Анатомия пищевода

Пищевод представляет собой полую мышечную трубку, соединяющую глотку с желуд­ком (рис. 1).

Верхняя граница пищевода находится на уровне нижнего края перстневидно­го хряща, что соответствует расположению VI шейного позвонка.

На уровне XI грудного позвонка пищевод переходит в желудок.

Длина пищевода зависит от возраста, пола, анато­мических особенностей и составляет в среднем у мужчин 24,5 - 26 см, у женщин 23,5 -24см. Вход в пищевод отстоит от переднего края верхних резцов на 14 - 16 см - «рот пище­вода».

По топографическому признаку различают три отдела пищевода: шейный, грудной и брюшной.

Шейный отдел пищевода (длина его составляет 5-8 см) начинается на уровне VI шейного позвонка и простирается до уровня II грудного позвонка.

Грудной отдел пищевода протяжённостью 15 - 18 см за­канчивается у диафрагмы.

Различают верхнюю треть - от II грудного позвонка до верхнего края дуги аорты, среднюю треть, соответствующую дуге аорты и бифуркации трахеи, и нижнюю треть - от бифуркации трахеи до диафрагмы (X груд­ной позвонок).

Брюшной отдел протяжённостью 1 - 7 см расположен между пищеводным отверстием диафрагмы и входом в желудок и соот­ветствует расположению X - XI грудных позвонков, отличается наибольшей изменчивостью как длины, так и топографии.

Различают три физиологических сужения пищевода и расположенные между ними два расширения.

Верхнее (глоточно-пищеводное) сужение находится в месте перехода глотки в пищевод.

Среднее (бифуркационное, аортальное) сужение соответствует уровню бифуркации трахеи и месту перекрещивания пищевода с дугой аорты.

Нижнее (диафрагмальное) сужение располагается в области прохождения пи­щевода через диафрагму.

Ширина просвета пищевода в обла­сти сужений у взрослых составляет 15 - 20 мм, в других отделах пищевода - 25 - 30 мм.

Физиологические сужения являются местами наиболее частой локализации патологи­ческих процессов (дивертикулы, рубцовые стенозы, рак, нервно-мышечные заболева­ния).

Во фронтальной плоскости пищевод занимает срединное положение только в своём начальном отделе и на уровне IV — V грудных позвонков.

В шейном отделе пищевод распо­лагается позади трахеи.

На уровне VII шейного позвонка пищевод отклоняется влево и ле­вым краем выступает из-за трахеи.

Как справа, так и слева в пищеводно-трахеальных бороз­дах располагаются возвратные нервы.

По бокам от пищевода проходят общие сонные арте­рии, причем левая непосредственно прилежит к пищеводу, правая отделена от него слоем жировой клетчатки.

На небольшом протяжении с пищеводом соприкасается левая доля щитовидной железы. Сзади пищевод прилежит к предпозвоночной фасции и рыхлой жиро­вой клетчатке (позадиорганное клетчаточное пространство). Позади предпозвоночной фасции проходит симпатический ствол.

Через верхнюю апертуру грудной клетки на уровне II грудного позвонка пищевод вхо­дит в грудную полость, где располагается в заднем средостении, приходя в тесное соприкос­новение с расположенными там жизненно важными органами.

На этом уровне более выра­жено отклонение пищевода влево.

Слева непосредственно у пищевода находятся левая под­ключичная и левая общая сонная артерии, возвратный нерв, грудной лимфатический про­ток, снизу - дуга аорты.

Справа пищевод отграничен от медиастинальной плевры непарной веной, которая впадает в верхнюю полую вену.

На уровне III - IV грудных позвонков пище­вод делает незначительный изгиб вправо, располагаясь вначале позади дуги аорты, а затем, занимая правую позицию по отношению к нисходящей части дуги аорты, опять приближа­ется к срединной линии.

Здесь он расположен позади трахеи, затем после её деления пере­крещивается с левым главным бронхом.

На уровне IV - VI грудных позвонков пищевод отклоняется вправо от срединной линии.

Этот отдел пищевода отделён от позвоночника непарной и полунепарной венами, грудным лимфатическим протоком, правыми межрёбер­ными венами, проходящими позади грудного протока.

Слева и сзади к пищеводу прилежит нисходящая часть аорты, справа и сзади - непарная вена. На уровне VIII грудного позвонка пищевод располагается впереди аорты, затем проходит впереди и левее аорты.

В нижней трети грудного отдела кпереди от пищевода располагаются перикард и не­большой участок задней стенки левого предсердия, не покрытый перикардом.

В этом отде­ле пищевод на значительном протяжении соприкасается с правой плеврой, которая покры­вает его правую и частично заднюю поверхность.

Левая плевра прилежит к пищеводу толь­ко в самом нижнем его отделе.

