Клиника генитального эндометриоза

Клинические проявления эндометриоза зависят от ло­кализации, степени распространенности, длительности за­болевания. В течении заболевания важное значение имеет изменчивость признаков в зависимости от фазы менструаль­ного цикла и возраста женщины. Заболевание характеризует­ся медленным, но последовательным развитием, неуклонным нарастанием выраженности симптомов, ухудшением течения после воздействия провоцирующих факторов. Основными клиническими симптомами эндометриоза являются: боле­вой синдром, нарушение менструального цикла, бесплодие, нарушения функции смежных органов, неврологические рас­стройства.

Болевой синдром наблюдается у 50—60 % больных гениталь-ным эндометриозом. Чаще всего он проявляется альгодисме-нореей. Боли начинаются за 1—2 дня до начала менструации и достигают максимальной интенсивности на 1-3 день, а затем постепенно проходят к концу менструации или продолжаются еще несколько дней после ее окончания в виде постоянных ною­щих болей. Альгодисменорея может быть обусловлена менстру­альным кровотечением в эндометриоидную кисту, увеличением ее размеров, напряжением и давлением на соседние органы и ткани, их смещением (мочевой пузырь, кишечник). Боли также

426 Практическая гинекология

могут быть связаны с ретроградным забросом менструальной крови в брюшную полость и раздражением брюшины, а также из-за спаечного процесса, который сопровождает эндометриоз. Интенсивность боли не соответствует тяжести эндометриоза. Боль может отсутствовать при распространенном эндометрио-зе и быть очень сильной при минимальной форме заболевания. Немаловажную роль в развитии болевого синдрома играет уве­личение выработки простагландинов в эндометриоидных гете-ротопиях, в связи с чем возникает местный сосудистый спазм и гипоксия тканей, нарушается двигательная активность маточ­ных труб и матки, усиливаются ее сокращения. Тазовая боль у 15—20 % женщин бывает не связана с менструальным циклом, принимая постоянный характер. Это обусловлено сопутствую­щим вторичным воспалительным процессом, развивающимся в пораженных эндометриозом органах и тканях. У некоторых больных возникает диспареуния— боль и дискомфорт при по­ловом акте.

Нарушение менструальной функции проявляется в виде мено-и метроррагии. Характерно появление скудных темных кровя­нистых (иногда коричневых или черных дегтеобразных) выде­лений из половых путей до и после менструации, а также после полового акта. Нарушения менструальной функции могут при­водить к развитию вторичной железодефицитной анемии.

Может наблюдаться предменструальный синдром, иногда галакторея. Перед началом и во время менструации нередко от­мечается субфебрилитет.

Бесплодие— частый симптом генитального эндометриоза. Одинаково часто встречается как первичное, так и вторичное бесплодие. Причины бесплодия при эндометриозе:

♦ нарушение транспортной функции маточных труб (на­рушение анатомии труб, вызванное развитием спаечно­го процесса в малом тазу, повреждение функциональной активности труб);

♦ перитонеальное бесплодие;

♦ нарушение функции гипоталамо-гипофизарно-яични-ковой системы (ановуляция, синдром лютеинизации неовулированного фолликула, недостаточность лютей-новой фазы, гиперпролактинемия);

Глава 9. Эндометриоз 427

♦ развитие аутоиммунной реакции, повреждающей имп­лантацию бластоцисты;

♦ инактивация сперматозоидов активированными макро­фагами;

♦ прерывание беременности на ранних сроках ее развития (чрезмерное повышение сократительной способности миометрия, индуцированное Pg F_2a);

♦ нарушение половой функции (диспареуния, затрудняю­щая регулярную половую жизнь).

Наступление беременности сопровождается высоким рис­ком осложнений, таких как: внематочная беременность, само­произвольные аборты, предлежание плаценты, слабость ро­довой деятельности, гипотоническое маточное кровотечение, плотное прикрепление и истинное приращение плаценты. При аденомиозе в родах возрастает риск разрыва матки.

