперечного отростка CVI или CV. Вторым является вертикальный сегмент, когда артерия проходит через отверстия в поперечных отростках позвонков CVI—СII. Третий сегмент — горизонтальный, на его протяжении артерия проникает через поперечное отверстие, огибая дугу атланта и про­низывая твердую мозговую оболочку на уровне большого затылочного отверстия. Чет­вертый сегмент начинается от точки прободения артерией твердой мозговой оболочки и продолжается до места слияния с другой позвоночной артерией, где формируется основ­ная артерия. От четвертого сегмента исходят мелкие пенетрирующие ветви, снабжаю­щие кровью медиальные и латеральные отделы продолговатого мозга, а также крупная ветвь — задняя нижняя мозжечковая артерия. Проксимальные сегменты последней снаб­жают кровью боковые отделы продолговатого мозга, дистальные ее ветви — нижнюю поверхность мозжечка. Существуют анастомозы между восходящими шейными, щито­видными-шейными артериями, затылочной артерией (ветвь наружной сонной артерии) и вторым сегментом позвоночной артерии (см. рис. 343-1). У 10% больных одна из позвоночных артерий развита недостаточно (атретична) для того, чтобы играть сущест­венную роль в кровоснабжении стволовых структур головного мозга.

Предрасположенность к развитию атеротромботического поражения имеют пер­вый и четвертый сегмент позвоночной артерии. Хотя атеросклеротическое сужение первого сегмента (начала артерии) может быть значительным, оно редко приводит к ишемическому инсульту с поражением ствола мозга. Коллатеральный кровоток от противоположной позвоночной артерии или восходящих шейных и щитовидно-шей­ных артерий или от затылочной артерии обычно бывает достаточным (см. рис. 343-1). В тех случаях, когда одна позвоночная артерия атретична, а в начальном участке другой имеется атеросклеротическое поражение, единственно возможными источниками коллатерального кровотока остаются восходящая шейная, щитовидно-шейная и затылочная артерия либо ретроградный ток крови из основной артерии через заднюю соединительную артерию (см. рис. 343-2 и 343-6). В подобных условиях кровоток в вертебрально-базилярной системе ухудшается и возникают ТИА. Кроме того, возможно формирование начального тромбоза дистальной базилярной и про­ксимальной вертебральной локализации. При блокировании подключичной артерии проксимальнее начала позвоночной артерии физическая нагрузка на левую руку может привести к перераспределению кровотока от вертебрально-базилярной системы к артериям верхней конечности, что иногда сопровождается симптомами недоста­точности кровообращения в вертебрально-базилярной системе — подключичным синдромом обкрадывания. В редких случаях он приводит к выраженной ишемии в вертебрально-базилярной системе.

Атеросклеротическая бляшка в четвертом сегменте позвоночной артерии может локализоваться проксимальнее начала задней нижней мозжечковой артерии, вблизи начала задней нижней мозжечковой артерии или дистальнее него, а также в области слияния двух позвоночных артерий и образования основной артерии. Когда бляшка располагается проксимальнее начала задней нижней мозжечковой артерии, то кри­тическая степень сужения сосуда приводит к поражению латеральных отделов про­долговатого мозга и задненижней поверхности мозжечка.

Хотя атеросклеротическое поражение редко дает сужение второго и третьего сег­ментов позвоночной артерии, эти сегменты подвержены развитию расслоений, фиброзно-мышечной дисплазии и в редких случаях — поражение артерий за счет воздействия остеофитов и артритических изменений в отверстиях поперечных отростков позвонков.

Клиническая картина. ТИА, развивающиеся при недостаточности кровоснабжения в бассейне позвоночной артерии, вызывает головокружение, онемение на одноименной половине лица и в противоположных конечностях, двоение в глазах, дисфонию, дисфа­гию и дизартрию. Гемипарез наблюдается исключительно редко. Подобные ТИА непро­должительны (до 10—15 мин) и повторяются много раз в течение дня.

