Определение и этиология надпочечниковой недостаточности

Надпочечниковая недостаточность (НН) представляет собой гетерогенную группу заболеваний, приводящих к функциональному нарушению гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГН) (таблица 1).

Надпочечниковая недостаточность вызвана патологическим процессом, локализованным в надпочечниках (первично), гипофизе (вторично) или гипоталамусе (третично), и описывает состояние дефицита глюкокортикоидов, минерал-окортикоидного дефицита или дефицита выработки андрогенов надпочечниками. В зависимости от поражения, вызывающего гипофункцию надпочечников, может развиться изолированное или комбинированное нарушение секреции гормонов надпочечниками.

Таблица 1. Этиология надпочечниковой недостаточности

Первичная надпочечниковая недостаточность была впервые описана Томасом Аддисоном полтора столетия назад, поэтому все первичные формы этого заболевания также называются болезнью Аддисона. Поскольку клинические симптомы обычно не проявляются до тех пор, пока не будет разрушено или перестанет функционировать более 90% коры надпочечников, необходимо затронуть оба органа.

Аутоиммунное поражение надпочечников является наиболее распространенной причиной первичной надпочечниковой недостаточности в промышленно развитых странах, на которую приходится большинство случаев. Аутоиммунный адреналит может возникать изолированно или в сочетании с другими аутоиммунными заболеваниями (таблица 2). Комбинации называются синдромом аутоиммунной полиэндокринопатии (САП).

Таблица 2. Клинические проявления синдромов аутоиммунной полиэндокринопатии

Моногенетическая форма этого синдрома, аутоиммунная полиэндокринопатия-кандидоз-эктодермальная дистрофия (APECED, APS типа I), обусловлена мутациями в гене аутоиммунной регуляции (AIRE), расположенном на хромосоме 21q22.3, и обычно развивается в раннем возрасте. АПС II типа, который также называют синдромом Шмидта при наличии болезни Аддисона и гипотиреоза, является сложным генетическим заболеванием и часто возникает спонтанно.

Предрасположенность к развитию этого заболевания определяется генами в области человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) на коротком плече хромосомы 6, и к настоящему времени были идентифицированы различные аллели предрасположенности и резистентности главного комплекса гистосовместимости (MHA) II класса. Другие гены-кандидаты включают цитотоксический антиген Т-лимфоцитов 4 (CTLA4), кодирующий область хромосомы 2 на q33.

Наследственная или врожденная дисфункция надпочечников особенно важна в педиатрической популяции пациентов и в большинстве случаев обусловлена дефицитом ферментов, участвующих в стероидогенезе надпочечников, из которых наиболее частыми являются дефекты в гене фермента CYP21. В зависимости от локализации и количества совпадений с аллелями, кодирующими стероидогенные цитохромы, возникают различные ферментативные активности с различными фенотипами.

Из них наиболее тяжелыми и опасными для жизни формами врожденной гиперплазии надпочечников (ВГН) являются формы, связанные с потреблением соли. В период полового созревания и у взрослых гирсутизм, нарушения менструального цикла, угревая сыпь или выпадение волос могут указывать на гетерозиготную форму этого заболевания.

Врожденная гипоплазия надпочечников (ВГН) может быть связана с мутацией гена DAX-1. Гипогонадотропный гипогонадизм или преждевременное половое созревание могут сочетаться с этим заболеванием или представлять собой единственную клиническую картину. Изолированный дефицит глюкокортикоидов, синдром тройной А и демиелинизирующие нарушения липидного обмена, связанные с Х-хромосомой, адренолейкодистрофия и адреномиелоневропатия также являются формами, которые следует учитывать при лечении болезни Аддисона.

Разрушение коры надпочечников также может быть следствием хронических инфекционных заболеваний. Показатели резерва коры надпочечников часто нарушаются при хронических системных заболеваниях, включая туберкулез, синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), токсоплазмоз, гистоплазмоз, саркоидоз и амилоидоз.

