Алгоритм диагностики и начальной интенсивной терапии при огнестрельном проникающем ранении груди

Дренаж устанавливается в VI межреберье по средней подмышечной линии.

Своевременное адекватное дренирование плевральной полости позволяет устранить сдавление и патологическое смещение органов средостения вслед­ствие скопления крови и воздуха в плевральной полости и тем самым предот­вратить связанные с ним острые дыхательные и сердечно-сосудистые рас­стройства.

Строгое следование методике дренирования плевральном полости с учетом характера ранения и четко установленных при этом показаний позво­ляет избегать осложнений, связанных с ятрогенными повреждениями внут­ренних органов в процессе выполнения процедуры.

На этой же схеме представлено и хирургическое вмешательство - торакотомия, которая в данной ситуации (тампонада перикарда, остановка сердца) рассматривается как реанимационное пособие и относится к числу неотлож­ных торакотомии.

Мы выделяем торакотомиинеотложные, ранние (срочные), отсрочен­ные и поздние.

Каждый вид торакотомии имеет четкие показания.

Для неотложных и срочных (ранних) торакотомии мы выделяем следующие показания:

• тампонада сердца, ранение сердца;

• острое ухудшение вплоть до остановки сердца (реанимационная торакотомия) при траектории прохождения ранящего снаряда через средостение;

• продолжающееся или возобновившееся внутриплевральное кровотече­ние при потере крови по дренажам 250 мл/час;

• повреждение магистральных сосудов средостения;

• ранение трахеи или крупных бронхов;

• ранение пищевода;

• эмболия пули в сердце или в легочной артерии;

• большой дефект в грудной клетке.

Эти показания должны подтверждаться с помощью рентгенологического, ультразвукового и эндоскопического исследований.

Отсроченные торакотомии (на 3-7 сутки) выполняются при следующих показаниях:

• свернувшийся гемоторакс с признаками нагноения;

• усиленный сброс воздуха по дренажам и длительное нерасправление лег­кого (не диагностированное ранее трахеобронхиальное повреждение).

После эвакуации раненого в госпитали тыла страны возможно выполне­ние поздних (реконструктивно-восстановительных) торакотомии, показания­ми к которым служат:

• не удаленный свернувшийся гемоторакс;

• крупные (более 1 см) инородные тела в легком, средостении;

• травматическая аневризма грудного отдела аорты;

• стеноз бронха;

• констриктивный постравматический перикардит;

• повреждение клапанов сердца;

• незаживающий бронхоплевральный свищ;

• трахеоэзофагеальный свищ;

• диафрагмальная грыжа;

• гангренозный абсцесс легкого;

• хроническая посттравматическая эмпиема плевры.

Из других оперативных вмешательствах при ОПРГ до 30 % приходится на хирургическую обработку ран, также завершаемую дренированием плевраль­ной полости полихлорвиниловыми трубками.

При этом, в случае обнаруже­ния в ране размозженных нежизнеспособных тканей, инородных тел и меж­мышечных гематом по ходу раневого канала экономно иссекаются некротизированные ткани, рассекаются фасции, удаляются инородные тела, останавли­вается кровотечение.

Раневой канал обрабатывается раствором антисептиков.

Окружающую подкожную клетчатку и мышцы инфильтрируют 0,5 % раство­ром новокаина с антибиотиками, а также выполняют новокаиновую блокаду межреберных нервов.

При открытом пневмотораксе после хирургической обработки раны дре­нируют плевральную полость, и герметично закрывают дефект грудной стенки (это является одним из обязательных условий полного расправления легкого на стороне операции).

Большие дефекты грудной стенки закрывают сшиванием отмобилизованных краев жизнеспособных мышц и грудной фас­ции, а также, при невозможности их сближения или чрезмерном натяжении тканей, перемещают в рану хорошо кровоснабжаемые лоскуты большой грудной или широчайшей мышцы спины.

Глубокие раневые каналы дрени­руются резиновыми выпускниками или расщепленными силиконовыми трубками и рыхло заполняются марлевыми турундами с водорастворимой мазью (левосин, левомеколь, диоксидин), что обеспечивает хороший отток раневого отделяемого и уменьшает опасность нагноения раны.

При обшир­ном разрушении мягких тканей через дополнительные разрезы кожи дрени­руют также межмышечные пространства.

