Идиопатические изменения кожи при злокачественных опухолях внутренних органов

Кожные проявления злокачественных опухолей. Дерматомиозит (см. гл. 370). У взрослых дерматомиозит по крайней мере в 15 % случаев ассо­циирован со злокачественными опухолями, причем у мужчин несколько чаще, чем у женщин. Кожные изменения могут быть едва заметными и преходящими или широко распространенными и постоянными со взрывным началом. При транзитор­ных приступах, сопровождающихся появлением прыщавости, а также эритематоз­ных или фиолетово-багровых пятен, покрытых нежными чешуйками или без них, может быть неправильно поставлен диагноз контактного или себорейного дерма­тита, или экземы. Если же болезнь начинается с внезапно появившихся измене­ний, особенно на коже лица, шеи и других открытых участках тела, они могут симулировать фоточувствительный или контактный дерматит. Действительно, дер­матомиозит очень часто сопровождается фоточувствительностью. На более поздних стадиях в очагах кожных изменений развивается телеангиэктазия, иногда отек и телеангиэктазия в скуловой области и в области век обусловливают их фиолетовый цвет (цвет гелиотропа). Обычно непосредственно у кутикулы ногтевых складок внутри очага околоногтевой эритемы появляется линейная телеангиэктазия, как при системной красной волчанке. Изменения кожи нередко можно видеть на дор­сальной поверхности рук в области плечевого и локтевого суставов.

Acanthosis nigricans. Этот кожный признак патогномоничен для злокачественных опухолей, особенно если появляется у взрослого человека. Значи­тельную проблему представляет дифференциальная диагностика разных типов acanthosis nigricans, поскольку клинические и гистологические проявления при них однотипны. К наиболее типичным локализациям кожных изменений относятся подмышечные впадины, паховая и пупочная области, а также область соска молоч­ной железы, однако иногда они могут быть более распространенными. Эпидермис становится гиперпигментированным, приобретая коричневый (вплоть до черного) цвет в области множественных сливающихся между собой папиллом, обусловли­вающих бархатистость кожи. Иногда больного беспокоит зуд. Гистологические изменения в участках поражения кожи позволяют подтвердить диагноз acanthosis nigricans, однако по ним невозможно дифференцировать разные его типы. Для этого большее значение имеют данные истории болезни, семейного анамнеза и физикального обследования больного. Кожные изменения у новорожденного, или появившиеся в детском возрасте, или в период полового созревания, генетически обусловлены и не ассоциируются со злокачественными опухолями. У тучных лиц в местах опрелостей может развиться псевдоакантоз, также не связанный с неопла­стическим процессом. Разные виды эндокринопатий, особенно синдромы Кушинга и Стейна—Левенталя и акромегалия, могут быть связаны с acanthosis nigricans. Если же он развился при отсутствии этих состояний у взрослого человека, то в большинстве случаев свидетельствует о злокачественной опухоли. Чаще всего это бывает аденокарцинома, причем в 60 % случаев — аденокарцинома желудка (см. гл. 236). Иногда acanthosis nigricans сопровождает недифференцированную или плоскоклеточную карциному или лимфому. Несмотря на то что акантоз в 2/3 случаев сопровождает злокачественную опухоль, включая периоды терапевти­чески обусловленных ремиссий, в целом ряде случаев требуется период не менее 6 лет с момента появления кожных изменений до начала опухолевого процесса. В связи с этим в случаях, когда невозможно объяснить причину acanthosis nigricans у взрослого человека, его необходимо периодически обследовать с целью выявле­ния и локализации злокачественной опухоли.

Мигрирующий тромбофлебит. Множественные тромбозы поверх­ностных и глубоких вен трудно объяснить обычными причинами. Весьма вероятно, что они обусловлены злокачественными опухолями и в первую очередь карциномой поджелудочной железы (см. гл. 255). Атипичная локализация тромбофлебитов, например на руках, также должна вызывать особую настороженность в отношении их связи с онкологическим заболеванием. Тромбоз может разрешиться в течение нескольких дней. Эмболия сосудов легких происходит нечасто. Мигрирующий тромбофлебит может предшествовать появлению опухоли и определяется за не­сколько месяцев до ее выявления. К сожалению, опухоли, ассоциированные с рецидивирующими флебитами, обычно бывают неоперабельными.