Нередко у больных с генитальным эндометриозом к опи­санным основным симптомам присоединяются нарушения фун­кции смежных органов (мочевого пузыря, кишечника): запоры, явления колита, цистита. У многих больных проявляются не­врологические расстройства: радикулоневрит, кокцигодиния, раздражительность, быстрая утомляемость, головная боль, ас­тения, депрессия.

Особенности клинической картины в зависимости от локализации очага эндометриоза

Эндометриоз тела матки.Патогномоничными клиническими проявлениями эндометриоза тела матки являются: длительные и/или обильные менструации, приводящие к возникновению вторичной анемии, появление скудных темных кровянистых (иногда коричневых или черных дегтеобразных) выделений из половых путей до и после менструации, а также после полово­го акт; боли в нижних отделах живота накануне и в первые дни менструации. При гинекологическом исследовании опреде­ляется умеренное увеличение размеров матки (70 % больных), особенно в переднезаднем размере («шаровидная» матка), тес-товатая консистенция. При этом размеры матки циклически изменяются: во время менструации отмечается ее увеличение, в межменструальный период — уменьшение, иногда до перво-

428 Практическая гинекология

начальной величины. Может определяться мелкая узловатая шероховатость поверхности матки и болезненность этих узел­ков при пальпации.

Клиническая картина при внутреннем эндометриозе опре­деляется степенью поражения мышечного слоя матки. «Симп-томными» следует считать II—IIIстепени заболевания, а также узловую форму аденомиоза.

Эндометриоз маточных труб и яичниковсочетается с аденоми-озом. Ведущим симптомом является альгодисменорея. При этой локализации эндометриоза часто развивается бесплодие. Выде­ляют 4 степени распространенности эндометриоза яичников:

1. Мелкие точечные очаги эндометриоза на поверхнос­ти яичников и на брюшине прямокишечно-маточного углубления без образования кистозных полостей.

2. Односторонняя эндометриоидная киста диаметром не более 5—6 см, мелкие очаги эндометриоза на брюшине малого таза, спаечный процесс в области придатков без вовлечения кишечника.

3. Эндометриоидные кисты обоих яичников (диаметр не более 5—6 см), очаги эндометриоза на серозном покрове матки, маточных труб, брюшине малого таза, выражен­ный спаечный процесс в области придатков матки с час­тым вовлечением кишечника.

4. Двусторонние кисты больших размеров (более 6 см), с переходом процесса на соседние органы — мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространен­ный спаечный процесс.

Симптомы эндометриоза яичников: постоянные, периоди­чески усиливающиеся ноющие боли внизу живота, с ирради­ацией в прямую кишку, поясницу, максимальные накануне и во время менструаций, прогрессирующая дисменорея (рвота, головокружение, похолодание конечностей), общая слабость, нарушение трудоспособности. Спаечный процесс в малом тазу может приводить к нарушению функции кишечника и мочево­го пузыря (запор, дизурия). Может наблюдаться субфебрильная температура, озноб, увеличение СОЭ, лейкоцитоз.

Эндометриоз маточных труб и яичников при гинекологи­ческом исследовании характеризуется увеличением размеров

Глава 9. Эндометриоз 429

придатков, тяжистостью, неподвижностью, они фиксированы в позадиматочном пространстве и болезненны при исследо­вании. При наличии эндометриоидных кист яичников опре­деляются опухолевидные образования овоидной или округлой формы до 8-10 см в диаметре, тугоэластической консистенции, расположеннные сбоку или кзади от матки, ограниченные в под­вижности (спайками), при пальпации резко болезненные, осо­бенно во время менструации и предменструального периода.

Эндометриоз брюшины прямокишечно-маточного углубления и крестцово- маточных связок.Как правило, процесс вторич­ный, развивается при наличии эндометриоидных кист яични­ков, при ретроцервикальном эндометриозе.

