Оперативное лечение кишечно-половых свищей

Кишечно-влагалищные свищи могут иметь различное происхождение. Чаще всего встречаются «акушерские» свищи, возникшие после полного разрыва промежности в родах и неудачного ушивания разрыва в послеродовом периоде. Реже встречаются свищи после гинекологических операций на тазовых органах. Свищ может возникнуть после длительного нахождения пессария во влагалище при выпадении внутренних половых у женщин старческого возраста; при туберкулезе ампулы прямой кишки. Влагалищно — кишечные свищи могут возникнуть при распаде злокачественной опухоли шейки матки или влагалища, а также после лучевой терапии злокачественной опухоли шейки матки 2-3 стадии. Это наиболее тяжелые варианты свищей данной локализации.

Основным симптомом служит неудержание газов и жидких каловых масс. При этом часто наблюдается выраженный кольпит, чувство постоянного зуда во влагалище и экзаматиза-ция кожи наружных половых органов.

Как правило, диагностика не вызывает затруднений и осуществляется с помощью ложкообразных зеркал и подъемника. Инструменты при этом вводятся на полную глубину; после чего подъемник остается неподвижным, а ложкообразное зеркало медленно извлекается с тщательным осмотром задней стенки влагалища. При этом марлевым шариком задняя стенка влагалища протирается по ходу складочек. Если свищ значительных размеров, то между складками влагалища видна пролабируто-щая слизистая прямой кишки, которая имеет темно красный цвет Свищевое отверстие можно прозондировать тонким и лег-когнущимся пуговчатым зондом, конец которого можно ощутить пальцем, введенным в прямую кишку

При низко расположенном свите конец зонда может быть выведен через анальное отверстие. При точечных свищах в верхнем отделе влагалища для их выявления необходимо ввести в прямую кишку 200 мл жидкости, окрашенной индигокарми-ном и проследить место его истечения во влагалище.

Выбор метода хирургического лечения зависит от локализации свищевого хода и его размеров. Предоперационная подготовка аналогична той, которая используется при оперативном лечении старого разрыва промежности. При локализации свища в средней трети влагалища, последнее широко раскры-вается ложкообразными зеркалами, обрабатывается йодонатом, после чего производится тугая инфильтрация зоны предполагаемых разрезов 0,25% раствором новокаина с адреналином. Это не только уменьшает кровоточивость тканей, но и облегчает последующее расщепление рубца.

Можно использовать продольный разрез задней стенки влагалища, который должен начинаться на 1-2 см выше верхнего края свища, доходить до ei о середины, после чего окаймлять свищевое отверстие и от его середины продолжаться на 2-3 см вниз.

Из этого разреза производится расщепление рубца в обе стороны до получения полной подвижности стенки прямой кишки. После завершения расщепления рубца можно присту-

Рис. 67. Операция при прямокишечно-влагалигцном свище, расположенном, в области преддверия влагалища. Пунктиром обозначена линия разреза

пить к наложению швов на стенку кишки. Они накладываются в поперечном направлении без прокола слизистой прямой кишки. Лучше для этого использовать узловые швы из современных абсорбирующихся шовных материалов метричностью 4-0 на атравматической игле. Расстояние между швами 6-8 мм. При этом первый и последний швы накладываются в 1 см от края свищевого отверстия. Игла вкалывается в направлении сверху вниз в 2-3 мм от верхнего края свищевого отверстия, переки-дывается через свищ и в том же направлении прошивается и нижний край свища. При завязывании лигатур края свищевого отверстия вворачиваются в просвет кишки. Перед завершающим этапом операции края слизистой влагалища в зоне бывшего свищевого отверстия выравниваются ножницами. После этого накладываются узловые кетгутовые или викриловые швы на слизистую влагалища в продольном направлении.

При высоко расположенных каловых свищах можно использовать «Т» — образный разрез по Д. Н. Атабекову. По его мнению, такая форма разреза облегчает расщепление рубца. Аналогичный разрез, но «Т» в обратном направлении предложен им и для низко расположенных каловых свищей. При каловых свищах, расположенных за гименальной складкой или открывающихся в преддверии влагалища, мы предпочитаем рассечение промежности по желобоватому зонду. Таким образом, создается подобие разрыва промежности III степени. После этого проводится расщепление рубца, а завершающий этап операции выполняется подобно тому, как это делается при старых разрывах промежности III степени. Ведение послеоперационного периода у больных такое же, как и при лечении старых разрывов промежности.