Контузии легких. Они обычно четко локализованы в каком-либо сегменте или доле легкого, хорошо просматриваются на первоначальном рентгеновском снимке грудной клетки и
Они обычно четко локализованы в каком-либо сегменте или доле легкого, хорошо просматриваются на первоначальном рентгеновском снимке грудной клетки и регрессируют в течение первых 3-5 суток, что отличает их от «шокового легкого» или «синдрома расстройства дыхания взрослого человека».
При ушибе, ранении могут возникать гематомы легких, приобретающие иногда большие размеры, но все равно не требующие, обычно, хирургического вмешательства.
Серьезной проблемой являются и переломы костного скелета грудной клетки.
Наиболее часто, в 45 - 50 % случаев повреждаются ребра, в 37 % -ключица, в 6 % - лопатка, в 5 % - позвоночник, в 2 % - грудина.
Переломы костного каркаса груди значительно затрудняют вентиляцию из-за боли, вызываемой постоянным травмированием межреберных нервов и мышц острыми концами разрушенных ребер.
Определенную опасность представляет и перелом ключицы, который может привести к повреждению подключичной вены.
При множественных и двусторонних (сегментарных) переломах ребер создается реберный клапан и появляются признаки нестабильности грудной клетки.
Наиболее опасно парадоксальное дыхание, характеризующееся западанием части грудной клетки при вдохе и выпячиванием ее при выдохе, что неизменно ведет к развитию дыхательной недостаточности.
Если же у пострадавшего с переломом ребер (особенно IX-XI) начинает прогрессивно снижаться систолическое артериальное давление, что нельзя объяснить гемопневмотораксом, следует предположить наличие кровотечения в брюшную полость.
Клиническая картинапроникающих ранений груди зависит от характера разрушений внутригрудных органов, массивности гемоторакса и пневмоторакса.
Большое значение хирурги-практики отводят планомерному клиническому обследованию раненого, включающему осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, изучение характера и локализации раны, которого в некоторых случаях бывает достаточно для определения особенностей повреждения и принятия неотложных лечебных мер.
Сопоставление входного и выходного отверстий при сквозных ранениях позволяет предположить ранение тех или иных органов грудной полости и средостения, а проецирование раны в стернально-парастернальную, ключичную или латеральную зоны - предположить объем возможных повреждений.
Необходимо быстро оценить состояние сознания, дыхания и пульса, величину артериального давления, наличие боли при дыхании, локальной болезненности по ходу ребер, подкожной эмфиземы, тупости или тимпанита над легкими.
Последующие диагностические мероприятия предусматривают выполнение полипозиционной многоосевой рентгенографии грудной клетки, являющейся фундаментальным исследованием при ОПРГ.
На рентгенограмме оценивается состояние легкого, средостения, сердца, диафрагмы, наличие жидкости или воздуха в плевральной полости.
Лабораторные методы диагностики позволяют точнее интерпретировать полученные при объективном обследовании данные, выбрать рациональную лечебную тактику.
Изучение общего анализа крови, определение содержания гемоглобина и гематокритного числа дает возможность объективно оценить степень анемии, величину кровопотери и выявить признаки продолжающегося кровотечения.
Определенное значение в оценке тяжести состояния раненых и правильности выбора реаниматологического пособия имеют показатели газов крови и кислотно-основного состояния.
В экстренных ситуациях для выявления продолжающегося кровотечения рекомендуется выполнение плевральной пункции с постановкой пробы Рувилуа-Грегуара; одновременно расчетным методом с использованием номограмм по индексу шока или показателю гематокрита определяется величина кровопотери.
В состоянии средней тяжести доставляются 30 % раненых, в тяжелом -до %, - в крайне тяжелом и терминальном - 10 - 12 %. То есть, до 80 % раненых поступают с тяжелыми нарушениями.
Ведущими этиопатогенетическими факторами развившихся функциональных расстройств являются: кровопотеря, острая дыхательная недостаточность, болевая афферентация из области ранения и нарушение функций жизненно важных органов.
Кровопотеря тяжелой степени диагностируется у 30 % раненых, крайне тяжелой - у 5 - 10 %. Острая дыхательная недостаточность является причиной перевода на управляемое дыхание до 10 % раненых.
Абсолютному большинству раненых с ОПРГ для восстановления проходимости дыхательных путей показано проведение санационной бронхоскопии,которая позволяет выявлять и устранять обструкцию трахеобронхиального дерева, разрешать ателектазы сегментов и долей легких, проводить лаваж бронхиального дерева растворами антисептиков.
Практически все проникающие ранения груди сопровождаются развитием гемо- и(или) пневмоторакса, что подтверждается данными о боевой травме груди в двух войнах - в Афганистане и в Чечне (таблица).
Только в редких случаях указанные патологические расстройства не отмечаются.
Это наблюдается в основном при мелких слепых проникающих осколочных ранениях груди у раненых с облитерацией плевральной полости вследствие перенесенного плеврита, пневмонии.
При медицинской сортировкеобычно выделяются 3 группы.
1-я группа -тяжелораненые, нуждающиеся в неотложной хирургической помощи по жизненным показаниям в связи с продолжающимся внутриплевральным кровотечением, напряженным или открытым пневмотораксом, тампонадой сердца.
2-я группа - раненые в состоянии травматического шока, с острой дыхательной недостаточностью или тяжелой кровопотерей, но без признаков продолжающегося кровотечения.
Характер патологических расстройств (%) при болевой травме груди
Характер нарушений | Афганистан, СССР 1979-1989 | Северный Кавказ, РФ, 1994-1996 |
Гемоторакс | 19,7 | 18,3 |
Гемопневмоторакс | 34,1 | 50,4 |
Открытый пневмоторакс | 27,8 | 17,3 |
Закрытый пневмоторакс | 9,4 | 8,8 |
Клапанный пневмоторакс | 1,9 | 1,7 |
Без гемо- и пневмоторакса | 7,1 | 3,5 |
Их направляют в реанимационное отделение, где проводят комплексное лечение шока, осуществляют пункции и дренирование плевральной полости и затем принимают решение о хирургической тактике.
3-я группа - раненые, не нуждающиеся в неотложной хирургической помощи.
Их направляют в хирургическое отделение, где проводят обследование и лечение, в том числе хирургические вмешательства в порядке очередности с учетом тяжести и характера поражения.
При поступлении раненых по аналогии с Hilgenberg A.D. (1978), Feleciano D.V. и Mattox K.L. (1981), Mattox K.L с соавт. (1996) мы использовали два алгоритма: один - для определения показаний к начальной интенсивной терапии и реанимации, второй - для выбора лечебной тактики.
Следует отметить, что противошоковые мероприятия, включающие восстановление адекватного дыхания, инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов, введение кардиотропных и обезболивающих средств у раненых должны начинаться на этапе оказания первой врачебной помощи и продолжаться в ходе эвакуации раненых в госпиталь или больницу.
В представленном алгоритме (рисунок) диагностики и начальных лечебных мер доминирующее значение придается торакостомии - дренированию плевральной полости с подключением введенного дренажа к аспирационным отсосам длительного пользования ОП-01 или ОП-02.
В этой малоинвазивной процедуре нуждаются до 85 % раненых.
В полевых условиях используют одноразовые портативные троакары со стилетом фирмы «Медполимер», в стационаре осуществляют торакоцентез, с помощью пальца убеждаются в наличии свободной плевральной полости, после чего в нее с помощью корнцанга вводят дренажную трубку шириной 15 мм.
Дата добавления: 2014-12-14; просмотров: 820;