После очищения таких ран через 2-3 суток накладывают первичные отсроченные швы. Остальные раны гру­ди после обработки раствором антисептика ушивают до кожи с наложением повязки с водорастворимой мазью.

Диагностическая ценность основного метода исследования - рентгеноло­гического - значительно снижается при тяжелых ранениях, когда невозможно выполнение полипозиционной рентгенографии.

Стремление избежать оши­бок, боязнь упустить оптимальные сроки для вмешательства побуждают хи­рурга расширять показания к торакотомии, хотя операция наносит дополни­тельную травму пострадавшему.

Поэтому число необоснованных торакото­мии при травмах груди мирного времени колеблется от 10 до 56 % (Вагнер Е.А., 1981).

Известно, что более чем в 45 % случаев при торакотомии не выяв­ляется серьезных повреждений, еще в 35 - 40 % выполняется лишь ушивание ран легкого и атипичная резекция легкого, в 8 - 10 % - лобэктомии и пневмонэктомии и только в 5 % всех торакотомии - вмешательства по поводу жизнеугрожающих ранений сердца, перикарда, крупных сосудов средостения, а так­же трахеи, крупных бронхов и пищевода.

Закрытое дренирование плевральной полости позволяет избежать ослож­нений, связанных с торакотомией, однако не дает возможности произвести ос­тановку внутриплеврального кровотечения, тщательную санацию плевраль­ной полости, полноценную хирургическую обработку ран грудной стенки и легкого.

Поэтому промедление и упование на ожидаемый эффект от закрыто­го дренирования плевральной полости в ряде случаев может стать фатальным для раненого, привести к осложнениям вследствие нарушения оттока из плев­ральной полости и неадекватного расправления легкого.

Чаще всего в таких ситуациях диагностируется свернувшийся гемоторакс, отграниченный пнев­моторакс и бронхиолярные свищи, которые приводят к развитию гнойных плевральных осложнений.

Перспектива в дальнейшем совершенствовании диагностики и лечения ОПРГ заключается в применении новой технологии -оперативной видеоторакоскопии.

Оперативная видеоторакоскопия(ОВТС) включает комплекс диагнос­тических и оперативных манипуляций, выполняемых в грудной полости с ис­пользованием современной видеотелевизионной техники и эндоскопических хирургических инструментов.

Наибольшее распространение имеют аппараты и инструменты фирмы «Auto Suture (Tyco) », «Karl Storz», «Эндомедиум».

ОВТС стала часто применяться с начала 90-х годов прошлого столетия, а в передовых госпиталях при лечении раненых - с 1996 г. (Брюсов П.Г. и соавт., 1998).

За короткий промежуток времени этот метод стал достоянием крупных больниц и выступает сегодня методом выбора при многих травмах и ранениях груди мирного времени.

Все видеоторакоскопические операции выполняются под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией бронхов двухпросветной трубкой, что позволяет выключать из вентиляции легкое на стороне операции.

При этом происходит коллапс легкого, не требую­щий, как правило, дополнительного нагнетания воздуха в плевральную полость под давле­нием, и создаются благоприятные условия для визуализации и работы в грудной полости.

Достоинство метода заключается в возможности выполнить детальный осмотр грудной полости.

Он осуществляется в строгой последовательности: вначале осматривают перикард и область переднего средостения, затем сосу­ды корня легкого, верхнюю полую вену с притоками и подключичные сосуды; далее легкое отводят кпереди и осматривают область заднего средостения и позвоночно-реберного перехода, задние отделы гемиторакса, затем, отводя нижнюю долю легкого кверху, все отделы купола диафрагмы, особенно вни­мательно - задний и передний реберно-диафрагмальные синусы.

Последним обследуют легкое, а при отсутствии явных признаков его повреждения делают тщательную ревизию вначале передних, затем задних его сегментов.

При этом, с помощью атравматического зажима и диссектора осторожно разводят края легкого на границе долей, чтобы осмотреть область междолевой щели и ис­ключить повреждение междолевой вены.