Ихтиоз. Развитие ихтиоза у взрослого человека с большой долей вероят­ности свидетельствует о его связи с лимфомой (обычно при болезни Ходжкина), хотя иногда определяются и другие типы злокачественных новообразований. Сходные изменения на коже могут появиться и при гипотиреозе. Кожа стано­вится сухой, шероховатой, с наслоением роговых чешуек ромбовидной формы, с бахромчатыми краями, на ней появляются трещины. Может присоединиться ги­перкератоз ладонных и подошвенных поверхностей. К гистологическим признакам относятся атрофия и гиперкератоз эпидермального слоя, не отличающиеся от та­ковых при наследственном ихтиозе. Несмотря на тесную связь этих ихтиозиформных изменений с лимфомой, злокачественные опухоли при них встречаются редко.

Муцинозная алопеция. К типичным признакам относятся дермальные папулы, часто с выступающими фолликулами и выпадением в этих участках волос. Обычно это заболевание доброкачественное и самокупирующееся, особенно у лиц в возрасте до 40 лет и с небольшим числом очагов повреждения. У лиц в возрасте старше 40 лет с множественными инфильтрированными бляшками и очагами алопеции велика вероятность лимфомы. Однако муцинозная алопеция может развиться до того, как будет диагностирована лимфома.

Пахидермопериостоз. Этим термином обозначают гипертрофическую остеоартропатию в сочетании с акромегалией (см. гл. 322). К типичным призна­кам заболевания относятся утолщение кожи кистей, предплечий и голеней и замет­ная выраженность лицевых складок. Если в патологический процесс вовлекается кожа волосистой части головы, то она представляется редуплицированной и мор­щинистой (cutis verticus gyrata). Известна семейная форма болезни, не связанная с злокачественным процессом. Чаще всего приобретенный склеродермопериостоз встречается среди мужчин в возрасте старше 40 лет, страдающих карциномой брон­хов. В ряде случаев он сопровождает легочные инфекции, врожденные пороки сердца и болезни печени.

Гипертрихоз пушковых волос. Эта патология встречается редко, но заслуживает внимания из-за поразительных клинических проявлений и ассо­циации со злокачественными опухолями. Врожденные формы, в просторечии назы­ваемые собачьей мордой или обезьяньей мордой, представляют собой наследуемые по аутосомно-доминантному пути заболевания, не связанные со злокачественными новообразованиями. Приобретенный гипертрихоз пушковых волос у взрослых тесно взаимосвязан с неопластическими процессами, а именно с карциномой молочной железы, мочевого пузыря, легких, желчного пузыря, толстой и прямой кишки. Гипертрихоз при этом проявляется значительной истонченностью, шелковистостью и слабой пигментированностью пушковых волос. Они растут преимущественно на лице и ушах, но могут покрывать туловище и конечности. Необходимо дифферен­цировать патологически измененные пушковые волосы при приобретенном ги­пертрихозе от роста волос взрослого типа у женщин с повышенным уровнем андрогенов, а также от измененных волос при поздней кожной порфирии как у мужчин, так и у женщин при эритропоэтической порфирии или после приема фенитоина.

Кольцевидная центробежная эритема см. далее («Крапив­ница»).

Редко встречающиеся кожные проявления злокачественных опухолей. По­скольку зуд относится к одному из основных проявлений болезней кожи (см. гл. 50), он чаще не бывает связан с онкологическим заболеванием. Несмотря на это, при болезни Ходжкина он может быть одним из основных клинических симптомов почти в 30 % случаев. Другие лимфомы реже сопровождаются кожным зудом, за исключением микозов, при которых он служит основным симптомом. Иногда кожный зуд сопровождает карциномы легких, желудка, толстой кишки, молочной или предстательной железы. В этих случаях он обычно не имеет определенной локализации. Его связь с онкологическим процессом следует предполагать у любого больного, у которого его невозможно объяснить выявленными метаболическими изменениями (см. гл. 50) или собственно кожными заболеваниями (за исключе­нием, естественно, ссадин травматического происхождения, сопровождающихся зудом). Лимфогранулематоз, или болезнь Ходжкина, представляет собой наиболее вероятный злокачественный процесс у лиц в возрасте 10—30 лет. У лиц пожилого и старческого возраста кожный зуд чаще всего объясняют ксерозом (старческая сухость кожи). Однако если он не купируется после ограничения водных процедур и под действием смягчающих кожу мазей, то следует подумать о злокачественной опухоли. Сопровождающий ее кожный зуд может исчезнуть в результате успешного лечения, направленного на основное онкологическое заболевание.

