Хирургические подходы к органам малого таза

Большинство хирургических вмешательств в гинекологичес­кой практике выполняется с доступом к органам малого таза. Он реализуется путем трансабдоминального и трансвагинального чревосечения. Реже при гинекологических операциях использу­ются экстраперитонеальные подходы.

Трансабдоминальный вариант

Брюшностеночное чревосечение в современной гинекологии является доминирующим методом подхода к органам малого таза. Причем разрез брюшной стенки может быть продольным или поперечным (рис. 48). Многими гинекологами чаще применяет­ся продольный разрез, что обусловлено его простотой, возможностью удлинения выше пупка, меньшей травматизацией нервов и мышц брюшной стенки. Преимуществами поперечных разре­зов считаются косметический эффект и меньшая вероятность возникновения послеоперационной грыжи. Они предпочитаются у женщин молодого возраста при небольших размерах опухо­лей. Используются два варианта поперечного разреза: надлобко­вый (по Пфанненштилю) и интерилиакальный (по Черни). Традиционно продольный разрезбрюшной стенки (рис. 49) производится от верхнего края лона до пупка (нижняя средин­ная лапаротомия). В зависимости от ситуации он может быть уменьшен или удлинен с обходом пупка слева (чтобы не пора­нить круглую пупочную связку). Разрезаются кожа и подкожная клетчатка до апоневроза. Последний надсекается на 2—3 см и производится гемостаз. Вскрывается передний листок влагали­ща апоневроза одной из прямых мышц живота (поскольку разрез апоневроза не всегда точно приходится по средней линии). Мыш­ца отодвигается в сторону и обнажается ее медиальный край.

Рис. 49 (начало). Продольный разрез брюшной стенки 1 — разрез кожи и жировой клетчатки; 2 — рассечение апоневроза; 3 — отведение в сторону от белой линии живота прямой мышцы; 4 — вскрытие брю­шины.

Рис.49 (окончание). 5 — брюшина вскрыта скальпелем; 6 — разрез про­должен с помощью ножниц; 7 — верхний и нижний углы разреза брю­шины взяты зажимами; 8 — брюшина подшита к краю кожного разреза и салфеткам.

Рис.50. Ушивание передней брюшной стенки: 1 — зашита брюшина; 2 — ушивание апоневроза; 3 — ушивание подкожной клетчатки; 4 — наложение швов на кожу.

Рис 51. Поперечный разрез брюшной стенки 1, 2 — рассечена кожа, подкожная клетчатка и сделаны надрезы апоневроза с обеих сторон от белой линии, 3 — апоневроз по средней линии отделяется с помощью ножниц, 4 — апоневроз по средней линии отделяется от пирамидаль­ных мышц, 5 — после разведения прямых мышц обнажена брюшина, 6 — ушивание, зашита брюшина и соединены мышцы, швы на апонев­розе (может быть непрерывный), 7 — апоневроз ушит

Разъединяются прямые мышцы живота (острым путем с меньшей травматизацией), а затем таким же образом пирамидальные мыш­цы в нижнем углу раны. Рассекается поперечная фасция брюши­ны. Тупым и острым путем разъединяется предбрюшинная клет­чатка. Вскрытие брюшины производится осторожно во избежание повреждения кишечника. Разрез начинается сверху, чтобы не по­ранить мочевого пузыря, дно которого может быть поднято кверху при больших опухолях или спаечном процессе. Чем выше вскры­вается брюшина, тем меньше опасность повредить не только мо­чевой пузырь, но и петли кишечника (возможно, припаянные к брюшной стенке). При вскрытии брюшины хирург и его первый ассистент захватывают и приподнимают ее анатомическими щипцами в складки на расстоянии 1—2 см, между которыми произ­водится разрез скальпелем. Как только брюшина вскрыта, края раз­реза захватываются зажимами, раздвигаются в стороны и фикси­руются к салфеткам. Затем под контролем глаз разрез увеличивается вверх и вниз на всю длину разреза брюшной стенки. По ходу разре­за его края прикрепляются к салфетке зажимами на всем протяже­нии. Особая осторожность требуется при вскрытии брюшины вни­зу, чтобы не ранить стенку (верхушку) мочевого пузыря.

