Л. Параовариальные кисты.

Опухоли I группы, развивающиеся из эпителиальной ткани, — самые многочисленные. Половина из них являются злокаче­ственными, а другие обладают высокой вероятностью малигнизации.

Часто встречаются и опухоли яичников II группы, развиваю­щиеся из стромы полового тяжа. До 30% из них также имеют злокачественное течение, а остальные нередко дают поздние (через 5—30 лет) рецидивы.

Липидноклеточные опухоли (III группа) встречаются крайне редко и среди них почти не наблюдается злокачественных.

Из герминогенных опухолей (IV группа) доброкачественное течение отмечается только при зрелых тератомах (дермоидные кисты) и высокодифференцированных опухолях типа струмы яичника. Все другие опухоли этой группы обладают злокачествен­ным течением.

Опухоли V—VII групп встречаются крайне редко.

Опухоли любых локализаций в организме могут обусловить метастатические опухоли яичников (VIII группа), которые чаще бывают двусторонними и клинически протекают как и первич­ные с учетом симптоматики первичной локализации.

Из опухолевидных процессов (IХ группа) большинство являют­ся ретенционными образованиями (фолликулиновые, лютеиновые, тека-лютеиновые и др.). Они возникают за счет скопления жид­кого содержимого и растяжения капсулы фолликула, желтого тела и др. Характерным для ретенционных образований является от­сутствие пролиферирующих клеточных элементов, что присуще истинным опухолям. Поэтому теоретически малигнизации ретен­ционных образований не должно быть. Однако трудности диффе­ренциальной диагностики обусловили такую же тактику лечения ретенционных образований, как и истинных опухолей яичников.

Ретенционные образования обычно являются следствием гор­мональных нарушений, обусловленных эндогенными и экзоген­ными (ятрогенными) факторами.

Клиническая картина фоновых и предраковых заболеваний яичников, с одной стороны, характеризуется разнообрази­ем симптомов, нередко специфических для каждого вида опухо­ли, с другой — скудностью их. Последнее обстоятельство является одной из важных причин того, что рак яичников у женщин во всем мире часто диагностируется уже в запущенных (III—IV) стадиях. Отмечается, что это имеет место в 70—80% случаев.

Фоновыми состояниями для развития опухолей яичников яв­ляются те преморбидные процессы, которые имеют место у жен­щин, относящихся к группам риска этой патологии, с соответ­ствующей характерной для них клинической картиной.

Все опухоли яичников имеют единую симптоматику при воз­никновении таких осложнений, как полный или частичный перекрут ножки, разрыв капсулы, дегенерация с распадом опухоли.

При полном перекруте ножки опухоли (свыше 180°) резко на­рушаются ее кровоснабжение и питание, постепенно приводящие к некрозу. Это проявляется клинической картиной «острого жи­вота»: резкие боли, симптомы раздражения брюшины (перитонеальные симптомы), тошнота, рвота, повышение температуры, уча­щение пульса. В последующем наблюдается клиника перитонита со всеми общими и местными проявлениями. При частичном перекруте ножки опухоли яичника отмеченные симптомы разви­ваются более медленно и вначале менее выраженны

Болевой симптом и увеличение живота являются характерны­ми для всех опухолей яичников, но они часто не выраженны и больными не замечаются.

При фиброме яичников — единственной доброкачественной опухоли кроме текомы отмечается симптоматика, схожая со зло­качественными опухолями: асцит, гидроторакс и анемия (триада Мейгса). Текома яичников также может сопровождаться асцитом как при злокачественном, так и при доброкачественном течении.

Маскулинизирующие опухоли встречаются чаще в юношеском и молодом, а также в постменопаузальном возрастах и будут ха­рактеризоваться явлениями дефеминизации, а затем вирилиза­ции. В периоде полового созревания отмечается преждевремен­ное половое развитие по гетеросексуальному типу

Гранулезоклеточные (феминизирующие) опухоли проявляют­ся симптомами гиперэстрогении: у девочек наступает преждевре­менное половое созревание по изосексуальному типу, у женщин детородного возраста — нарушения менструального цикла, у жен­щин постменопаузального периода — маточные кровотечения.

При дисгерминомах также наблюдаются нарушения менстру­альной функции.

Большинство опухолей яичников протекает со скудной симп­томатикой, даже при начавшихся процессах малигнизации. И поэтому даже рак яичников нередко диагностируется с развити­ем асцита — специфического симптома для этой патологии.

Диагностика опухолей яичников основана на данных анам­неза (особенно отягощенного по опухолевым заболеваниям, в том числе у родственников — генеалогический анамнез), клиничес­кой картины, осмотра и вспомогательных методов исследования.

В настоящее время принято выделять раннюю (доклиничес­кую) и клиническую диагностику опухолей яичников Эффектив­ность последней хорошо иллюстрируется данными, приведенны­ми Я.В. Бохманом (1989): при обращении больных до 1 месяца с момента возникновения у них первых симптомов запущенные стадии (III—IV) заболевания были выявлены у 74,7%, до 3 меся­цев — у 85,8% и до 6 месяцев — у 90,3% больных. Поэтому следует помнить, что, кроме клинического, существует доклинический пе­риод, в течение которого развивается опухолевый (злокачествен­ный) процесс. Именно поэтому важнейшими в ранней диагнос­тике опухолей яичников считаются профилактические осмотры и вспомогательные методы исследования.