Ревизия раневого канала в легком, а также в области ран грудной стенки и в свободной плевральной полости, позволяет отчетливо локализовать первич­ные ранящие снаряды (металлические осколки, фрагменты пуль), а также другие инородные тела (мелкие костные обломки, крупные частицы почвы, обрывки одежды и т.д.), вызвавшие повреждения легкого вторично под дей­ствием большой ударной силы ранящих снарядов.

Но главная задача видеоторакоскопии на этапе диагностики заключается прежде всего в достоверном подтверждении или исключении ранения жиз­ненно важных органов - сердца, трахеи, крупных бронхов, пищевода, а также крупных сосудов средостения, корня легкого и подключичной области.

По­вреждение указанных структур считаем абсолютным показанием к конверсии видеоторакоскопии в торакотомию, которая должна быть выполнена незамед­лительно.

Используемая строгая последовательность осмотра грудной полос­ти и средостения позволяет, в первую очередь, определить или отвергнуть эти показания, затратив всего лишь 1-2 минуты времени, необходимого также для эвакуации жидкой крови из плевральной полости с целью ее реинфузии.

И в том и в другом случае видеоторакоскопия позволяла избежать ошибок, связанных как с переоценкой тяжести ранения, когда выполнялась напрасная торакотомия, так и с объективными трудностями диагностики, когда повреж­дения жизненно важных органов выявлялись несвоевременно, а необходимая операция задерживалась.

С помощью оперативной видеоторакоскопии при огнестрельных проника­ющих ранениях груди выполняются следующие вмешательства:

• остановка кровотечения из сосудов грудной стенки в ране и на протяже­нии с использованием электрокоагуляции и клипирования;

• ушивание ран легкого с наложением герметичного ручного узлового шва;

• краевая и клиновидная резекция легкого с помощью сшивающего аппарата;

• удаление свернувшегося гемоторакса в ранние сроки (3-5 суток) с ис­пользованием механической и гидравлической его фрагментации;

• торакоскопическая хирургическая обработка ран легкого и грудной стен­ки с удалением нежизнеспособных тканей, свободно лежащих костных отлом­ков, вскрытием и дренированием субплевральных гематом;

• удаление ранящих снарядов (пули, металлические осколки) при тща­тельной и осторожной ревизии раневого канала;

• превентивная санация плевральной полости и ее направленное дрениро­вание с контролем расправления легкого в конце операции.

То есть, ОВТС позволяет оказать раненным в грудь специализированную хирургическую помощь в полном объеме, а само вмешательство, несмотря на экстренность, предстает одномоментным и окончательным.

У раненых, оперируемых с помощью видеоторакоскопии, не отмечается гнойных осложнений.

Невыраженный болевой синдром в послеоперацион­ном периоде, ранние сроки удаления дренажей, определяемые быстрым и полным расправлением легкого и восстановлением стойкого аэростаза после ОВТС, способствуют ранней активизации и сокращению сроков лечения и реабилитации пострадавших.

Применение новой технологии при лечении раненых позволило прийти к выводу, что оперативная видеоторакоскопия является малотравматичным и эффективным методом диагностики и лечения ОПРГ, по своим задачам и воз­можностям не уступающая торакотомии.

Выполнение ее в большинстве слу­чаев позволяет отказаться от торакотомии, что особенно важно у раненых с тяжелыми торакоабдоминальными и другими сочетанными ранениями груди.

Изменение хирургической тактики, быстрая доставка раненых в многопро­фильный госпиталь или больницу, своевременное выполнение специализиро­ванных хирургических вмешательств привело к улучшению результатов лече­ния со снижением количества гнойных осложнений до 14,7 %, а летальности -до 8 % (П.Г. Брюсов, НЛО. Уразовский, 2001).

Заключение

В настоящее время стандартным неотложным хирургическим пособием на самых ранних этапах лечения раненых является торакоцентез и дренирование плевральной полости.

С накоплением опыта лечения раненных в грудь частота широких торакотомии уменьшается и составляет не более 10-15%.

Перспектив­ным направлением в совершенствовании диагностики и лечения ОПРГ является оперативная видеоторакоскопия с использованием современной аппаратуры и инструментария.

При некардиальной травме груди она является альтернативой широкой торакотомии и при ее повсеместном внедрении отмечается изменение концепции хирургического лечения раненых с ОПРГ, что сопровождается сниже­нием частоты торакотомии до 3 - 6 % и улучшением исходов лечения.