Ушивание раны передней брюшной стенки (рис. 50) произво­дится после окончания операции, удаления салфеток из брюш­ной полости. Перед ушиванием меняются перчатки (или моются руки), салфетки снимаются с краев брюшины. Брюшина ушива­ется непрерывным швом, который внизу закрепляется петлей Ревердена, ниже соединяются прямые мышцы живота снизу вверх. Швы на мышцах сильно не затягиваются. Апоневроз ушивается отдельными лигатурами. После соединения отдельными швами подкожной клетчатки накладываются швы на кожу.

Основным преимуществом поперечных разрезовсчитается косметический эффект. Поперечный разрез по Пфанненштилю (надлобковый) получил наибольшее распространение. Его, одна­ко, не рекомендуется использовать при выраженных спаечных про­цессах органов малого таза и брюшной полости, больших разме­рах опухолей, гнойно-воспалительных процессах. Поперечный разрез по Пфанненштилю (рис. 51) производится по надлобковой кожной складке. При этом пересекаются большие количества не­рвов и сосудов, чем при продольном разрезе. После рассечения кожи и подкожной клетчатки производится гемостаз (лигирование сосудов или коагуляция). Апоневроз рассекается скальпелем и ножницами в поперечном направлении соответственно длине кожного разреза, а прямые мышцы разъединяются в продольном. Но предварительно края апоневроза отодвигают вверх и вниз, рас­секая при этом апоневротическую ткань, вдающуюся в виде узкой полоски между прямыми и пирамидальными мышцами. После разъединения мышц обнажается и рассекается брюшина в продоль­ном направлении с соблюдением тех же мер предосторожности, что отмечались при наложении продольного разреза.

Ушивание брюшной стенки при поперечном разрезе по Пфанненштилю имеет свои особенности. Брюшина и мышцы ушиваются, как и при продольном разрезе. При ушивании апоневроза важно по углам раны захватить три листка фасций прямой и косых мышц. На кожу обычно накладываются внутрикожный (косметический) шов или отдельные шелковые швы (рис 51). Во многих ситуациях, кроме ранее отмеченных случаев с противопоказаниями, этот разрез обеспечивает достаточный доступ к органам малого таза. При повторных операциях разрез производится по старому рубцу, если нет противопоказаний.

Поперечный интерилиакальный разрез (по Черни), известный с древних времен, был предан забвению, а в последнее время опять используется. Его преимуществом перед надлобковым разрезом является возможность широкого доступа к органам малого таза. Кожа, подкожная клетчатки и апоневроз рассекаются в попереч­ном направлении на 5—6 см выше лона. Рассекаются и лигируются нижние надчревные артерии, а также обе прямые мышцы живота. В поперечном направлении вскрывается и брюшина. Ушивание раны производится в обратном порядке. Брюшина уши­вается непрерывным швом, прямые мышцы — П-образными, по 4—5 швов с каждой стороны. Остальные ткани ушиваются, как и при разрезе по Пфанненштилю. Недостатками этого разреза счи­таются большие повреждения многих сосудов и нервов по срав­нению с продольным и поперечным разрезами по Пфанненштилю, а также полное рассечение прямых мышц живота.

Трансвагинальный вариант

Основным условием для влагалищного доступа к органам ма­лого таза является достаточная подвижность матки, позволяющая низвести ее влагалищную часть в преддверие влагалища. Естествен­но, что это условие имеет место при выпадении или значительном опущении матки. В других случаях подобный путь хирургического доступа не всегда выполним. Важным условием для такого доступа к органам малого таза является достаточная ширина и растяжи­мость влагалища. Это условие при особых ситуациях может быть достигнуто с помощью влагалищно-промежностных разрезов (перинеотомия, эпизиотомия, глубокий параректальный разрез, раз­резы по Отту, Шухардту). Однако в последние годы для этих целей к ним практически не прибегают ввиду большой травматичности.

Влагалищный доступ осуществляется двумя путями: через пе­редний влагалищный свод (colpotomia anterior) и через задний (colpotomia posterior). Операция производится на операционном столе со специальными приспособлениями, как для гинекологи­ческого исследования, с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами, подтянутыми к животу.

