Метастазы в кожу злокачественных опухолей внутренних органов

Метастазы карцином. Кожные метастазы встречаются примерно у 3—5 % больных со злокачественными опухолями внутренних органов. Они могут быть первыми проявлениями рецидивов болезни при уже выявленном первичном очаге злокачественного перерождения или же стать начальными клиническими проявле­ниями болезни, когда еще отсутствуют подозрения на опухоль. Типичные кожные метастазы представляют собой узелки, варьирующие по окраске от обычной кожной до багрово-фиолетовой, которые легче определяются на ощупь, нежели при визуаль­ном осмотре кожи; они редко изъязвляются. Кожные метастазы карцином почек и щитовидной железы могут пульсировать, и при аускультации над ними может определяться шум. Карцинома молочной железы может сопровождаться рожисто-подобным изменением кожи грудной клетки. По локализации кожных метастазов в целом ряде случаев устанавливают первичную опухоль. Иногда первыми прояв­лениями заболевания становятся метастазы, которые как у мужчин, так и у женщин чаще всего локализуются на коже передней брюшной стенки живота. В этом случае первичный очаг у мужчин локализуется обычно в легких, желудке или в почках, а у женщин — в яичниках. Метастазы в кожные покровы грудной клетки наиболее типичны для карциномы молочной железы. У мужчин подобная локализация мета­стазов свидетельствует о том, что первичный очаг находится, скорее всего, в легких. Метастазы в коже головы чаще всего встречаются при первичных опухолях легких, почек и молочной железы. Первичные опухоли молочной железы и легких могут метастазировать в кожу спины. Меланома чаще метастазирует в кожу конечностей, а первичные раковые опухоли орофарингеальной области — в кожу лицевого ске­лета. По своему гистологическому строению метастазы в кожу, как правило, иден­тичны первичной карциноме.

Метастазы при лейкозе. Метастатические изменения кожи более характерны для миеломоноцитарного лейкоза, чем для лимфоцитарного или гранулоцитарного. Они, как правило, представляют собой твердые папулы или узелки, цвет которых колеблется от розового до багрово-фиолетового, в некоторых случаях они изъязвля­ются. При тромбоцитопении в узелках метастазов можно видеть мелкие крово­излияния. Метастазирование часто происходит в травмированные участки кожи, в область свежих шрамов, а также в участки кожи, пораженные herpes zoster или herpes simplex. Для определения клеточного типа опухоли наиболее подходит цитологическое исследование отпечатков срезанных поверхностей узелков, нежели исследование гистологических срезов. Единственным клиническим патогномонич­ным признаком любого типа лейкоза служит хлорома, названная так в связи с зеле­ным цветом, обусловленным присутствием миелопероксидазы в лейкозных клетках при остром гранулоцитарном лейкозе. Кроме специфических лейкозных клеточных инфильтратов, при биопсии выявляют и другие неспецифические изменения кожи.

Внутрикожные метастазы: болезнь Педжета. Рак соска и ареолы молочной железы встречается нечасто, но служит признаком внутрипротоковой карциномы молочной железы. Первичная протоковая опухоль распространяется по направле­нию вверх и прорастает в эпидермис, вызывая типичные изменения кожи. На ней появляются резко очерченные экземоподобные очаги с шелушением, мокнущие и покрытые корками, напоминающие изменения кожи при атопической экземе или контактном дерматите. Болезнь Педжета в отличие от экземы не поддается мест­ному воздействию кортикостероидов, поэтому во всех случаях неэффективного лечения ими больных с «экземой» необходимо проводить биопсийное исследование пораженных участков кожи. Типичным гистопатологическим признаком рака соска и ареолы молочной железы служат светлые клетки в эпидермисе, содержащие большое количество мукополисахаридов.

При экстрамаммарном варианте болезни Педжета упомянутые экземоподоб­ные изменения кожи локализуются в области лобка, промежности, на коже бедра или наружных половых органов. При этом раковая опухоль обычно развивается из апокринных или экзокринных потовых желез, реже определяются ректальные или уретральные аденокарциномы. В некоторых случаях не удается определить локализацию первичной опухоли. Гистологическое строение раковой опухоли при экстрамаммарном варианте болезни Педжета идентично таковому при раке соска и ареолы молочной железы, развивающемся из протока молочной железы. Специаль­ные гистохимические методы окраски на мукополисахариды позволяют установить клоакогенную или же апокринную природу раковой опухоли при болезни Педжета.

Лимфома. Лимфоматозные изменения кожи вторичны. По гистологическому строению лимфомы внутренних органов чаще всего относятся к гистоцитарным и лимфобластным. Иногда идентичные изменения кожи при лимфоидных опухолях выявляют и при болезни Ходжкина. О грибовидном микозе, при котором еще реже встречаются лимфоматозные изменения кожи, см. гл. 301. Кожные лимфоматозные изменения представляют собой узелки в дерме или подкожном слое багрово-фиоле­тового или красно-коричневого цвета; при этом в процесс почти не вовлекается эпидермис. Кожные инфильтраты могут появиться как в самом начале заболевания, так и в любом другом его периоде. Для подтверждения диагноза необходимо прово­дить биопсийное исследование пораженных участков кожи. Ее неспецифические изменения при лимфоидных опухолях будут обсуждаться далее.

Злокачественный гистиоцитоз. Комплекс болезней Леттерера—Сиве и Крисче-на—Шюллера может сопровождаться: 1) чешуйчатыми папулами или пузырьками с геморрагической пурпурой на коже туловища или головы или без нее; 2) зудящи­ми себорейными или экземоподобными изменениями кожи в области мочеполового треугольника, устойчивыми к местному симптоматическому лечению; 3) петехиями, обусловленными периваскулярными инфильтратами или тромбоцитопенией, или же тем и другим; 4) чешуйчатыми или экссудативными высыпаниями на коже головы; 5) ксантомами, обычно прогрессирующими по мере развития болезни. Если эти поражения кожи не исчезают при местном лечении, то с помощью своевременной ранней биопсии устанавливают диагноз и проводят дифференциальную диагностику между гистиоцитозом, а также узорчатым или себорейным дерматитом, опрелостью или монилиазом. Каждое из этих заболеваний кожи имеет свои характерные признаки, позволяющие не только облегчить диагностику, но и контролировать правильность и эффективность проводимого лечения.