Симптомы: распирающие боли внизу живота и в пояснице.

При гинекологическом исследовании пальпируются болез­ненные узелки в виде «чёток» в этих областях, часто определя­ется фиксированный загиб матки.

Ретроцервикальный эндометриоз.При этой форме происхо­дит разрастание очагов эндометриоза в виде мелкоузловой или диффузной формы непосредственно у шейки матки в ретроваги-нальной клетчатке. Это разновидность глубокого эндометриоза.

Гинекологическое исследование характеризуется выражен­ной болезненностью при исследовании заднего свода влагали­ща, ограничением подвижности органов малого таза, снижени­ем эластичности ректовагинальной перегородки, утолщением и укорочением крестцово-маточных и кардинальных связок, наличием мелкоузловых структур позади шейки матки. Все эти изменения наиболее выражены в предменструальный период и во время менструации.

Перитонеальный эндометриоз.Симптомы: нарушение менс­труальной функции — позднее менархе, меноррагии, метрорра-гии; боли в нижних отделах живота и поясничной области; диспа-реуния; бесплодие (первичное, реже — вторичное); дисменорея.

Эндометриоз шейки матки и влагалища.Эндометриоз шейки матки наиболее часто возникает у женщин, перенесших диатер-мокоагуляцию, биопсию шейки матки. Наблюдаются скудные темно-кровянистые выделения из половых путей до и после менструации, а также контактные. Боли при этой форме от­сутствуют.

430 Практическая гинекология

Эндометриоз влагалища может быть первичным или явля­ется следствием ретроцервикального эндометриоза. Симпто­мы: пре- и постменструальные кровянистые выделения. При прорастании стенки влагалища возникает боль во влагалище и внизу живота во время менструаций, часто диспареуния. При распространении процесса на переднюю стенку влагалища на­блюдается учащенное и болезненное мочеиспускание.

При осмотре в зеркалах визуализируется в виде краснова­тых или синеватых точек или узелков, иногда кровоточащих спонтанно или от прикосновения. Эти образования меняют свой вид и размеры в течение менструального цикла — перед менструацией и во время нее значительно увеличиваются, час­то кровоточат, а затем уменьшаются до первоначальных разме­ров. При пальпации они определяются как болезненные узелки или мелкокистозные образования.

Эндометриоз наружных половых органов.Чаще поражаются большие половые губы, реже — малые и большие железы пред­дверия. Эндометриоидный очаг четко ограничен, мягковатой консистенции, нередко имеет вид «синюшных глазков» или кист. Кожа над очагами поражения интактная, но может под­вергаться эрозированию. Во время менструаций очаги увели­чиваются в размерах, появляется геморрагическое отделяемое шоколадного цвета.

Эндометриоз кишечника.Проявляется тупыми ноющими болями в животе, совпадающими с менструациями, сопровож­дающиеся тошнотой и усилением перистальтики. При про-грессировании процесса появляются симптомы стеноза кишки (сильные схваткообразные боли, затруднение отхождения га­зов, задержка стула, метеоризм, рвота), может возникнуть ки­шечная непроходимость.

Эндометриоз мочевого пузыря.Основными симптомами яв­ляются: учащенное, болезненное мочеиспускание во время менструаций; при распространении процесса в просвет пузы­ря — гематурия. При эндометриозе мочеточников развивается их утолщение, сужение просвета и в дальнейшем — гидронефроз.

Эндометриоз легких и плевры.Отмечается рецидивирующее кровохарканье во время менструации, может развиться пнев­моторакс и гемоторакс.

Глава 9. Эндометриоз 431

Эндометриоз послеоперационного рубца и пупка.Наблюдается боль и кровянистые выделения из пупка и рубца во время менс­труаций; образование болезненных узлов, кожа над которыми приобретает багрово-синюшную или коричневую окраску.