Передняя кольпотомия.После соответствующей подготов­ки операционного поля шейка матки за обе губы захватывается пулевыми щипцами и низводится к преддверию влагалища. При передней кольпотомии применяются различные разрезы; про­дольный, Т-образный, лоскутный и др. Чаще используется лоскутный разрез, создающий лучшие условия и большие размеры операционного поля (рис. 52). Длинное зеркало в заднем своде заменяется на короткое. Производится поперечный разрез в об­ласти поперечной складки влагалища (на границе прикрепле­ния слизистой переднего свода к шейке матки), а затем два бо­ковых вертикальных. Поперечный разрез делается полулунным, чтобы последующий лоскут имел языкообразную форму. Разрез проникает через всю толщу влагалищной стенки до белесова­той фасции (соединительнотканной перегородки между влагалищной стенкой и мочевым пузырем), которая разрезает­ся в таком же направлении, как и влагалищная стенка. Отсепаровывается мочевой пузырь от передней стенки шейки матки. Это производится острым и тупым путем, соединительные во­локна между мочевым пузырем и шейкой матки рассекаются скальпелем у самой шейки. Таким путем постепенно освобожда­ется переходная складка брюшины. Клетчатка между мочевым пузырем и маткой рыхлая и легко отделяется тупфером или паль­цем. В затруднительных случаях при отделении матки от пузыря в последний вводится катетер, с помощью которого устанавливается граница между стенкой пузыря и окружающими тканями. При обнажении пузырно-маточной складки брюши­ны перед ее вскрытием мочевой пузырь подъемником отодвига­ется кпереди и вверх по направлению к лонному сочленению, а влагалищная часть матки — вниз и кзади. Обнаженная складка брюшины рассекается между двумя зажимами, вначале на не­большом протяжении, затем отверстие ножницами рассекает­ся в одну и другую сторону и расширяется с помощью пальцев. Введенными в него пальцами проводится ревизия тазовых органов. Далее выполняются манипуляции в зависимости от цели передней кольпотомии — выведение через кольпотомное отвер­стие тела матки, придатков или же выполнение экстирпации матки. Выводится тело матки из брюшной полости через коль­потомное отверстие пальцами или с помощью пулевых щип­цов, при этом влагалищная часть матки книзу не подтягивается, а отталкивается кверху. После окончания операции производит­ся послойное ушивание брюшины, пузырно-влагалищной фас­ции и влагалищного свода (рис. 52). При выполнении операций с использованием трансвагинального доступа для лучшей отсепаровки тканей рекомендуется введение 0,25% раствора новокаина в стенку влагалища.

Рис 52 (начало). Передняя кольпотомия

1 — металлическим катетером определяется нижняя граница мочевого пузыря, 2 — разрез стенки влагалища и фасции, 3 — начало отделения мочевого пузыря от шейки матки, 4 — стенка мочевого пузыря приподнята, 5 — отделение стенки мочевого пузыря от стенки матки, 6 — обнажение пузырно-маточной складки брюшины

Рис. 52 (окончание). 7 — вскрыта пузырно-маточная складка брюшины; 8 — ножницами увеличивают разрез брюшины; 9 — обнаженный участок тела матки захвачен пулевыми щипцами; 10 — пальцами отодвигают шейку матки кзади в глубь влагалища.

Задняя кольпотомия.Используется чаще в диагностических целях, при необходимости дренирования брюшной полости по поводу гнойно-воспалительных процессов, а также для последующих операций на половых органах. Технически задняя кольпотомия для оперативных вмешательств выполняется подобно передней, с некоторыми различиями. Шейка матки захватывается щипцами, отводится кпереди (клону). В области заднего влагалищного свода производится разрез слизистой (продольный, по­перечный или крестообразный). Обнажается брюшина маточно-прямокишечного углубления, захватывается пинцетами и вскрывается. Отверстие в своде расширяется в боковых направлениях до крестцово-маточных связок. Выполняются поставленные цели оперативного вмешательства и послойно ушиваются брю­шина и разрез стенки влагалища. При необходимости дренирования брюшной полости через задний свод влагалища вначале производится пункция иглой, а затем по игле кольпотомия. Через отверстие вводятся дренажные трубки, а влагалище рыхло тампо­нируется.