Клиническая оценка. История болезни. Некоторые фрагменты анамнеза имеют особое значение, поскольку позволяют определить

История болезни. Некоторые фрагменты анамнеза имеют особое значение, поскольку позволяют определить, обусловлено кровотечение скорее нарушением гемостаза, нежели местным анатомическим дефектом. Данные анамнеза могут служить ключом к разгадке повторных случаев кровотечений на фоне общей картины гемостатического стресса, в частности при удалении зуба, родах или малых хирургических операциях. Особое внимание следует обратить на обширные кровотечения, при которых требуется немедленное переливание крови. Семейная форма кровотечений и множественная локализация кровотечений, не связанных с травмой или хирургическим вмешательством, позволяют предположить систем­ное заболевание. Даже если кровотечение может быть умеренным или в семейном анамнезе отсутствуют указания на них, они не исключают врожденной формы нарушения гемостаза.

Таблица 54-1. Дифференциальная диагностика первичных и вторичных нарушений гемостаза

Анализ тромбоцитов или факторов системы коагуляции плазмы позволяет судить о локализации дефекта (табл. 54-1). При нарушениях функции тромбо­цитов кровотечение обычно локализуется в поверхностных слоях кожи и слизис­тых оболочках, происходит непосредственно после травмы или операции и легко купируется. В противоположность этому кровотечение при вторичном нарушении гемостаза или коагуляции плазмы регистрируется через несколько часов или дней после повреждения и не купируется при местном лечении. Такие кровотече­ния большей частью происходят в глубоко расположенных тканях, мышцах, сус­тавах или полостях организма.

Физикальное обследование. В сочетании с данными анализа физикальное обследование помогает оценить статус больного с нарушениями гемостаза. Чаще всего кровоизлияния происходят в кожу и слизистые оболочки. Скопление крови в коже называют пурпурой и подразделяют в зависимости от места крово­течения. Так, точечные геморрагии в дерме, обусловленные пропотеванием эрит­роцитов через стенку капилляров, называют петехиями, для этого состояния типична выраженная тромбоцитопения. Большие скопления крови в подкожной ткани, обусловленные ее подтеканием из малых артериол и венул, называют экхимозами или гематомами, если они расположены в более глубоких слоях и пальпируются. Они бывают общим проявлением дефекта тромбоцитов и образуются при незначительной травме. Наряду с этим встречаются другие изменения в коже и слизистых оболочках, например расширение капилляров, или телеангиэктазии, которые могут стать причиной кровотечения при отсутствии нарушения гемостаза. И, наконец, утрата соединительной ткани, под­держивающей капилляры и малые вены, в связи с возрастным усилением лом­кости поверхностных сосудов, например на тыльной поверхности кистей, приво­дит к кровоизлияниям в подкожные ткани: се и ильная, или старческая, пурпура. Меноррагия (гиперменорея), представляющая одну из серьезных гинекологических проблем, также может сопровождаться выраженной тромбоцитопенией или дисфункцией тромбоцитов. Кроме того, у некоторых боль­ных с первичными нарушениями гемостаза, особенно при болезни Виллебранда, могут рецидивировать желудочно-кишечные кровотечения.