Булавовидное утолщение концевых фаланг пальцев («барабанные палочки»). Эти изменения пальцев рук и ног иногда про­исходят при злокачественных опухолях органов грудной клетки или метастазах в них (см. гл. 213).

Эритродермия. Эта реакция кожи представляет собой ответ на разно­образные раздражители (см. гл. 48). Примерно 8 % больных с генерализованной формой эритродермии страдают лимфомой, специфическим грибовидным микозом или лейкозом. Лишь в редких случаях Эритродермия служит проявлением карци­номы. У больных со специфическим грибовидным микозом, сопровождающимся эритродермией, в кожных инфильтратах содержатся атипичные «микозные» клетки, обнаружение которых при биопсийном исследовании часто подтверждает диагноз. При эритродермии, сопровождающей другие типы лимфом, лейкоза или карци­ном, кожные инфильтраты не содержат этих клеток, в связи с чем диагноз может быть поставлен на основании исследования мазков крови, пунктата костного мозга, биоптата, полученного из лимфатических узлов или других вовлеченных в процесс тканей. В этих случаях эритродермальный синдром может быть проявлением реакции гиперчувствительности на опухолевые продукты. Выраженность эритродермии и само течение процесса зависят от эффективности проводимого лечения, направ­ленного на опухолевое заболевание, но иногда с момента развития эритродермии и до диагностики опухолевого заболевания может пройти не менее одного года, в связи с чем больного необходимо периодически тщательно обследовать.

Нормолипемический ксантоматоз. Почти у половины больных с опухолями ретикулоэндотелиальной системы выявляют ксантоматоз на фоне неизмененного количества липидов в сыворотке. Из всех ретикулоэндотелиальных неоплазм ксантоматоз чаще всего ассоциируется с множественной миеломой, од­нако в ряде случаев он сопровождает лимфому и злокачественный гистиоцитоз. На коже появляются плоские или несколько приподнимающиеся над поверхностью узелки или бляшки желтого или желтовато-коричневого цвета. Они могут заметно варьировать по размеру и иметь четко очерченные границы или расплывчатые края. Излюбленным местом их локализации служат веки, боковые поверхности шеи и верхние отделы туловища, однако они могут появляться на коже любой части тела. По гистологическим признакам ксантомы не отличаются от изменений на коже, не связанных с опухолями.

Множественная эритема (см. гл. 48). Эта кожная реакция иногда появляется через несколько дней или недель после глубокого облучения по поводу злокачественной опухоли внутренних органов. Возможно, она представляет собой реакцию гиперчувствительности на компоненты опухолевой ткани. Множественная эритема может служить проявлением лимфомы, лейкоза или карциномы у необлу­ченных больных. Число случаев эритемы, связанной с опухолями, очень невелико. Кожная реакция разрешается спонтанно даже на фоне продолжающегося опухоле­вого процесса.

