Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО)

Процесс оплодотворения яйцеклетки in vitro, культиви­рование эмбриона и трансплантация в матку или дистальный отдел маточной трубы. Используют только по строгим по­казаниям (при тех формах бесплодия, которые не подлежат лечению известными консервативными и хирургическими методами).

Показания к ЭКО:

1. Абсолютное трубное бесплодие (двусторонняя тубэкто-мия в анамнезе).

2. Отсутствие беременности у женщин старше 30 лет с предшествующими пластическими операциями на ма­точных трубах, если после операции прошло более 1 года или при отсутствии эффекта от длительного (более 5 лет) консервативного лечения непроходимости труб.

3. Бесплодие неясного генеза после проведенного полного клинического обследования.

4. Иммунологическое бесплодие при безуспешной инсе­минацией спермой мужа.

Протокол выполнения ЭКО

I. За 2—3 месяца до проведения ЭКО:

1. Полное обследование спермы, включая бактериологи­ческое исследование и посевы на бакфлору.

2. Мазки из влагалища и цервикального канала на гоно­кокки, микоплазмы, грибы, трихомонади, хламидии, вирусы и другие возбудители.

3. Активное лечение инфекционных заболеваний (при на­личии кольпита, эндоцервицита, сальпингоофорита у женщины и уретрита, простатита у мужчины) с целью предупреждения заражения культуры и осложнений после переноса эмбриона.

4. Кольпоскопия — для исключения рака шейки матки.
II. Во время менструального цикла, предшествующего тому,

во время которого производится взятие яйцеклетки:

292 Практическая гинекология

1. Определяют длительность фолликулиновой фазы (ба­зальная температура, кольпоцитология).

2. В предовуляторную фазу производят забор крови:

• для приготовления эмбриокультуры;

• для подготовки серологических реакций на токсо­плазмоз, краснуху, цитомегаловирусную инфекцию, вирус простого герпеса, гепатит, сифилис;

• для хромосомного анализа;

• для выявления спермоантител и антител к блестящей оболочке.

3. Определение уровня эстрогенов и прогестерона в сере­дине лютеиновой фазы.

4. Стимуляция овуляции («короткий» протокол):

• кломифен — 100 мг с 5 дня цикла, 5 дней;

• менопаузальный гонадотропин — 225 ME на 5,7,9 день цикла;

• хорионический гонадотропин — 5000 ME.

С 7 дня — УЗИ-контроль, определение уровня эст­рогенов в плазме крови, оценка цервикальной слизи. Введение менопаузального гонадотропина прекраща­ется при уровне эстрогенов более 300 пг/мл, диаметре фолликула — 14 мм и более. Через 48 часов после пре­кращения введения менопаузального гонадотропина назначают ХГ.

5. «Длинный» протокол введения а-ГнРГ с середины лю­
теиновой фазы предыдущего цикла с последующей сти­
муляцией овуляции:

• супрессия эндогенных гонадотропинов:

• трипторелин (декапептил) по 500 мг/сутки;

• нафарелин (синарел) по 800 мкг/сутки; ежедневно дозу а-ГнРГ уменьшают наполовину с 1-го дня сти­муляции овуляции гонадотропинами;

• дексаметазон по 250 мг/сутки с началом стимуляции гонадотропинами, с 8 дня стимуляции применяют 17в-эстрадиол от 4 до 12 мг/сутки ежедневно.

Для поддержки лютеиновой фазы — интравагинально микродозированный прогестерон (люгестерон, утро-жестан) по 600 мг/сутки.

Глава 6. Бесплодие_______________________________________________ 293

6. Оценка реакции яичников на применение указанных препаратов при помощи УЗИ и определения концент­рации гормонов в крови.

Выделяют 3 группы реакций яичников в зависимости от числа фолликулов в обоих яичниках: неактивные (менее 5 фолликулов); нормальные (5—15 фолликулов); поли-кистозные (более 15 фолликулов).

III. Взятие яйцеклетки с помощью лапароскопии, лапаро-
томии, трансвагинальной или трансвезикуллярной пункции
фолликулов под контролем УЗИ.

IV. Идентификация полученной яйцеклетки с помощью мик­
роскопии аспирированной фолликулярной жидкости.

V. Получение и подготовка сперматозоидов.

VI. Добавление сперматозоидов (на одну яйцеклетку 200— 300 тыс. сперматозоидов) из предварительно промытой и цент­рифугированной спермы.

VII.Инкубация эмбриона — перед имплантацией эмбрион на 40—50 часов помещается в инкубатор (до стадии 2—4-клеточно-го деления).

VIII. Трансплантация эмбриона. Эмбрион в 0,05 мл куль-
туральной среды осторожно с помощью стерильного катетера
диаметром 1,4 мм переносят через цервикальный канал в об­
ласть дна матки.

IX. Поддержка периода после переноса эмбриона: препараты
прогестерона (утрожестан по 2 капсулы утром и вечером или
3 раз/сут. до 12 недельного срока беременности или дюфастон
по 20 мг со дня трансплантации эмбриона до 20 недель бере­
менности).

Проблемные моменты после успешного ЭКО:

Многоплодные беремености. Многоплодие, включая двойни, тройни и четверни после ЭКО встречаются в половине всех бе­ременностей, что создает высокий риск осложнений для мате­ри и плода.

Редукция лишних эмбрионов. Разработаны способы удаления «лишних»плодов (больше двух) под УЗ контролем. На самом деле лишние плоды не удаляют, а путем введения специаль­ных растворов добиваются того, что они перестают развиваться и постепенно рассасываются.

294 Практическая гинекология