Грыжи пищеводного отдела диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - смещение какого-либо орга­на брюшной полости, покрытого брюшиной, через пищеводное отверстие ди­афрагмы в заднее средостение. Выделяют аксиальные (скользящие) и параэзофагеальные грыжи.

Аксиальные грыжипищеводного отверстия диафраг­мы могут быть пищеводными, кардиальными, кардиофундальными, субто­тальными и тотальными желудочными.

Параэзофагеальные грыжиподраз­деляют на фундальные (встречаются наиболее часто), антральные, кишечные, кишечно-желудочные и сальниковые.

Причиной образования приобретённых грыж пищеводного отверстия диафрагмы яв­ляются инволюционные процессы в связочном аппарате пищеводного отверстия диафраг­мы, в результате чего последнее расширяется и образуются своего рода грыжевые ворота.

Эти изменения наиболее часто встречаются у стариков, беременных, больных, страдающих ожирением.

Непосредственной причиной, вызывающей возникновение грыж пищеводного отверстия диафрагмы, является повышение внутрибрюшного давления.

Грыжи пищевод­ного отверстия диафрагмы часто сочетаются с язвенной болезнью желудка и двенадцати­перстной кишки, хроническим холециститом, дивертикулёзом толстой кишки, дивертику­лами пищевода, ахалазией кардии и кардиоспазмом.

Клиническая картина грыж пищеводного отверстия диафрагмы очень разнообразна.

В 5 - 40 % случаев клинические проявления отсутствуют, в основном при грыжах небольших размеров.

Симптомами грыж пищеводного отверстия диафрагмы могут быть изжога, боль, от­рыжка, регургитация, дисфагия, икота.

Изжога наблюдается обычно после еды, при переме­не положения тела, чаще возникает в ночное время.

Боли за грудиной появляются и усили­ваются при горизонтальном положении.

При наклоне туловища вперёд боли часто сопро­вождаются регургитацией желудочного содержимого («симптом шнурка»).

У больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы нередко возникает рефлекторная стенокар­дия.

Боли могут локализовываться также в подложечной и межлопаточной областях.

Тяжё­лый рефлюкс-эзофагит часто сопровождается дисфагией.

Нередко при грыжах пищеводно­го отверстия диафрагмы возникает кровотечение, обычно незначительное.

Основным методом диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы является рентгенологическое исследование.

Рентгенологические симптомы определяются типом грыжи.

При аксиальной грыже в грудную полость смещён весь желудочно-пищеводный пе­реход, и часть желудка пролабирует в заднее средостение.

Кардия находится над диафраг­мой.

В случае параэзофагеальной грыжи пищеводно-желудочный переход располагается в брюшной полости, а часть желудка выходит через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость рядом с пищеводом.

Большие грыжи распознаются сравнительно легко, для выявления небольших грыж необходимо исследование как в вертикальном, так и в го­ризонтальном положении больного, а также в положении Тренделенбурга.

Рентгенологи­ческое исследование играет важную роль в распознавании осложнений хиатальной грыжи и прежде всего рефлюкс-эзофагита.

Эндоскопическое исследованиеявляется весьма важ­ным, позволяет выявить симптомы недостаточности кардии, оценить тяжесть эзофагита, выявить осложнения исопутствующие заболевания.

Ценным функциональным методом диагностики скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы является эзофагоманометрия,позволяющая определить зону повышенного давления в области пищеводно-желудочного перехода, смещённого выше уровня диафрагмы.

Лечение аксиальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы необходимо начинать с консервативных мероприятий.

При сформировавшейся пептической стриктуре на фоне проводимых мероприятий выполняют бужирование пи­щевода,чаще всего в качестве предоперационной подготовки.

Оперативное вмешательство необходимо проводить при осложнённых формах и безуспеш­ности предшествующих медикаментозных мероприятий.

Наиболее целесооб­разной операцией является фундопликация по Ниссену в различных модифи­кациях.

При протяжённых стриктурах выполняют резекцию пищевода.

Пара­эзофагеальные грыжи подлежат оперативному вмешательству в связи с опасно­стью тяжёлых осложнений.

Производят низведение грыжевого содержимого в брюшную полость, крурорафию.

Операцию завершают фундопликацией.

Основной используемый доступ при видеоэндохирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы - лапароскопический.

Левую долю печени отводят ретрактором.

Разделяют печёночно-желудочную пор­цию сальника, рассекают брюшину, покрывающую абдоминальный отдел пищевода, низводят грыжевое содержимое в брюшную полость, производят выделение правой стенки пищевода.

Затем, при отведении пищевода вправо, выделяют левую стенку пищевода.

Ретроэзофагеальную клетчатку тупо раз­деляют при тракции пищевода кпереди и влево.

После создания окна ножки диафрагмы сводят отдельными узловыми швами из нерассасывающего ма­териала на атравматической игле с предварительно введённым в желудок толстым зондом.

Затем выполняют мобилизацию дна желудка и верхней ча­сти большой кривизны для фундопликации.

Короткие желудочные артерии в этой области клипируют и пересекают.

После мобилизации дна желудка производят непосредственно фундопликацию.

Стенку желудка захватывают введённым позади пищевода зажимом и протягивают слева направо вперёд,

образуя циркулярную манжетку.

Задний лос­кут подшивают 2-3 узловыми швами к дну желудка, выведенному спереди от пищевода с обязательным захватыванием в шов стенки пищевода для предотвращения соскальзыва­ния созданной манжетки (рис. 12).