Крапивница (см. гл. 48). Эта часто встречающаяся кожная реакция редко служит проявлением злокачественных новообразований. Установить их при­чинно-следственную связь трудно, за исключением четкой реакции на лечение. У некоторых больных с хронической формой крапивницы, у которых была выяв­лена опухоль, после ее удаления кожные изменения исчезали. Крапивница прояв­ляется волдыреподобными изменениями на коже, в течение нескольких дней и даже месяцев локализующихся на одном и том же участке или незначительно изменяющих место локализации и приобретающих кольцевидную, дугообразную, полициклическую, концентрическую и другие формы. Их часто классифицируют как кольцевидную центробежную эритему (erythema perstans). Такой же клиниче­ский, но более редкий синдром известен под названием erythema gyratum repens, при котором концентрические дугообразные кожные элементы имеют вид зерен твердоэластичной консистенции. Сообщается всего о нескольких случаях этого синдрома, но он всегда сопровождал неопластический процесс. После эффектив­ного лечения по поводу опухоли даже тяжелые эритематозные проявления пол­ностью исчезали. По-видимому, уртикарная кожная сосудистая реакция в своей основе имеет реакцию гиперчувствительности на некоторые компоненты опухо­левой ткани.

Атипичная гангренозная пиодермия (нейтрофильный дерматоз). Разнообразные миелопролиферативные нарушения могут сопро­вождаться гангренозной пиодермией. Она связана с миелоидным и миелобластным лейкозом, миеломой, миелоидной метаплазией, моноклональными гаммапатиями и полицитемией. Вначале на коже появляются папулезно-узелковые или буллезные высыпания, быстро прогрессирующие до развития центрального некроза и изъязвле­ний, окруженных эпителием фиолетового цвета с подрытыми краями. Нередко очаги повреждения размягчаются. По бактериальной флоре и результатам биопсии кожи необходимо оценить возможность развития сепсиса, васкулита или лейкозных изменений кожи. При гангренозной пиодермии биопсия не представляет собой диагностической ценности, но позволяет выявить дермальный инфильтрат с разной степенью тканевого некроза. Еще один нейтрофильный пустулезный дерматоз отличается сходной клинической симптоматикой с воспалением подкожной клетчатки (синдром Свита), который также сопровождает миелопролиферативные заболевания. Поскольку атипичная гангренозная пиодермия и синдром Свита могут развиться одновременно, это свидетельствует о том, что и то и другое заболевание относится к нейтрофильным дерматозам.

Пузырчатка. Пузырчатки разных типов могут служить проявлениями злокачественных заболеваний. Наиболее распространенный тип субэпидермальной пузырчатки известен под названием буллезного пемфигоида (см. гл. 48). Обычно он встречается у лиц пожилого и старческого возраста с локализацией на любом участке кожи и слизистых оболочек. Существует мнение, что частота злокачест­венных новообразований не увеличена среди лиц, страдающих пузырчаткой, однако оно пока не подтверждено. В некоторых случаях после удаления опухоли все клинические проявления пузырчатки исчезают. Другой буллезной реакцией, заставляющей врача подозревать опухолевое заболевание, служит герпетиформный дерматит. Болезнь характеризуется интенсивнейшим кожным зу­дом, сгруппированными везикулезными высыпаниями на коже разгибательных поверхностей конечностей, волосистой части головы, ягодиц и спины. Если у боль­ного в возрасте старше 40—50 лет на коже появляются изменения, характерные для герпетиформного дерматита, не поддающиеся воздействию сульфонов или сульфапиридина, то, вероятно, у него будет выявлена злокачественная опухоль. Однако подобное сочетание встречается довольно редко.

Множественный острый себорейный кератоз. Это кожное заболевание (признак Лезера—Трела) в отличие от широко распространенного себорейного кератоза встречается довольно редко. Основными его клиническими проявлениями, позволяющими подозревать его паранеопластическую природу, слу­жат очень быстрое образование необычно крупных очагов себорейного кератоза и/или быстрое увеличение их размеров. Этот синдром может сочетаться, по-види­мому, с родственным ему acanthosis nigricans. При этом синдроме может развиться злокачественная опухоль любого типа.

Необычный дерматоз. Периодически у больных могут появляться необычные кожные реакции, которые трудно идентифицировать. Как выяснилось, они обусловлены злокачественными процессами. Некоторым больным предваритель­но ставили диагноз кожного васкулита, хотя в итоге у них была обнаружена лим­фома. Из-за исключительной вариабельности кожных реакций точная их идентифи­кация не представляется возможной. Таким образом, все больные с необычными, атипичными, труднообъяснимыми кожными реакциями требуют к себе пристального внимания.