Видеоэндохирургические экстирпации и резекции пищевода

Показанием к выполнению торакоскопической экстирпации пищеводаявляются рак, рубцовые стриктуры пищевода, ахалазия кардии и кардиоспазм IV ст.

Операцию производят из правостороннего торакоскопического доступа в положении больного на левом боку под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией бронхов.

После введения троакаров рассекают лёгочно-диафрагмальную связку в режиме электрокоагуляции, лёгкое выс­вобождают из спаек и отводят кпереди.

Сначала рассекают медиастиналь­ную плевру над нижней третью пищевода вверх до дуги непарной вены, а затем выше.

Стенку пищевода захватывают зажимом Бэбкокка и, выпол­няя тракцию пищевода вправо и влево, мобилизуют его на всём протяже­нии, освобождая от фасциальных отрогов спереди и сзади (рис.13).

Выде­ление пищевода при раке обязательно производится с удалением средостенных лимфатических узлов в объёме F2.

После мобилизации выше и ниже дуги непар­ной вены пищевод захватывают ниже дуги и, осуществляя тракцию в краниокаудальном направлении, рассекают фасциальные отроги, соединяющие дугу непарной вены и пищевод.

Выделение пищевода в месте пересечения его дугой непарной вены является наиболее от­ветственным этапом операции.

В ряде случаев (при расположении опухоли в средней трети грудного отдела пищевода, наличии хрони­ческого склерозирующего медиастинита вследствие периэзофагита при рубцовых стриктурах) дугу непарной вены необходимо пересекать после предварительной интракорпоральной перевязки и наложения двух рядов титановых скрепок, для этой цели может быть использован также линейный сшивающий аппарат.

При торакоскопическом выделении пищевода обычно не отмечается массивных кровотечений.

Рис. 13. Торакоскопическая экстирпация пищевода

Затем больного укладывают на спину, выполняют верхнесрединную лапаротомию.

При раке пищевода производят лимфаденэктомию, идентичную лимфаденэктомии, выполняемой при раке кардиального отдела желудка. Выкраивают трансплантат из большой кривизны желудка и отсекают пище­вод от желудка (при раке пищевода производится также удаление кардиаль­ного отдела и дна желудка).

Пищевод удаляют через разрез на шее по передне­му краю левой грудиноключичнососцевидной мышцы.

Выкроенный транс­плантат из большой кривизны желудка помещают в заднее средостение и вы­водят на шею, где соединяют с шейным отделом пищевода анастомозом «ко­нец в конец» двухрядным швом.

Плевральную полость дренируют в VII - VIII межреберье, обязательно производят дренирование брюшной полости и шей­ной раны. Операционные раны ушивают.