Если развиваются инфаркты, то чаще всего они поражают боковые отделы продолговатого мозга с вовлечением задненижней части мозжечка (синдром Валленберга — Захарченко) или без этого. Его проявления перечислены на рис. 343-7. У 80% больных синдром развивается после окклюзии позвоночной артерии, а у 20% — при окклюзии задней нижней мозжечковой артерии. Атеротромботическая

 

 

Рис. 343-7. Синдромы поражения мозговых структур. (Представлено Fisher С. М., М. D.)

 

 

Клинические проявления Пораженные структуры
1. Синдром медиального поражения продолговатого мозга (окклюзия позвоночной артерии или ее ветви или нижнего отдела основной артерии)
На стороне поражения:    
Паралич и атрофия половины языка Ипсилатеральный XII нерв
На стороне, противоположной пораже­нию:    
Паралич руки и ноги без вовлечения му­скулатуры лица; нарушения тактиль­ной и проприоцептивной чувствитель­ности по гемитипу Контралатеральный пирамидный путь и медиальная петля
2. Синдром латерального поражения продолговатого мозга (окклюзия любого из пяти сосудов — позвоночной, задней нижней мозжечковой, верхней, средней или нижней латеральных медуллярных артерий)
На стороне поражения:    
Боль, онемение, расстройство чувстви­тельности на половине лица Нисходящие пути и ядро V нерва
Атаксия конечностей, падение в сторону поражения Четко не установлены — веревчатое тело, полушарие мозжечка, мозжечковые волокна, спинно-мозжечковый путь (?)
Нистагм, диплопия, осциллопсия. голо­вокружение, тошнота, рвота Вестибулярное ядро
Синдром Горнера (миоз, птоз, уменьше­ние потоотделения) Нисходящий симпатический тракт
Дисфагия, дисфония, паралич небной за­навески, паралич голосовой связки, снижение глоточного рефлекса Выходящие волокна IX и Х нервов
Утрата вкусовой чувствительности Вкусовое ядро и вкусовые пути

 

 

закупорка пенетрирующих медуллярных ветвей позвоночной или задней нижней мозжечковой артерий приводит к возникновению парциальных синдромов ипсила­терального поражения бокового и срединного отделов продолговатого мозга.

Иногда наблюдается синдром медиального поражения, при котором в зону ин­фаркта вовлечена пирамида продолговатого мозга; оно вызывает контралатеральный гемипарез в верхней и нижней конечностях и не затрагивает мускулатуру лица. При поражении медиальной петли и выходящих из продолговатого мозга волокон подъязычного нерва отмечаются контралатеральное снижение мышечно-суставного чувства и ипсилатеральный паралич мышц языка.

Инфаркт мозжечка с сопутствующим отеком мозга может привести к внезапной остановке дыхания в связи с повышением внутричерепного давления в задней черепной ямке. Гиперсомния, симптом Бабинского, дизартрия и двусторонняя слабость мышц лица нередко отсутствуют или обнаруживаются лишь незадолго до наступления остановки дыхания. Неустойчивость при ходьбе, головокружение, тошнота и рвота могут входить в число немногих ранних симптомов и должны вызывать подозрение о возможности развития данного осложнения.

Лабораторное обследование. При ТИА с клиникой поражения латеральных отделов продолговатого мозга важно проводить определение адекватности кровотока в дисталь­ной зоне бассейна позвоночной артерии и в задней нижней мозжечковой артерии. В свя­зи с этим назначают ангиографию. При КТ можно обнаружить обширный инфаркт мозжечка в бассейне задней нижней мозжечковой артерии. ЯМР-томография дает воз­можность более раннего выявления инфаркта мозжечка и по мере технического усовер­шенствования позволит диагностировать латеральный инфаркт продолговатого мозга. Уже сейчас стала возможной визуализация четвертого сегмента позвоночной артерии, если в ней имеется кровоток. Высказывается предположение о том, что в дальнейшем при помощи ЯМР-технологии можно будет получать изображение атеротромботического материала в позвоночных и основных артериях, устанавливать их проходимость или окклюзию, заменяя тем самым ангиографическое исследование.

