Морфофункциональные преобразования пищевода и желудка

Пищевод — мышечная трубка диаметром около 2,2 см и длиной 23-28 см, соедц. няющая глотку с желудком. В пищеводе выделяют шейную, грудную и брюшную части. Пищевод имеет несколько физиологических сужений. В нижней части на­ходится сфинктер, сокращение которого закрывает вход в желудок. При глотании сфинктер расслабляется и пищевой комок поступает в желудок.

Пищевод выполняет только транспортную функцию (путем последователь­ных сокращений кольцевых мышц сверху вниз). Скорость передвижения пищи к желудку составляет 1-9 секунд, в зависимости от консистенции.

Пищевод у детей раннего возраста имеет воронкообразную форму. Слизис­тая пищевода нежна, легкоранима, богата кровеносными и лимфатическими со­судами. Мышечный слой, эластическая ткань и слизистые железы развиты недо­статочно. У новорожденного длина пищевода равна в среднем 13,9 см, у детей в 6 месяцев — 16,6 см; в 1 год — 17,6 см; в 3 года — 20,5 см. К двум годам жизни появляются половые различия в длине пищевода: у девочек он короче.

Диаметр пищевода у 2-месячных детей равен 7-8 мм, в 6 месяцев — 9 мм. К концу первого года и до двух лет — 10 мм, в возрасте от 6 до 12 лет — 12-15 мм.

До двух лет верхняя граница пищевода при прямом положении головы рас­положена на уровне 4 и 5 шейных позвонков, к 12 годам — на уровне 5 и 6. Ниж­няя граница пищевода расположена на уровне середины 10 грудного позвонка и с возрастом ее расположение не меняется.

Желудок — это-расширенный отдел пищеварительного канала, расположен­ный в верхней части брюшной полости под диафрагмой, между концом пищевода и началом двенадцатиперстной кишки. В нем происходит механическая и хими­ческая обработка пищи под действием желудочного сока.

В желудке различают переднюю и заднюю стенки, вогнутый (малая кривизна) и выпуклый (большая кривизна) края. Часть желудка, прилегающая к месту вхо­да пищевода в желудок, называется кардиальной, куполообразное выпячивание желудка — дно, или фундальная часть, средняя часть — тело желудка, а участок, переходящий в двенадцатиперстную кишку, — привратниковая, или пилоричес-кая, часть желудка.

У грудных детей желудок расположен горизонтально, когда ребенок начинает стоять и ходить, он принимает вертикальное положение. Свойственные взрос­лым пропорции между различными частями желудка устанавливаются у детей к 10-12 годам. Емкость желудка у новорожденного равна 30-33 мл. В дальнейшем она увеличивается приблизительно на 20-25 мл в месяц, достигая к трем месяцам 100 мл, к году — 250 мл.

Слизистая оболочка желудка в период раннего детства довольна толстая. В ней много кровеносных сосудов, мало эластической ткани, слабо развит мышечный _сдоЙ и мало лимфатических узлов. Сфинктер входа в желудок выражен очень сла­бо, а мышечный слой привратника — достаточно сильно, поэтому ребенок пред­расположен к срыгиванию и рвотам.

Слизистая оболочка желудка имеет большое количество складок, в ямках которых
располагаются железы, выделяющие желудочный сок. Различают желудочные (соб­
ственные) железы, расположенные в области дна и телаТ'и железы привратника (пи-
лорические). Желудочные железы многочисленны и содержат клетки трех видов:
"■ главные — вырабатывающие ферменты; ;:'"

■ обкладочные — выделяющие соляную кислоту; ft» добавочные — выделяющие слизь."

Пилорические железы не содержат клеток, образующих соляную кислоту.

Секреторная функция клеток понижена. Кислотность и ферментативная сила желудочного сока значительно увеличиваются к концу цервого года.

Желудочный сок — бесцветная прозрачная жидкость^- кислой реакции (рН 1,0-. 1,5). За сутки у взрослого человека образуется 2,0-2,5 ужелудочного сока. Благо­даря большому количеству сока пищевая масса превращается в жидкую каши­цу — химус.

В состав желудочного сока входят вода (99 %) и плотные вещества (1 %). Плотные вещества включают органические (ферменты, слизь, лизоцим) и неор­ганические (соляная кислота) компоненты.

