Опухоли яичников

Злокачественные опухоли яичников составляют свыше 5% от всех онкологических заболеваний у женщин. Диагностика их затруднена, они часто выявляются в запущенных стадиях (III— IV). Нередко рак яичников (РЯ) сочетается с раком молочных желез. К группе риска по РЯ относятся женщины с нарушениями функции яичников, хроническими аднекситами, кровотечени­ями в постменопаузе. Чаще РЯ наблюдается у женщин в возрасте 30—50 лет.

Имеются различные классификации опухолей яичников.

Классификация FIGO (пересмотра 1979 г.) Стадия I — опухоль ограничена яичниками. Стадия Iа — опухоль ограничена одним яичником; асцита нет. (i) капсула интактна. (ii) имеется прорастание капсулы и (или) разрыв ее.

Стадия Ib — опухоль ограничена обоими яичниками, (i) капсула интактна. (ii) имеется прорастание капсулы и (или) разрыв ее.

Стадия Iс — опухоль ограничена одним или обоими яичниками, но при наличии очевидного асцита или могут быть положительные результаты смывов.

Стадия II — опухоль поражает один или оба яичника с распрост­ранением на область таза.

Стадия IIа — распространение и (или) метастазирование на по­верхности матки и (или) труб.

Стадия IIb— распространение на другие ткани таза, включая брю­шину и матку.

Стадия IIс — распространение, как при стадиях IIа и IIb, но имеет­ся очевидный асцит или положительные результаты смывов.

Стадия III — распространение на один или оба яичника с мета­стазами по брюшине за пределами таза и (или) по­ложительные забрюшинные лимфатические узлы.

Стадия IV — распространение на один или оба яичника с отда­ленными метастазами; при наличии выпота в полос­ти плевры должны быть положительные цитологи­ческие находки, чтобы отнести случай к стадии IV. Паренхиматозные метастазы в печени соответству­ют стадии IV.

Классификация по системе TNM (1981 г.) При определении вида опухоли необходимо иметь гистологи­ческое подтверждение диагноза. В связи с важностью гистологи­ческих данных должна быть установлена степень дифференцировки злокачественного роста.

Регионарными для яичников являются все группы подвздош­ных, парааортальные и паховые лимфатические узлы.

TNM

Т — первичная опухоль.

Т0 — первичная опухоль не определяется.

Т1 — опухоль ограничена яичниками.

Т1а — опухоль ограничена одним яичником, асцита нет. Tlal — на поверхности яичников опухоли нет, капсула не поражена.

Т1а2 — опухоль на поверхности яичника и (или) нарушение це­лости капсулы.

Т1в — опухоль ограничена одним или двумя яичниками, в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости имеются злокачественные клетки.

Т2 — опухоль поражает один или оба яичника с распростране­нием на таз.

Т2а — опухоль с распространением и (или) метастазами в мат­ку и (или) одну или обе трубы, но без вовлечения висце­ральной брюшины и без асцита.

Т2б — опухоль распространяется на другие ткани таза и (или) поражает висцеральную брюшину, но без асцита.

Т2в — опухоль распространяется на матку и (или) одну или обе трубы и (или) на другие ткани тела. В асцитической жид­кости или смыве из брюшной полости содержатся злока­чественные клетки.

Т3 — опухоль поражает один или оба яичника, распространя­ется на тонкую кишку или сальник, ограничена малым тазом или имеются внутрибрюшные метастазы за преде­лами малого таза или в лимфатических узлах забрюшинного пространства.

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

N— регионарные лимфатические узлы

N0 — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 — имеется поражение регионарных лимфатических узлов.

Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

М— отдаленные метастазы

М0 — нет признаков отдаленных метастазов.

M1 — имеются отдаленные метастазы.

Мх — данных для определения отдаленных метастазов недоста­точно.

PTNM

рТ, pN, рМ соответствуют категориям Т, N, М.

G— гистопатологическая градация

G1 — пограничная злокачественность.

G2 — явная злокачественность.

Gx — степень злокачественности не может быть установлена.

Группировка по стадиям

Ранее была приведена классификация опухолей яичников по гистотипам (ВОЗ, 1973 г.). Из этой классификации видно, что имеется очень большое разнообразие опухолей яичников по гис­тотипам, которые ни в каком другом органе не встречаются. Час­тота отдельных групп опухолей неравнозначна. Самой частой по встречаемости группой являются эпителиальные опухоли. В каж­дой группе по гистотипам определяются опухоли доброкачествен­ные, пограничные и злокачественные.