 

Ипсилатеральное онемение руки, туло­вища и ноги Ядра тонкого и клиновидного пучков
На стороне, противоположной пораже­нию:    
Расстройства болевой и температурной чувствительности на половине тела и иногда лица Спиноталамический путь
3. Синдром полного половинного поражения продолговатого мозга (окклюзия по­звоночной артерии): сочетание медиального и латерального синдромов.
4. Синдром латерального поражения моста и продолговатого мозга (окклюзия по­звоночной артерии): сочетание латерального медуллярного и латерального ниж­него понтинного синдромов
5. Синдром основной артерии (синоним — синдром единственной позвоночной артерии): сочетание различных стволовых синдромов и симптомов поражения бассейна задней нижней мозжечковой артерии
Двусторонние симптомы поражения длинных проводников (двигательные и чувствительные нарушения, мозжечко­вые расстройства и поражения череп­ных нервов периферического характе­ра) Длинные проводники с двух сторон, моз­жечковые пути, черепные нервы
Паралич или парез всех конечностей, а также всей бульбарной мускулатуры Кортикобульбарный и кортикоспиналь­ный тракты с двух сторон

 

Лечение. При лечении больного с ишемией или инфарктом в бассейне позвоночной или задней нижней мозжечковой артерии возникают четыре важных вопроса. Во-пер­вых, при окклюзии позвоночной или задней нижней мозжечковой артерии могут под­вергнуться инфаркту задненижние отделы мозжечка и иногда боковые отделы продол­говатого мозга. Развивающийся отек мозжечка можно лечить осмотическими препара­тами (маннитол), но иногда требуется проведение хирургической декомпрессии. Во-вторых, при тромбозе четвертого сегмента позвоночной артерии тромб может рас­пространяться в основную артерию или быть источником эмболий в основную артерию; эти эмболы застревают в верхней части основной артерии или в одной из ее ветвей. Поэтому в случаях латерального инфаркта продолговатого мозга могут появиться сим­птомы базилярной недостаточности. В подобных ситуациях настоятельно рекомендуется назначать неотложную антикоагулянтную терапию гепарином. Некоторые врачи наста­ивают на профилактическом применении этой методики при острой окклюзии позво­ночной артерии, хотя есть подтверждения эффективности длительного лечения варфа­рином натрия. В-третьих, при клинически проявляющемся атеросклеротическом пора­жении одной позвоночной артерии с сопутствующей врожденной атрезией или уже сформировавшейся окклюзией контралатеральной позвоночной артерии могут развить­ся ишемия в бассейне основной артерии и ее проксимальный тромбоз. В подобных об­стоятельствах показана безотлагательная антикоагулянтная терапия гепарином с после­дующим длительным приемом варфарина натрия. В-четвертых, в тех же случаях, но при локализации дающего клинические симптомы атеротромботического поражения в позвоночной артерии непосредственно проксимальнее задней нижней мозжечковой ар­терии рекомендуют операцию по обходному сосудистому шунтированию между заты­лочной и задней нижней мозжечковой артериями. Эффективность этой операции не доказана, в связи с чем вопрос о ее проведении может быть поставлен лишь после того, как лечение антикоагулянтами не дало результатов.

 








Дата добавления: 2015-03-17; просмотров: 1678;


Поиск по сайту:

При помощи поиска вы сможете найти нужную вам информацию.

Поделитесь с друзьями:

Если вам перенёс пользу информационный материал, или помог в учебе – поделитесь этим сайтом с друзьями и знакомыми.
helpiks.org - Хелпикс.Орг - 2014-2024 год. Материал сайта представляется для ознакомительного и учебного использования. | Поддержка
Генерация страницы за: 0.007 сек.