Двусторонняя метастатическая инфильтрация или внутрипочечное кровоизлияние, вызванные сепсисом (менингококком) или приемом антикоагулянтов, встречаются редко. Однако на долю послеоперационного туберкулеза по-прежнему приходится примерно 10% случаев в промышленно развитых странах, и большинство случаев приходится на людей с низким уровнем жизни.

Это состояние обычно осложняется поражением других систем органов. Тем не менее, аутоиммунный адреналит может развиться и при туберкулезе. Из грибковых инфекций, которые, как известно, также вызывают дисфункцию коры надпочечников, наиболее распространенным является гистоплазмоз. Другие причины первичной надпочечниковой недостаточности имеют довольно низкую распространенность.

Ятрогенные формы первичной надпочечниковой недостаточности включают двустороннюю адреналэктомию и лечение антагонистами глюкокортикоидных рецепторов, такими как RU486 (мифепристон); адренолитическими средствами, такими как митотан и сурамин; и препаратами, ингибирующими стероидогенез, такими как этомидат, аминоглютетемид, метирапон, кетоконазол и трилостан.

Часто встречается вторичная надпочечниковая недостаточность, обусловленная снижением секреции кортикотропина. Наиболее распространенной причиной является ятрогенное угнетение системы HPA или угнетение функции надпочечников в ходе лечения глюкокортикоидами с последующим прекращением. Кроме того, угнетение функции надпочечников наблюдается у пациентов с эндогенным синдромом Кушинга после коррекции гиперкортицизма с помощью хирургического вмешательства.

Другие ятрогенные причины вторичной надпочечниковой недостаточности включают гипопитуитаризм после хирургического вмешательства по поводу опухолей гипофиза и гипоталамуса и лучевой терапии. Обширные поражения гипоталамо-гипофизарной области (например, аденомы гипофиза, краниофарингиомы, менингиомы или даже метастатическая инфильтрация и поражения сосудов) могут привести к гипопитуитаризму.

Кроме того, травма, синдром Шихана (внутрипитуитарное послеродовое кровотечение) и апоплексический удар также являются возможными причинами нарушения функции гипофиза и коры надпочечников. К редким заболеваниям относятся гипофизит и гранулематозные нарушения, поражающие гипофиз.

Обычно вторичные формы надпочечниковой недостаточности ограничиваются дефицитом глюкокортикоидов у обоих полов и андрогенной недостаточностью у женщин.

Третичная надпочечниковая недостаточность - редкая форма надпочечниковой недостаточности. Основными причинами являются кровоизлияния в результате травм, опухолевидные образования и ишемия гипоталамуса. Кроме того, гипоталамус также является местом регуляции эндокринной обратной связи с помощью глюкокортикоидов и, следовательно, участвует в ятрогенной недостаточности надпочечников, как уже было описано.

Некоторые патологические состояния неизвестной патофизиологии, такие как посттравматическое стрессовое расстройство, синдром хронической усталости и фибромиалгия, также могут быть связаны с дисфункцией оси HPA, приводящей к гипо- или гиперкортицизму. В настоящее время разрабатываются рекомендации по диагностике и лечению этих спорных состояний. Психологическая помощь, участие в группах самопомощи и симптоматическое лечение являются современными терапевтическими подходами.

Кроме того, существуют расстройства, которые не могут быть классифицированы в рамках этой схемы и называются относительной надпочечниковой недостаточностью. Было обнаружено, что при критических состояниях (например, сепсисе и шоке) у пациентов наблюдается высокий уровень кортикотропина и кортизола. Однако было показано, что терапия глюкокортикоидами способствует выживанию этой подгруппы пациентов.

Таким образом, было высказано предположение, что повышение уровня кортикотропина при критических состояниях отражает состояние относительного гипокортицизма. Повышение уровня воспалительных цитокинов и присутствие бактериальных токсинов вызывают глубокую активацию системы HPA и, как полагают, способствуют развитию относительной надпочечниковой недостаточности.