Контузии легких. Они обычно четко локализованы в каком-либо сег­менте или доле легкого, хорошо просматриваются на первоначальном рентге­новском снимке грудной клетки и

Они обычно четко локализованы в каком-либо сег­менте или доле легкого, хорошо просматриваются на первоначальном рентге­новском снимке грудной клетки и регрессируют в течение первых 3-5 суток, что отличает их от «шокового легкого» или «синдрома расстройства дыхания взрослого человека».

При ушибе, ранении могут возникать гематомы легких, приобретающие иногда большие размеры, но все равно не требующие, обычно, хирургического вмешательства.

Серьезной проблемой являются и переломы костного скелета грудной клетки.

Наиболее часто, в 45 - 50 % случаев повреждаются ребра, в 37 % -ключица, в 6 % - лопатка, в 5 % - позвоночник, в 2 % - грудина.

Переломы костного каркаса груди значительно затрудняют вентиляцию из-за боли, вызываемой постоянным травмированием межреберных нервов и мышц острыми концами разрушенных ребер.

Определенную опасность пред­ставляет и перелом ключицы, который может привести к повреждению под­ключичной вены.

При множественных и двусторонних (сегментарных) переломах ребер со­здается реберный клапан и появляются признаки нестабильности грудной клетки.

Наиболее опасно парадоксальное дыхание, характеризующееся западанием части грудной клетки при вдохе и выпячиванием ее при выдохе, что неизменно ведет к развитию дыхательной недостаточности.

Если же у пострадавшего с переломом ребер (особенно IX-XI) начинает прогрессивно снижаться систолическое артериальное давление, что нельзя объяснить гемопневмотораксом, следует предположить наличие кровотече­ния в брюшную полость.

Клиническая картинапроникающих ранений груди зависит от характе­ра разрушений внутригрудных органов, массивности гемоторакса и пневмо­торакса.

Большое значение хирурги-практики отводят планомерному кли­ническому обследованию раненого, включающему осмотр, пальпацию, пер­куссию, аускультацию, изучение характера и локализации раны, которого в некоторых случаях бывает достаточно для определения особенностей по­вреждения и принятия неотложных лечебных мер.

Сопоставление входного и выходного отверстий при сквозных ранениях позволяет предположить ра­нение тех или иных органов грудной полости и средостения, а проецирова­ние раны в стернально-парастернальную, ключичную или латеральную зоны - предположить объем возможных повреждений.

Необходимо быстро оценить состояние сознания, дыхания и пульса, величину артериального давления, наличие боли при дыхании, локальной болезненности по ходу ре­бер, подкожной эмфиземы, тупости или тимпанита над легкими.

Последую­щие диагностические мероприятия предусматривают выполнение полипо­зиционной многоосевой рентгенографии грудной клетки, являющейся фундаментальным исследованием при ОПРГ.

На рентгенограмме оценива­ется состояние легкого, средостения, сердца, диафрагмы, наличие жидкости или воздуха в плевральной полости.

Лабораторные методы диагностики позволяют точнее интерпретировать полученные при объективном обследовании данные, выбрать рациональную лечебную тактику.

Изучение общего анализа крови, определение содержания гемоглобина и гематокритного числа дает возможность объективно оценить степень анемии, величину кровопотери и выявить признаки продолжающего­ся кровотечения.

Определенное значение в оценке тяжести состояния ране­ных и правильности выбора реаниматологического пособия имеют показате­ли газов крови и кислотно-основного состояния.

В экстренных ситуациях для выявления продолжающегося кровотечения рекомендуется выполнение плевральной пункции с постановкой пробы Рувилуа-Грегуара; одновременно расчетным методом с использованием номограмм по индексу шока или пока­зателю гематокрита определяется величина кровопотери.

В состоянии средней тяжести доставляются 30 % раненых, в тяжелом -до %, - в крайне тяжелом и терминальном - 10 - 12 %. То есть, до 80 % ране­ных поступают с тяжелыми нарушениями.

Ведущими этиопатогенетическими факторами развившихся функцио­нальных расстройств являются: кровопотеря, острая дыхательная недостаточ­ность, болевая афферентация из области ранения и нарушение функций жиз­ненно важных органов.

Кровопотеря тяжелой степени диагностируется у 30 % раненых, крайне тяжелой - у 5 - 10 %. Острая дыхательная недостаточность является причиной перевода на управляемое дыхание до 10 % раненых.

Абсолютному большинству раненых с ОПРГ для восстановления прохо­димости дыхательных путей показано проведение санационной бронхоско­пии,которая позволяет выявлять и устранять обструкцию трахеобронхиального дерева, разрешать ателектазы сегментов и долей легких, проводить лаваж бронхиального дерева растворами антисептиков.

Практически все проникаю­щие ранения груди сопровождаются развитием гемо- и(или) пневмоторакса, что подтверждается данными о боевой травме груди в двух войнах - в Афга­нистане и в Чечне (таблица).

Только в редких случаях указанные патологичес­кие расстройства не отмечаются.

Это наблюдается в основном при мелких сле­пых проникающих осколочных ранениях груди у раненых с облитерацией плевральной полости вследствие перенесенного плеврита, пневмонии.

При медицинской сортировкеобычно выделяются 3 группы.

1-я группа -тяжелораненые, нуждающиеся в неотложной хирургической помощи по жиз­ненным показаниям в связи с продолжающимся внутриплевральным кровоте­чением, напряженным или открытым пневмотораксом, тампонадой сердца.

2-я группа - раненые в состоянии травматического шока, с острой дыхательной недостаточностью или тяжелой кровопотерей, но без признаков продолжаю­щегося кровотечения.

Характер патологических расстройств (%) при болевой травме груди

Их направляют в реанимационное отделение, где про­водят комплексное лечение шока, осуществляют пункции и дренирование плевральной полости и затем принимают решение о хирургической тактике.

3-я группа - раненые, не нуждающиеся в неотложной хирургической помощи.

Их направляют в хирургическое отделение, где проводят обследование и лече­ние, в том числе хирургические вмешательства в порядке очередности с уче­том тяжести и характера поражения.

При поступлении раненых по аналогии с Hilgenberg A.D. (1978), Feleciano D.V. и Mattox K.L. (1981), Mattox K.L с соавт. (1996) мы использовали два алгоритма: один - для определения показаний к начальной интенсивной тера­пии и реанимации, второй - для выбора лечебной тактики.

Следует отметить, что противошоковые мероприятия, включающие восстановление адекватного дыхания, инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов, введение кардиотропных и обезболивающих средств у раненых должны начинаться на этапе оказания первой врачебной помощи и продолжаться в ходе эвакуации ране­ных в госпиталь или больницу.

В представленном алгоритме (рисунок) диагностики и начальных лечеб­ных мер доминирующее значение придается торакостомии - дренированию плевральной полости с подключением введенного дренажа к аспирационным отсосам длительного пользования ОП-01 или ОП-02.

В этой малоинвазивной процедуре нуждаются до 85 % раненых.

В полевых условиях используют од­норазовые портативные троакары со стилетом фирмы «Медполимер», в стационаре осуществляют торакоцентез, с помощью пальца убеждаются в нали­чии свободной плевральной полости, после чего в нее с помощью корнцанга вводят дренажную трубку шириной 15 мм.