Видеоэндохирургические доступы к пищеводу. Широкое внедрение эндоскопической хирургии сделало возможным применение этого метода в лечении заболеваний пищевода.
Широкое внедрение эндоскопической хирургии сделало возможным применение этого метода в лечении заболеваний пищевода.
Наилучшие параметры операционного поля при видеоэндохирургических операциях обеспечиваются при расположении троакаров под углом 90° друг к другу.
При нервно-мышечных заболеваниях пищевода в зависимости от типа телосложения пациента, протяжённости нижнего пищеводного сфинктера возможно применение левостороннего торакоскопического и лапароскопического доступов.
Из лапароскопического доступа производят также операции при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, доброкачественных новообразованиях, локализующихся в абдоминальном отделе пищевода, а также при эпифренальных дивертикулах.
Правосторонний торакоскопический доступ применяют при операциях по поводу бифуркационных и эпифренальных дивертикулов, доброкачественных новообразований, локализующихся в грудном отделе, диффузного спазма, при резекциях и экстирпациях пищевода.
Лапароскопический доступ(рис.2).
Положение больного на спине с приподнятым головным концом на 15°.
В брюшную полость вводятся 5 троакаров: I - 10 мм троакар над пупком по срединной линии для лапароскопа 30°, II - 10 мм в левом подреберье по среднеключичной линии для инструментов, III - 5 мм субксифоидально для зажима, диссектора, IV -10 мм в правом подреберье для ретрактора печени, V - 10 мм в левом подреберье по передне-подмышечной линии для ретрактора желудка.
Левосторонний торакоскопический доступ(рис.3).
Положение больного полубоковое (60°) на правом боку.
В левую плевральную полость вводятся 5 троакаров: 1-10 мм троакар в VI - VIIмежреберье по среднеподмышечной линии для торакоскопа 30°; II-5 мм троакар в VIIмежреберье по передне-подмышечной линии для зажима, диссектора,
III - 10 мм в V - VI межреберье по передне-подмышечной линии для инструментов (крючок, ножницы, иглодержатель, клипатор),
IV - 10 мм в VIIмежреберье по заднеподмышечной линии для ретрактора лёгкого, V - в VIII межреберье по переднеподмышечной линии для ретрактора диафрагмы.
Правосторонний торакоскопический доступ(рис.4).
Положение больного лёжа на левом боку с наклоном 60° и подложенным валиком. Наркоз - эндотрахеальный с раздельной интубацией бронхов и выключением во время торакоскопического этапа правого лёгкого из вентиляции.
В правую плевральную полость вводят 4 троакара: I - 10 мм троакар в V межреберье по передне-подмышечной линии для торакоскопа 30°, II- 10 мм в IIIмежреберье по среднеключичной линии для ретрактора лёгкого, III - 5 мм в III - IV межреберье по среднеподмышечной линии, IV -10 мм в VI межреберье по заднеподмышечной линии.
Иногда необходимо устанавливать пятый дополнительный троакар в VI межреберье по передне-подмышечной линии.
Подобное расположение пациента имеет ряд недостатков: наличие подложенного валика деформирует грудную стенку на неоперируемой стороне и оказывает давление на лёгкое, спавшееся лёгкое требует дополнительных мероприятий по его ретракции.
В настоящее время при вышеперечисленных патологических процессах более предпочтительным является следующий способ расположения больного на операционном столе.
Укладка больного под углом 60°, открытым к передней поверхности тела пациента, валик неиспользуется, положение оперирующего хирурга - лицом к передней поверхности тела пациента, положение монитора -напротив оператора, то есть со стороны задней поверхности тела пациента.
Троакары вводят в следующих точках: 1-10 мм троакар в IV межреберье по переднеподмышечной линии для торакоскопа 30°, II - 10 мм в V межреберье по среднеподмышечной линии, III -5 мм в III межреберье по заднеподмышечной линии, IV - 10 мм в VI межреберье по переднеподмышечной линии (рис. 5).
Рис.2. Лапароскопический доступ
Рис. 3. Левосторонний торакоскопический доступ
Рис. 4. Правосторонний торакоскопический доступ
Рис. 5. Правосторонний торакоскопический доступ
Данный способ расположения больного имеет ряд преимуществ: отсутствие валика обеспечивает нормальное расправление лёгкого на неоперируемой стороне при его вентиляции, угол наклонения оси операционного действия близок к идеальному, значительно увеличивается зона доступности, выключенное из вентиляции лёгкое практически не мешает выполнению оперативного вмешательства на пищеводе.
Дата добавления: 2014-12-14; просмотров: 865;