Боли в полости малого таза

Боли в полости малого таза могут исходить непосредственно из нее или иррадиируют из других областей тела. Полость малого таза как источник болей можно предположить при получении данных анамнеза (дисменорея и диспареуния) и результатов физикального обследования. Однако всегда следует помнить о других заболеваниях, которые могут симулировать тазовые боли (аппендицит, холецистит, кишечная непроходимость, инфекция мочевых путей; см. гл. 5).

«Физиологические» тазовые боли. Боли, связанные с овуляцией («периодические боли»). Многие женщины испытывают в момент овуля­ции дискомфорт (неприятные ощущения) в нижних отделах живота. В типичном случае это тупые, ноющие боли, появляющиеся в середине цикла, локализую­щиеся в одном из нижних квадрантов живота, продолжающиеся в течение не­скольких минут или часов. Иногда они особенно сильны и нестерпимы. Взаимо­связь болей и механизма овуляции неизвестна. Они могут быть результатом раз­дражения брюшины фолликулярной жидкостью, выделяемой в брюшную полость в момент овуляции. Их диагностическим признаком служит их появление в се­редине цикла и малая продолжительность.

Предменструальные и менструальные боли. У здоровой женщины с нормальной овуляторной функцией в течение нескольких дней, пред­шествующих менструации, могут появляться незначительные или, напротив, до­вольно выраженные соматические симптомы. К ним относятся периферические отеки, нагрубание молочных желез, увеличение живота или чувство дискомфорта. Симптомокомплекс, состоящий из циклически возникающей раздражительности, депрессии и сонливости, известен как предменструальный синдром. Причина его неизвестна. Возможно, что он может быть опосредован через простагландины.

Сильные или нестерпимые сжимающие боли у женщин, связанные с овуля­торными менструациями, при отсутствии явных нарушений тазовых органов определяют как первичную дисменорею.

Боли в области малого таза вследствие органических изменений. Выра­женную дисменорею, связанную с заболеваниями органов малого таза, называют вторичной дисменореей. При этом следует отметить болезни: 1) матки; 2) придатков; 3) наружных половых органов и влагалища; 4) связанные с бе­ременностью.

Болезни матки. Боли, причиной которых служит матка, как правило, хронические и длительные, их интенсивность усиливается во время менструации и при половом акте. Они бывают обусловлены лейомиомой матки, в особенности подслизистой и дегенерирующей, аденоматозом и стенозом шейки. Инфекция мат­ки после внутриматочных манипуляций по расширению шейки матки и выскаб­ливания ее полости или после введения в нее механических контрацептивов так­же могут сопровождаться интенсивными болями (см. гл. 331). При раке эндомет­рия или шейки матки боли в области малого таза обычно относятся к поздним проявлениям уже распространенного процесса (см. гл. 331).

Болезни придатков. Наиболее частой причиной болей при заболева­нии придатков, к которым относятся маточные трубы и яичники, служит инфекция (см. гл. 104). Острый сальпингоофорит, проявляющийся болями внизу живота, лихорадкой и ознобом через несколько дней после менструации, как правило, бывает результатом инфицирования хламидиями или гонококками, иногда в со­четании с пиогенной флорой. К хроническому воспалению тазовых органов при­водит повторное или даже однократное инфицирование. Оно проявляется наступ­лением бесплодия, хроническими болями в области малого таза, усиливающимися при менструации и половом сношении. При физикальном обследовании придатки ощущаются напряженными, увеличенными, в них могут появляться участки уп­лотнения. При разрыве тубоовариального абсцесса и развитии перитонита мо­жет возникнуть необходимость в неотложном хирургическом вмешательстве. Вы­зывать боли могут также кисты или новообразования яичника. При их перекруте или разрыве боли усиливаются. При дифференциальной диагностике следует помнить о внематочной беременности (см. далее). Эндометриоз, распространяю­щийся на маточные трубы, яичники или брюшину, может стать причиной как хронических болей внизу живота, так и бесплодия. Распространенность процесса в тканях не всегда коррелирует с выраженностью симптомов. При эндометриозе типично усиление болей во время менструации, а при вовлечении в процесс задней связки матки — и во время половых сношений.

Болезни наружных половых органов и влагалища. Боль в этих областях чаще всего бывает результатом инфекционного вагинита, вы­званного такими микроорганизмами, как Monilia, Trichomonas или Gardnerella, на фоне выделений из влагалища и зуда. Герпетический вульвит, остроконечные кондиломы, кисты или абсцессы больших желез преддверия (бартолиновых) также могут вызывать боли в области вульвы.

Боли при беременности. Беременность всегда следует иметь в виду при проведении дифференциального диагноза болей в тазовой области у женщины детородного возраста. При угрожающем или неполном выкидыше часто начинается судорожное сокращение матки, начинается кровотечение или выделение тканей из половых путей вслед за периодом аменореи. Внематочная беременность может протекать бессимптомно, в результате чего наступает тяже­лое внутрибрюшное кровотечение, заканчивающееся смертью беременной.

Для оценки болей требуется тщательно собрать анамнез и обследовать орга­ны малого таза. Как правило, при этом можно поставить правильный диагноз и назначить адекватное лечение. При сильных болях и неясном диагнозе врачу следует придерживаться схемы ведения больного при остром животе (см. гл. 5). При подозрении на разрыв места развития внематочной беременности показана пункция прямокишечно-маточного углубления (дугласово пространство). При по­дозрении на трубную беременность или у женщины с выраженным ожирением, когда невозможно провести тщательное обследование органов малого таза, по­мощь в постановке диагноза может оказать ультразвуковой метод исследования. Повторное определение активности человеческого хорионального гонадотропина (ЧХГ) может быть полезным при диагностике трубной беременности. И, наконец, в случае тяжелых или длительных болей неясной этиологии может встать во­прос о проведении диагностической лапароскопии и лапаротомии.