Цитологический метод (пунктатов из брюшной полости че­рез задний свод, из опухолей, мазков-отпечатков с разрезов опу­холи) позволяет диагностировать явления малигнизации в 70— 95% случаев.

С помощью рентгенологических методов можно обнаружить опухоли яичников (пневмогинекорафия) и наличие метаста­зов или первичных источников при метастатическом раке (рентгеноскопия и рентгенография желудочно-кишечного тракта, легких и др.). Компьютерная томография применяется для дифференциальной диагностики доброкачественных и зло­качественных опухолей яичников. Еще более точен в этом пла­не метод ядерно-магнитного резонанса.

Ультразвуковое исследование нашло самое широкое примене­ние для диагностики опухолей яичников и значительно ограни­чило рентгенологические и инвазивные методы. УЗИ часто ис­пользуется при скрининге для раннего выявления опухолей яичников у женщин в группах риска.

Лапароскопия и диагностическая лапаротомия — более слож­ные, но наиболее информативные методы, назначаемые на 2-м этапе обследования.

Лечение доброкачественных опухолей яичников осуществ­ляется хирургическим методом. Исключением могут быть опухо­левидные (ретенционные) образования, при которых, учитывая гормональный генез их развития, вначале может использоваться гормонотерапия. Это допустимо при тщательном обследовании, подтверждающем их ретенционный характер, и исключении дру­гих опухолевых и предопухолевых заболеваний гениталий. Это рискованное решение может быть принято только по отношению к молодым женщинам. В таких случаях проводится гормональная терапия, схожая с таковой при железисто-кистозной гиперпла­зии эндометрия у женщин детородного возраста. В таких случаях для оценки эффективности проводимого лечения показаны кон­трольные обследования в динамике (УЗИ, кольпоскопия, цитология, гистероскопия). Принципиально же из-за трудностей диф­ференциальной диагностики и при опухолевидных заболевани­ях яичников и при истинных опухолях проводится хирургичес­кое вмешательство.

Разрез брюшной стенки при оперативном вмешательстве дол­жен быть продольным для последующего контрольного обследо­вания органов брюшной полости (сальника, желудка, печени, поддиафрагмальной области, кишечника) и почек. Во время опе­рации осуществляются дополнительные исследования для диаг­ностики возможной малигнизации опухоли (срочное цитологи­ческое исследование мазков-отпечатков из разреза опухоли). При доброкачественных опухолях яичников у молодых женщин мож­но ограничиться резекцией в пределах здоровой ткани с тщатель­ным осмотром второго яичника и гистологическим исследова­нием удаленного препарата. Нецелесообразно это делать при опухолях яичников I, II, IV и V групп, при которых часто отмеча­ются злокачественное течение или высокая угроза перехода опу­холи в рак, а также частые рецидивы.

При пограничных опухолях выбор тактики лечения проводит­ся с учетом индивидуальных особенностей. Чаще она такая же, как и при злокачественных новообразованиях: экстирпация или ампутация матки с придатками и удаление сальника независимо от результатов визуального осмотра, поскольку при отсутствии очагов макроскопического поражения могут иметь место микро­очаги злокачественного роста. В последующем таким больным проводятся по показаниям лучевая терапия и химиотерапия.

Таким образом, при оперативных вмешательствах по поводу доб­рокачественных опухолей следует соблюдать следующие правила:

• в детском и пубертатном возрастах необходимо стремиться к сохранению неизмененной ткани яичников как при односто­ронних, так и двусторонних опухолях;

• в репродуктивном возрасте также должны соблюдаться прин­ципы органосохраняющего или щадящего лечения (оставле­ние неизмененных второго яичника, матки);

• в постменопаузальном периоде показана радикальная опера­ция — удаление матки с придатками;

• в предменопаузальном периоде (46—49 лет) вопрос о тактике лечения решается индивидуально, в зависимости от вида опу­холи, возможности ее потенциальной малигнизации. В слу­чае сохранения второго яичника целесообразно сделать его резекцию для патологического исследования.

Предопухолевые состояния маточных труб наименее изучены. Частота рака маточных труб по отношению ко всем злокаче­ственным опухолям гениталий составляет 0,2—1,0%.

Данные о том, что хронические воспалительные процессы ча­сто предшествуют раку труб или сочетаются с ним, свидетельству­ют, что эта патология может считаться предопухолевым состоя­нием, хотя А.И. Серебров отрицал связь злокачественных новообразований с воспалительными процессами.

Не исключается генез опухолей труб из-за гормональных на­рушений.

Чаще из предраковых состояний труб встречаются полипоз слизистой оболочки и лимфангиомы, реже — миома, липома, те­ратома.

Клинически опухоли труб могут проявляться болями, серозны­ми или серозно-кровянистыми выделениями, увеличением при­датков. Диагноз ставится на основании анамнестических и клини­ческих данных, а также специальных методов исследования (УЗИ, цитология, лапароскопия и диагностическая лапаротомия).

Лечение при правильно поставленном диагнозе — хирурги­ческое.

С целью профилактики рака труб рекомендуется их удалять при различных операциях по поводу патологии гениталий.