Ферменты желудочного сока представлены протеазами и липазой. К основным протеолитическим ферментам относят пепсины А, В (парапепсин), С (гастриксин). Пепсин А и гастриксин, совместно действуя на разные виды белков, обеспечивают 95 % протеолитической активности желудочного сока. Пепсин А гидролизует бел­ки с максимальной скоростью при рН 1,5-2,0, гастриксин — при рН 3,2-3,5.

Желудочное содержимое у грудных детей даже в разгар пищеварения почти никогда не достигает большой кислотности, однако под действием пепсина рас­щепляется значительная часть белков молока. Количество пепсина у детей зависит от возраста, состояния здоровья, конституционных особенностей, способа вскар­мливания и др. Пепсин у детей имеет низкую активность.

В желудочном соке детей содержится фермент катепсин (первичная протеа-За), оптимальное действие которого при рН около 5-6.

Таким образом, при кормлении ребенка до 8 месяцев количество белковой пищи (кроме молока) должно быть ограничено.

Химозин — сычужный фермент, вызывает створаживание молока в присут­ствии ионов кальция, т. е. переводит растворимый белок казеиноген в нераство­римый казеин. Химозин желудочного сока детей действует при рН 6,0. Он может Действовать не только при слабокислой, но и нейтральной и даже слабощелочной Реакции, что важно для переваривания белков молока детей раннего возраста, У Которых кислотность в желудке незначительна.

S95

Липаза (липолитический фермент) переваривает эмульгированные жиры Особенно легко гидролизует жиры молока. Активность ферментов с возрастом увеличивается. Липолиз у детей, находящихся на грудном вскармливании, про­исходит значительно энергичнее, чем у детей на искусственном питании, так как у первых расщепление жиров в желудке происходит не только за счет липазы желудочного сока, но и за счет липазы женского молока.

Процесс отделения желудочного сока происходит в две фазы. Первая — мозго­вая, или сложнорефлекторная, фаза секреции — комплекс условных и безусловных рефлексов, возникающих в результате действия условных раздражителей (запах, вид пищи, звуковые раздражители, связанные с приготовлением пищи, обстанов­ка, разговоры о пище и т. п.) на рецепторы органов чувств и безусловного раздра­жителя (пищи) на рецепторы полости рта, глотки и пищевода. Сок, выделяющийся в первой фазе, является особенно ценным, так как он богат ферментами. И. П. Пав­лов назвал этот сок «запальным». Отделение «запального» сока вызывает аппетит и создает нормальные условия для пищеварения в желудке и тонком кишечнике. Красиво оформленная пища, соответствующая сервировка и эстетическая обста­новка стимулируют выделение запального сока и улучшают пищеварение.

Вторая — нейрогуморальная фаза секреции — состоит из комплекса безуслов­ных рефлексов, возникающих при прохождении пищи по ЖКТ, и гуморального влияния гормонов, образующихся в результате гидролиза пищевых веществ. Вто­рая фаза подразделяется на желудочную и кишечную.

Желудочная фаза наступает с момента попадания пищи в желудок в результате непосредственного раздражения рецепторов слизистой оболочки желудка пищей. Кишечная фаза начинается при переходе химуса из желудка в кишечник в резуль­тате воздействия на рецепторы кишечника, что рефлекторно изменяет интенсив­ность секреции.

Моторная функция желудка у детей раннего возраста несколько замедленна, перистальтика вялая. Пища находится в желудке детей при естественном вскарм­ливании приблизительно в течение двух-трех часов, а при искусственном — три-четыре часа.

8.3.3. Морфофункциональные преобразования кишечника

Двенадцатиперстная кишка — центральное звено пищеварительного конвейера, представляет собой начальный отдел тонкого кишечника, имеет форму подковы длиной 25-27 см у взрослого человека.

Поступающая из желудка пища в двенадцатиперстной кишке подвергается воздействию поджелудочного сока, желчи и кишечного сока, в результате чего ко­нечные продукты переваривания легко всасываются в кровь. Поджелудочный сок вырабатывается поджелудочной железой, желчь — печенью, кишечный сок — мно­жеством мелких желез, имеющихся в слизистой оболочке стенки кишки.

Двенадцатиперстная кишка у новорожденных располагается на уровне перво­го поясничного позвонка, имеет форму кольца. К 6 месяцам у нее определяются

нисходящие и восходящие отделы, верхняя часть кишки находится на уровне две­надцатого грудного позвонка, у детей 7 лет — несколько ниже, у детей 12 лет — на уровне двенадцатого и первого поясничного. Двенадцатиперстная кишка у детей подвижна.

