П.Г. Брюсов

Современные огнестрельные проникающие ранения груди (ОПРГ) оста­ются наиболее тяжелым видом боевой травмы, характеризующимся высокой летальностью и развитием серьезных осложнений.

В годы Великой Отечественной войны ОПРГ у 31 % раненых явились причиной смер­ти на поле боя (В.Л. Бялик, 1949).

В современных военных конфликтах положение не улуч­шается: в войне во Вьетнаме в армии США на поле боя при ОПРГ остались убитыми 37 % раненых, в армии СССР в войне в Афганистане - 31 %, в Чечне - 33,6 %.

Достаточно высо­кая летальность при ОПРГ отмечается также и в госпиталях на этапах медицинской эваку­ации.

При этом тяжесть состояния раненых обусловлена, прежде всего, повреждением жиз­ненно важных органов и необратимыми нарушениями их функций.

Не менее удручающие показатели при проникающей травме груди и в мирное время.

Так, по данным, представленным в монографии под редакцией Е.А. Вагнера (1994), 60,3 % пострадавших погибают от тяжелых травм груди непосредственно на месте происшествия, в 22,4 % - во время транспортировки.

Однако в отличие от военного времени, в мирное вре­мя пострадавшие доставляются в больницу в течение первого часа после травмы, в связи с чем в стационары поступают пациенты с тяжелыми ранениями органов грудной клетки, в том числе те, кто «убит, но не успел умереть».

В современных войнах частота боевых повреждений груди оставляет 8 - 12 %.

При этом в связи с многомасштабностью ведения боевых действий, высокой плотностью боевого со­прикосновения войск и быстрым развитием новых видов оружия наблюдается существенное изменение характера боевых повреждений груди, которые все чаще отличаются большой тя­жестью и обширностью поражений.

Высокая кинетическая энергия современных пуль и ос­колочных элементов, усиление кавитационного и ударно-волнового повреждающих меха­низмов привели к увеличению зоны первичного некроза в раневом канале, а также к разви­тию нарушений в органах и тканях на значительном расстоянии за его пределами.

В каждой новой войне идет совершенствование методов диагностики и лечения торакальных ранений, меняются подходы и тактические решения, определяемые новыми, современными концепциями развития военно-поле­вой хирургии.

Еще накануне Великой Отечественной войны Н.Н. Бурденко и СИ. Спасокукоцкий высказывались за активизацию хирургической помо­щи раненым в грудь, однако тактика при ОПРГ во время войны оставалась относительно консервативной и широкая торакотомия была применена только в 2,5 % случаев.

За последние 30 - 40 лет хирургическая тактика при ОПРГ претерпела существенные изменения: высокая активность хирургов в 60-е годы, когда торакотомия рассматривалась как основной метод лечения и частота ее доходила до 60 - 80 %, в 80-е годы сменилась более консерватив­ным, выжидательным подходом, позволившим снизить частоту торакотомий до 10 - 15 % (Колесов А.П., Бисенков А.Н., 1986).

Приобретая опыт, хи­рурги все реже, лишь по строгим показаниям, прибегали к торакотомии, а торакоцентез и дренирование плевральной полости стало основным малоинвазивным вмешательством, часто достаточным для устранения возникших патологических состояний.

И, тем не менее, определить грань активности при оказании неотложной хирургической помощи при ОПРГ бывает далеко не просто.

Огнестрельные ранения классифицируются:

• по этиологии - на пулевые, осколочные и минно-взрывные;

• по характеру раневого канала - на слепые, сквозные и касательные;

• по отношению к полостям - на проникающие и непроникающие;

• по отношению к внутренним органам - с повреждением их или без по­вреждения;

• к костям - с переломами или без переломов костей.

Кроме того, по количеству и локализации повреждений они делятся на изолированные, множественные и сочетанные.

Огнестрельные ранения груди характеризуются наличием открытых ран, значительными повреждениями костного каркаса, разрушением внут­ренних органов, обширным бактериальным загрязнением и высокой леталь­ностью,которая обусловлена шоком, массивной кровопотерей, тяжелой дыха­тельной недостаточностью.

Проникающие ранения относятся к тяжелым, непосредственно угрожаю­щим жизни раненого. Чаще всего (до 80 % случаев) повреждаются легкие, в 10 - 15 % - перикард, сердце и крупные сосуды, в 5 % - трахея, пищевод, ди­афрагма.

Наиболее опасными повреждениями внутренних органов груди яв­ляется контузия легких, ушиб сердца, ранения аорты и верхней полой вены, трахеи и главных бронхов, пищевода, диафрагмы. Изолированные ранения легкого считаются менее опасными для жизни.

Впрочем, все проникающие ранения груди относятся к группе тяжелых, непосредственно угрожающих жизни пострадавшего. Обязательным признаком проникающего ранения яв­ляется повреждение плевры.

По степени опасности ранения на грудной клетке выделяют три проекци­онные зоны:

• стернально-парастернальную, при ранении которой существует вероят­ность повреждения органов средостения, сердца, магистральных сосудов;

• ключичную зону, распространяющуюся от парастернальной до передней подмышечной линии. В этой области могут повреждаться крупные сосуды корня легкого, бронхи, сердце, легкое, но степень риска таких травм меньше, чем в первой группе;

• латеральную зону, расположенную кнаружи от передней подмышечной линии и являющуюся сравнительно безопасной при ранении, так как при этом отмечается только ранение легких.

При проникающем ранении груди развиваются следующие специфичес­кие патофизиологические осложнения.

1. Пневмоторакс,который бывает открытым и клапанным (наружным и внутренним).

Открытый пневмоторакс характеризуется зиянием раны, свободным по­ступлением воздуха в плевральную полость, коллабированием легкого, выде­лением через дыхательные пути пенистой крови.

Физиологическая вентиляция легкого на стороне поражения отсутствует, возникает парадоксальное ды­хание, характеризующееся уменьшением объема легкого во время вдоха и уве­личением его при выдохе.

Из-за расстройства газообмена состояние постра­давшего быстро ухудшается и в течение короткого промежутка времени мо­жет наступить остановка сердца.

Клапанный пневмоторакс возникает при наличии небольшой раны на грудной стенке, которая закрывается во время выдоха и открывается при вдо­хе, происходит присасывание воздуха в плевральную полость с образованием напряженного пневмоторакса, вызывающее смещение органов средостения и сдавление здорового легкого.

При наружном клапанном пневмотораксе воз­дух поступает через рану грудной стенки, при внутреннем - через рану брон­ха.

Этот вид пневмоторакса встречается редко - в 1 - 2 % случаев, но отлича­ется значительной тяжестью функциональных сдвигов.

2. Гемоторакс - скопление крови при внутриплевральном кровотечении, возникающем вследствие ранения крупных сосудов, сердца, легкого.

При ма­лом гемотораксе (до 0,5 л крови) рентгенологически диагностируется наличие жидкости в синусах, при среднем (до 1 л) жидкость распространяется до угла лопатки, а при большом (до 2 л) - выше середины лопатки.

Нередко диагностируется гемопневмоторакс, когда одновременно с внутриплевральным кровотечением отмечается накопление воздуха в плевраль­ной полости.