Характеристика отдельных гистотипов первичных опухолей яичников

Эпителиальные опухоли яичников— наиболее частая группа опухолей, среди которых различают серозные неклассифицируемые и муцинозные карциномы, эндометриоидный рак, смешанные эпителиальные карциномы, злокачественная опухоль Бреннера, злокачественная мезодермальная опухоль, светлоклеточный рак, аденоакантома и злокачественная мезонефрогенная опухоль.

Серозные эпителиальные опухоли могут быть доброкаче­ственными, пограничными и злокачественными. Макроскопи­чески они могут быть в виде кист или солидной опухоли с прора­станием капсулы или без него. Характерна неоднородность консистенции. В поздних стадиях опухолевые массы не только прорастают капсулу, но и срастаются с соседними тканями, обра­зуя конгломераты, включающие сальник, петли кишечника и т.д.

Микроскопически эпителий серозных опухолей бывает разно­образным, нередко напоминающим эпителий труб или яичников. Злокачественные и пограничные опухоли имеют папилляр­ное или солидное строение.

Муцинозные эпителиальные опухоли макроскопически имеют вид кист, часто больших размеров, многокамерных. Мик­роскопически выстилающий эпителий доброкачественных опу­холей стабилен — высокопризматический, контурированный, со светлой цитоплазмой и темными ядрами. Эпителий обладает спо­собностью слизеобразования. Рак из муцинозной кисты похож на доброкачественную опухоль с пестрой микроскопической кар­тиной, в которой участки обычной пролиферации чередуются с атипической. По мере озлокачествления эпителий теряет способ­ность к слизеобразованию.

Эндометриоидные эпителиальные опухоли бывают раз­личной величины, коричневой или красноватой окраски с ана­логичным содержимым. Овариальный эндометриоз потенциаль­но способен превратиться в различные злокачественные опухоли эндометриоидной группы: аденокарциномы, аденофибромы, стромальные саркомы и др. Соответственно пестрой бывает и мик­роскопическая картина.

Светлоклеточные (мезонефроидные) опухоли встречают­ся редко, односторонние, крупных размеров. Гистогенетически не­однородны. Могут быть солидного или мелкокистозного строения.

Опухоли Бреннера чаще доброкачественные, но могут и озлокачествляться. Это опухоли овальной формы, с неровной поверх­ностью, каменистой плотности. Они обладают эстрогенной ак­тивностью. Возможно развитие элементов опухоли Бреннера в псевдомуцинозных и других кистомах. Клинически даже добро­качественные опухоли Бреннера сопровождаются асцитом.

Смешанные эпителиальные опухоли состоят из сочетания ряда изложенных. Могут быть доброкачественными, пограничны­ми или злокачественными.

Недифференцированные карциномы яичников прогнос­тически очень неблагоприятны. Гистотип их определить невоз­можно.

К неклассифицируемым эпителиальным опухолям яич­ников относятся эпителиальные опухоли без четких морфологи­ческих признаков какого-либо гистотипа.

Опухоли яичников из стромы полового тяжа.В этой груп­пе опухолей яичников наиболее часто встречаются гранулезо-клеточные, текомы, смешанные текагранулезоклеточные и андробластомы.

Гранулезоклеточные опухоли (рис. 32) встречаются у жен­щин всех возрастов — от детского до преклонного. Они относятся к гормонально-активным, поскольку их клетки вырабатывают эстрогенные гормоны. Соответственно и клиническая картина ха­рактеризуется гормональными влияниями с различиями в возра­стном аспекте. Они чаще односторонние, различных размеров — от микроскопических до гигантских, состоят преимущественно из гранулезных клеток в виде разнообразных (фолликулярных, трабекулярных, диффузных), часто сочетающихся структур. По мере озлокачествления гормональная активность их снижается.

Текомы (текаклеточная опухоль) являются также гормональ­но-активными, как и гранулезоклеточные. Макроскопически на­поминают фиброму яичника Чаще они бывают доброкачествен­ными, но и при них может быть асцит, как и при опухоли Бреннера.

Смешанные текагранулезоклеточные опухоли диагно­стируются только гистологически

Андробластомы (опухоли из клеток Сертоли и Лейдига) — гормонально-активные опухоли, вызывающие дефеминизацию и маскулинизацию женщины. Они чаще бывают высокодифференцированными доброкачественными.

Герминогенные опухоли.Из этой группы опухолей яични­ков чаще встречаются дисгерминомы и тератомы.