Пищеварение в двенадцатиперстной кишке у детей, как и у взрослых, совер­шается под влиянием сока поджелудочной железы, кишечного сока и желчи. Со­держимое желудка в виде пищевой кашицы, пропитанной кислым желудочным соком, порциями проходит из желудка в двенадцатиперстную кишку, куда откры­ваются общий желчный проток и проток поджелудочной железы. Смесь секретов поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и печени образуют дуоде­нальный сок. Активность ферментов дуоденального сока с возрастом нарастает.

Поджелудочная железа является основным местом для выработки пищевари­тельных ферментов. Клеточное развитие поджелудочной железы заканчивается уже в первые.месяцы жизни человека, а ее рост продолжается до 11 лет.

В состав сока поджелудочной железы входят; ферменты (трипсиноген, амила­за, мальтаза, липаза) и неорганические вещества^— с'оли натрия, калия, кальция, железа и др., создающие щелочную реакцию сока.

Механизм регуляции сокоотделения такой же, &ак и у взрослых: гумораль­ный (секретин, холецистокинин) и рефлекторный. 1*уморальный механизм у де-. тей играет наибольшую роль в процессе регуляции пищеварения.

Печень — мягкий, но плотный орган красно-коричневого цвета, состоит из четырех долей: большой правой доли, меньшей левой и гораздо меньших хвоста­той и квадратной долей, образующих заднюю нижнюю поверхность печени; рас­полагается в правом подреберье. Масса печени у взрослого человека около 1,5 кг.

Печень представляет собой сложнейшую «химическую лабораторию» и является многофункциональным звеном гомеостаза. Печень участвует в следующих про­цессах: | ■ пищеварения.— гепатоциты вырабатывают желчь;

углеводного обмена — поддерживает нормальный уровень сахара в крови за счет процессов гликогенеза, т. е. превращения глюкозы в гликоген с помощью гормона инсулина; при снижении сахара в крови депонированный в печени гликоген снова превращается в глюкозу (гликогенолиз); белкового обмена —- участвует в метаболизме протеинов, дезаминировании аминокислот, обезвреживании аммиака и превращении его в мочевину и кре-атинин, которые выводятся почками; продуцирует белки плазмы крови (аль­бумины, у- и (3-глобулины);

жирового обмена — синтезирует жирные кислоты, триглицериды, фосфоли-пиды, холестерин, кетоновые тела и участвует в их обмене; экстрагирует ли-пиды из крови и отвечает за их окисление в других тканях; инактивации гормонов — стероидов, белково-пептидных гормонов, произ­водных аминокислот;

1.96

" витаминного обмена — участвует в обмене, всасывании в кишечнике водо- _и жирорастворимых витаминов A, D, Е, К;

■ депонирования витаминов A, D, В₂, В₆, В₁₂, С, К, фолиевой и пантотеновод кислоты (витамин А хранится в печени около 10 мес, витамин D — 3-4 мес витамин В_п — от 1 года до нескольких лет);

■ депонирования микроэлементов — железа (в виде ферритина), цинка, меди марганца, молибдена, кобальта и др.;

■ депонирования крови — через печень за 1 мин протекает 1,2 л крови, 70 % которой поступает из органов пищеварительного тракта;

■ свертывания крови — синтезирует белки фибриноген, протромбин и др.;
" разрушения эритроцитов крови;

■ обезвреживания (дезинтоксикации) токсических веществ — аммиака, индо­
ла, скатола, фенола, алкоголя, ксенобиотиков и др.

Клетки печени у детей меньше, чем у взрослых. Дольчатость печени выявляется уже к первому году жизни. Печень богата железом. У восьмилетних детей печень имеет почти такое же строение, как у взрослого. Однако относительные размеры печени у детей больше, чем у взрослых.

Желчеобразование отмечается уже у трехмесячного плода. Интенсивность жел­чеобразования и желчеотделения с возрастом увеличивается. Желчь бедна желч­ными кислотами, холестерином, лецитином и солями, но богата водой, муцином, пигментами, а в период новорожденное™ — мочевиной. Количество отделяемой желчи у ребенка соответственно его массе в 4 раза больше, чем у взрослого.

Тонкий кишечник — самый длинный отдел пищеварительного тракта, распо­лагающийся между выходом из желудка и началом толстого кишечника. Длина тонкого кишечника у взрослого человека — 5-7 м, диаметр 3,0-3,5 см.