На уровне X грудного позвонка через одноимённое отвер­стие диафрагмы пищевод проникает в брюшную полость.

Пищевод фиксирован к отвер­стию диафрагмы с помощью соединительнотканных связок, проходящих спереди и сзади пищевода и охватывающих его в виде футляра.

Абдоминальный отдел пищевода спереди и с боков покрыт брюшиной, справа и спере­ди к нему прилегает левая доля печени, слева может прилегать верхний полюс селезёнки.

Стенку пищевода образуют четыре слоя: слизистая, подслизистая, мышечная и наруж­ная соединительнотканная (адвентициальная) оболочка.

Слизистая оболочка представлена многослойным плоским неороговевающим эпители­ем, который переходит в цилиндрический желудочный эпителий, образуя зубчатую линию.

Подслизистый слой представлен рыхлой подвижной эластичной соединительной тка­нью, в которой находятся сосуды и нервы.

Мышечная оболочка состоит из внутренних циркулярных и наружных продольных во­локон, между которыми располагаются сосуды и нервы.

В верхней трети пищевода оба слоя состоят из поперечнополосатой мускулатуры, в средней трети - из поперечнополосатой и гладкой, в нижней трети они представлены гладкими мышцами.

Снаружи пищевод окружён рыхлой соединительной тканью (адвентициальная обо­лочка), в которой проходят лимфатические, кровеносные сосуды и нервы.

Артериальное кровоснабжение пищевода в шейном отделе осуществляется из нижних щитовидных артерий и дополнительно из подключичных, глоточных артерий и щитошейного ствола.

Артерии верхней трети грудного отдела пищевода являются ветвями нижних щитовидных артерий, спускающихся из области шеи, подключичных артерий и верхней бронхиальной артерии.

В среднегрудном отделе кровоснабжение осуществляется ветвями бронхиальных и межрёберных артерий, а также собственными артериями пищевода, отхо­дящими непосредственно от аорты.

Нижнегрудной отдел пищевода кровоснабжается соб­ственно пищеводными артериями и ветвями межрёберных артерий.

К абдоминальному от­делу ответвляются сосуды от левой желудочной и нижней диафрагмальной артерий, часть веточек которых участвует также в кровоснабжении стенки пищевода на протяжении 1 -2 см выше диафрагмы.

Отток крови происходит по венам, соответствующим питающим пищевод артериям: в шейном и верхнегрудном отделах - по нижним щитовидным, бронхиальным и межрёбер­ным венам, впадающим в безымянные и верхнюю полую вены; в средней трети грудного отдела - по пищеводным и межрёберным венам, впадающим в непарную и полунепарную вены и, следовательно, в верхнюю полую вену.

Из нижнегрудного и брюшного отделов пи­щевода часть венозной крови левая нижняя диафрагмальная вена отводит в систему ниж­ней полой вены, а основная масса венозной крови по ветвям левой желудочной и селезёноч­ной вен направляется в портальную систему.

Таким образом, в области пищевода имеются порто-кавальные анастомозы, наличие которых обусловливает возможность кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода при развитии синдрома портальной гипертензии.

Лимфатическая система пищевода образована двумя группами лимфатических сосу­дов - основной сети в подслизистом слое и сети в мышечном слое, которая частично соединя­ется с подслизистой сетью.

В подслизистом слое лимфатические сосуды идут как в направле­нии ближайших регионарных лимфатических узлов, прободая при этом мышечный слой, так и продольно по ходу пищевода.

Продольное расположение лимфатических сосудов объясня­ет метастазирование не только в ближайшие, но и в отдалённые лимфатические узлы.

Из мышечной же сети лимфоотток идет в ближайшие регионарные лимфатические узлы.

На шее регионарными являются глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль внутренних ярёмных вен и околотрахеальные лимфатические узлы, в средостении - околотрахеальные, трахеобронхиальные, бифуркационные и околопищеводные лимфатические узлы, в брюшной полости - паракардиальные, чревные и узлы по ходу левой желудочной арте­рии.

Часть лимфатических сосудов пищевода открывается непосредственно в грудной лимфати­ческий проток, этим можно объяснить в некоторых случаях более раннее появление вирховского метастаза (в левой надключичной области), чем метастазов в регионарных лимфатических узлах.

В иннервации пищевода принимают участие симпатическая и парасимпатическая не­рвные системы.

Симпатические ветви, отходящие от звёздчатого узла, аортального сплете­ния, глоточно-пищеводного сплетения и симпатического ствола, иннервируют шейный, верхнегрудной и среднегрудной отделы пищевода.

Нижнегрудной отдел получает симпа­тические волокна от солнечного сплетения, чревного нерва и симпатического ствола.

Парасимпатическая иннервация осуществляется ветвями блуждающих нервов, кото­рые сопровождают пищевод на всем его протяжении.