Дисгерминома чаще наблюдается у детей и молодых женщин. Это злокачественные опухоли, но с благоприятным прогнозом при однородном гистологическом строении. Величина опухоли мо­жет быть самая разнообразная. Они преимущественно односто­ронние, имеют сероватый цвет, тугоэластическую или мягкова­тую консистенцию. Гормональной активностью не обладают. Гистологически — это опухоль с округленными клеточными яд­рами с четкими границами и клетками с крупными ядрами.

Тератомы — группа опухолей, весьма разнообразных по типу составляющих их тканей и по степени зрелости. Различают зре­лую и незрелую (эмбриональную) тератомы. Чаще встречается зрелая под названием «дермоидная» киста. Зрелые тератомы мо­гут малигнизироваться («рак в дермоидной кисте»), а незрелые отличаются весьма злокачественным клиническим течением.

Хорионкарцинома яичника — редко встречающаяся злокаче­ственная опухоль, своего рода герминогенная опухоль. Это вариант эктопической хорионэпителиомы (за пределами матки), как и экто­пической беременности, в том числе и с локализацией в трубе.

Клиническая картина опухолей яичников не имеет спе­цифической симптоматики. Опухоли яичников, даже больших размеров (рис. 33), часто протекают с невыраженной симптома­тикой, что и является основной причиной запоздалой их диагно­стики (в запущенных стадиях).

Однако, как отмечает И.Д. Нечаева (1987), мнение о бессимп­томном течении опухолей яичников необоснованное. Различа­ют две группы симптомов при этой патологии: субъективные и объективные.

К субъективным симптомам относятся боли, нарушения фун­кции желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы, общие симптомы (слабость, похудание, недомогание, быст­рая утомляемость и потеря трудоспособности, повышение тем­пературы, нарушения сна, плохое самочувствие. Объективными симптомами являются следующие: накопление жидкости в брюш­ной полости (асцит), увеличение живота, определение опухоли, нарушения менструального цикла. Ретроградным путем установ­лено, что какие-либо из перечисленных симптомов всегда имели место при опухолях яичников.

Кроме того, есть группа специфических симптомов, характер­ных для того или другого вида опухоли. Так, гормонозависимые опухоли всегда сопровождаются конкретной симптоматикой. Гранулезоклеточные опухоли в детском возрасте сопровождаются преждевременным половым созреванием, в детородном — мено- и метроррагиями, в пожилом — появлением менструальных кро­вотечений в постменопаузе, нередко повышением либидо и т.д.

Андробластомы у девочек приводят к преждевременному по­ловому созреванию, у взрослых женщин — к дефеминизации и маскулинизации. Асцит является симптомом злокачественных опухолей яичников, но может наблюдаться и при доброкачествен­ных (фиброма, опухоль Бреннера).

Рис 33. Папиллярная кистома яичника с обеих сторон

Естественно, что частота и выраженность симптомов возрас­тают по мере роста опухоли или перехода злокачественной опу­холи в последующие (запущенные) стадии.

Считается, что в ранних стадиях злокачественных опухолей и в начале развития любых опухолей яичников, кроме гормональ­но-активных, симптомы весьма скудные. А проведение дифферен­циальной диагностики по симптомам между доброкачественны­ми и злокачественными опухолями чаще всего практически невозможно, особенно в ранние стадии.

Метастатические (вторичные) опухоли яичников.Любая форма злокачественной опухоли при любой локализации может давать метастазы в яичнике. Чаще они наблюдаются при раке же­лудочно-кишечного тракта и молочной железы. Метастазы из же­лудочно-кишечного тракта чаще поражают оба яичника (опухоль Крукенберга). Метастазирование происходит лимфогенным, гематогеным и другими путями. Часто метастатический рак яични­ков возникает при первичном поражении матки, ее шейки и дру­гих половых органов.

Вероятность частых метастазов в яичники при первичном по­ражении желудка, матки и других органов должна учитываться при обследовании больных в предоперационном периоде и во время операций.

Метастазирование и его особенности при опухолях яични­ков имеют большое клиническое значение, поскольку с учетом их определяются методы лечения, прогноз и характер клиничес­кого течения.

Потенцией злокачественного течения со способностью метастазирования (в основном по брюшине и в лимфатические узлы) обладают уже пограничные эпителиальные опухоли.