В тонком кишечнике проходят основные процессы переваривания пищи и заканчивается процесс пищеварения, начавшийся в желудке и двенадцатиперст­ной кишке (начальный отдел тонкого кишечника). Ферменты кишечного сока тон­кой кишки обеспечивают окончательное расщепление пищевых веществ.

Тонкий отдел кишечника начинается двенадцатиперстной кишкой, которая переходит в тощую, продолжающуюся в подвздошную.

Тонкий кишечник грудного ребенка относительно длиннее, чем у подростков, обладает хорошо развитой слизистой оболочкой при слабом мышечном слое.

Ворсинки тонких кишок и лимфатический аппарат развиты хорошо, миелинй-зация нервных сплетений еще не закончена, ферментативная сила пищеваритель­ных желез у новорожденных незначительна, но с возрастом нарастает. В кишечном соке содержатся все необходимые ферменты для кишечного пищеварения, однако они менее активны в отличие от старшего возраста.

Состав кишечного сока: слизь — 40-50 %, NaHC0₃ — 2 %, NaCl — 0,6 % (реак­ция сока щелочная, колеблется от 7,3 до 7,6); около 22 ферментов — эрепсин, ли­паза, амилаза, мальтаза, сахараза, нуклеаза, энтерокиназа, щелочная фосфотаза.

Таким образом, слабое развитие мышечного слоя и эластических волокон в „^щечной стенке, нежность слизистой оболочки и богатство ее кровеносными ._оСудами, хорошее развитие ворсинок и складчатость слизистой оболочки при некоторой недостаточности секреторного аппарата и, наконец, незаконченность развития нервных путей являются важнейшими анатомо-физиологическими осо­бенностями детского кишечника. Эти особенности способствуют возникновению функциональных расстройств моторики и секреции у детей.

Регуляция кишечной секреции осуществляется рефлекторным и гумораль­
ным путем. <

Толстый кишечник располагается между тонким кишечником и анальным от­верстием. Он начинается слепой кишкой, имеющей червеобразный отросток (ап­пендикс), затем продолжается в ободочную кишку (восходящую, поперечную, нис­ходящую), далее — в сигмовидную кишку и заканчивается прямой кишкой. Общая длина толстого кишечника у взрослого человека — 1,5-2,0 м, ширина в верхних отделах 7 см, в нижних около 4 см.

Вдоль стенки толстой кишки проходят три тгродольные мышечные ленты,
стягивающие ее и образующие вздутия. Слизистая оболочка толстого кишечника
имеет складки, ворсинки отсутствуют. " .

В толстый кишечник пища поступает почти полностью переваренной, за ис­ключением пищевых волокон и очень небольшого количества белков, жиров и углеводов. В этом отделе желудочно-кишечного тракта преимущественно всасы­вается вода (1,0-1,5 л/сут.), благодаря чему в организме поддерживается опреде­ленный уровень водно-солевого обмена. Всасывание пищевых веществ в толстом кишечнике несущественно.

Гниение в кишечнике у здоровых грудных детей первых месяцев жизни от­сутствует, у них не образуются такие ядовитые продукты, как индол, скатол, фе­нол и др. В кишечнике детей старшего возраста одновременно протекают процес­сы брожения и гниения, характер и интенсивность которых зависит от особен­ностей пищи и бактериальной флоры кишечника.

Время прохождения пищи через желудочно-кишечный тракт зависит от относи­тельной длины пищеварительного тракта, а также от вида вскармливания:

■ при грудном вскармливании — 13 часов;
1 ■ смешанном вскармливании — 14,5 часов;

■ искусственном вскармливании — 16 часов;

. * даче овощей — 15 часов.

Расщепление пищи, начатое в полости рта и желудке, продолжается в кишечнике. Пептоны и другие нерасщепленные в желудке белки подвергаются дальнейшему Перевариванию, благодаря которому эти белки расщепляются до стадии амино­кислот, частично — до стадии полипептидов различной сложности. Последние Подвергаются гидролизу за счет воздействия эрепсина. Действие трипсина у де-^тей более значительно, чем пепсина, так как пептическое переваривание в раннем Возрасте имеет второстепенное значение.

Желудочная, поджелудочная и кишечная липаза в сочетании с липазой ж_ец ского молока расщепляет жиры на жирные кислоты и глицерин.

Поскольку пищеварительная система и ферментативный аппарат недост_а точно развиты, для ребенка необходимо своеобразное питание, особенно в пер. вый год жизни. Следует соблюдать периодичность кормления ребенка в течение суток, учитывать количество и химический состав молока, которое употребляет ребенок.