Видеоэндохирургические доступы к пищеводу

Широкое внедрение эндоскопической хирургии сделало возможным применение этого метода в лечении заболеваний пищевода.

Наилучшие параметры операционного поля при видеоэндохирургических операциях обеспечиваются при расположении троакаров под уг­лом 90° друг к другу.

При нервно-мышечных заболеваниях пищевода в зависимости от типа телосложения пациента, протяжённости нижнего пищеводного сфинктера возможно применение левос­тороннего торакоскопического и лапароскопического доступов.

Из лапароскопического доступа производят также операции при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, доб­рокачественных новообразованиях, локализующихся в абдоминальном отделе пищевода, а также при эпифренальных дивертикулах.

Правосторонний торакоскопический доступ применяют при операциях по поводу би­фуркационных и эпифренальных дивертикулов, доброкачественных новообразований, лока­лизующихся в грудном отделе, диффузного спазма, при резекциях и экстирпациях пищевода.

Лапароскопический доступ(рис.2).

Положение больного на спине с приподнятым го­ловным концом на 15°.

В брюшную полость вводятся 5 троакаров: I - 10 мм троакар над пуп­ком по срединной линии для лапароскопа 30°, II - 10 мм в левом подреберье по среднеключичной линии для инструментов, III - 5 мм субксифоидально для зажима, диссектора, IV -10 мм в правом подреберье для ретрактора печени, V - 10 мм в левом подреберье по передне-подмышечной линии для ретрактора желудка.

Левосторонний торакоскопический дос­туп(рис.3).

Положение больного полубоко­вое (60°) на правом боку.

В левую плевраль­ную полость вводятся 5 троакаров: 1-10 мм троакар в VI - VIIмежреберье по среднеподмышечной линии для торакоскопа 30°; II-5 мм троакар в VIIмежреберье по передне-подмышечной линии для зажима, диссектора,

III - 10 мм в V - VI межреберье по передне-подмышечной линии для инструментов (крю­чок, ножницы, иглодержатель, клипатор),

IV - 10 мм в VIIмежреберье по заднеподмышечной линии для ретрактора лёгкого, V - в VIII межреберье по переднеподмышечной ли­нии для ретрактора диафрагмы.

Правосторонний торакоскопический доступ(рис.4).

Положение больного лёжа на левом боку с наклоном 60° и подложенным валиком. Наркоз - эндотрахеальный с раз­дельной интубацией бронхов и выключением во время торакоскопического этапа правого лёгкого из вентиляции.

В правую плевраль­ную полость вводят 4 троакара: I - 10 мм тро­акар в V межреберье по передне-подмышечной линии для торакоскопа 30°, II- 10 мм в IIIмежреберье по среднеключичной линии для ретрактора лёгкого, III - 5 мм в III - IV меж­реберье по среднеподмышечной линии, IV -10 мм в VI межреберье по заднеподмышечной линии.

Иногда необходимо устанавливать пя­тый дополнительный троакар в VI межребе­рье по передне-подмышечной линии.

Подобное расположение пациента имеет ряд недостатков: наличие подложенного ва­лика деформирует грудную стенку на неоперируемой стороне и оказывает давление на лёгкое, спавшееся лёгкое требует дополни­тельных мероприятий по его ретракции.

В настоящее время при вышеперечислен­ных патологических процессах более пред­почтительным является следующий способ расположения больного на операционном столе.

Укладка больного под углом 60°, от­крытым к передней поверхности тела пациен­та, валик неиспользуется, положение опери­рующего хирурга - лицом к передней поверх­ности тела пациента, положение монитора -напротив оператора, то есть со стороны зад­ней поверхности тела пациента.

Троакары вводят в следующих точках: 1-10 мм троакар в IV межреберье по переднеподмышечной линии для торакоскопа 30°, II - 10 мм в V межреберье по среднеподмышечной линии, III -5 мм в III межреберье по заднеподмышечной линии, IV - 10 мм в VI межреберье по переднеподмышечной линии (рис. 5).

Рис.2. Лапароскопический доступ

Рис. 3. Левосторонний торакоскопический доступ

Рис. 4. Правосторонний торакоскопический доступ

Рис. 5. Правосторонний торакоскопический доступ

Данный способ расположения больного имеет ряд преимуществ: отсутствие валика обес­печивает нормальное расправление лёгкого на неоперируемой стороне при его вентиляции, угол наклонения оси операционного действия близок к идеальному, значительно увеличивает­ся зона доступности, выключенное из вентиля­ции лёгкое практически не мешает выполнению оперативного вмешательства на пищеводе.