У больных со злокачественными эпителиальными опухолями яичников метастазирование потенциально происходит в следу­ющем порядке: брюшина, большой сальник, лимфатические узлы, печень, плевра, диафрагма, малый сальник, кишечник, маточная труба и другие органы. Чаще метастазы возникают одновременно в нескольких местах. Метастазирование в лимфатические узлы совершается в следующем порядке: парааортальные, тазовые, мезентериальные, паховые, надключичные, у ворот печени.

Метастазы рака яичников чаще возникают при более запу­щенных стадиях, прорастании капсулы, наличии асцита, а так­же с учетом гистотипа, степени дифференцировки и других ха­рактеристик. Чем менее дифференцированная опухоль, тем более высокая вероятность раннего метастазирования при всех ее гистотипах.

Диагностика. Трудности диагностики очевидны, посколь­ку отсутствуют патогномоничные симптомы злокачественных опухолей в ранние стадии. Как уже отмечалось, клиническому про­явлению рака предшествует доклинический период.

Диагностика включает данные анамнеза, общего, гинекологи­ческого осмотра и специальных методов исследования.

Цитологический метод основан на исследовании жидкости из серозных полостей, пунктатов опухоли, мазков-отпечатков с по­верхности опухоли. Уже при I—II стадии злокачественного опу­холевого процесса у каждой третьей больной возможно обнару­жить опухолевые клетки при цитологическом исследовании (И.Д.Нечаева, 1987; Я.В.Бохман, 1989). Широко в онкогинекологической практике для диагностики опухолей яичников и степени распространения ракового процесса используются рентгеноло­гические методы исследования (лимфография, компьютерная то­мография).

Ультразвуковое исследование позволяет диагностировать опу­холь яичников в скрининговом плане, определять эффективность терапии и полноту ремиссии.

Диагностическая лапароскопия является заключительным эта­пом и производится по необходимости, после использования всех других методов.

Перспективным считается определение опухолевых маркеров-антигенов белковой природы, которые вырабатываются опухоле­вой тканью. Иммунологические методы определения опухолевых маркеров могут использоваться при массовых профилактических осмотрах.

Онкологическая настороженность должна всегда присутство­вать при проведении профилактических и других осмотров жен­щин. Это — залог успеха своевременной диагностики опухолей яичников.

Принцип лечения. Лечение больных с опухолями яични­ков проводится с учетом характера процесса (доброкачественный, злокачественный), степени распространения злокачественной опухоли и ее гистотипа. Должен быть исключен метастатический вариант опухоли яичников, при котором тактика лечения опре­деляется с учетом первичной локализации.

Единственным методом выбора при лечении доброкачествен­ных опухолей яичников является хирургический. Он является также методом профилактики рака яичников. Объем оперативного вмешательства при доброкачественных опухолях яичников оп­ределяется после исключения их малигнизации различными ме­тодами (срочное гистологическое исследование, цитология). Поэтому в больницах, где возможность такой диагностики отсут­ствует, операции по поводу опухолей яичников не должны произ­водиться. В детском, препубертатном и пубертатном возрастах как при односторонних, так и особенно при двусторонних опухолях яичников операции должны выполняться с сохранением неиз­менной ткани яичников (по типу резекции). Принцип органосохраняющих операций должен соблюдаться и в репродуктивном воз­расте. В случае одностороннего удаления опухолей показана резекция со срочным гистологическим исследованием и второго яичника. В перименопаузальном периоде при опухолях яичников показана гистерэктомия с придатками.

Лечение злокачественных опухолей яичников определя­ется с учетом стадии процесса и гистотипа. Обычно проводится комбинированное лечение, которое включает хирургическое вмешательство, лучевую терапию, химиотерапию, гормонотера­пию и иммунотерапию. Варианты их сочетаний подбираются индивидуально.

Операцией выбора при злокачественных опухолях яичников является гистерэктомия (тотальная или субтотальная) с придат­ками и удалением большого сальника. Оментэктомия выполняет­ся всегда при таких операциях, поскольку именно в сальнике об­наруживаются метастазы, но при отсутствии видимых при гистологическом исследовании могут быть обнаружены микро­метастазы. По показаниям удаляются метастазы в области кишеч­ника, лимфатических узлов и т.д. В отдельных случаях, при значи­тельном распространении процесса, операция ограничивается удалением только основных опухолевых масс. Обязательно во время операции осуществляется ревизия органов брюшной по­лости (кишечник, желудок, печень, почки и т.д.). Оперативное вме­шательство сочетается с другими видами терапии.

Химиотерапия является почти всегда показанной при злока­чественных опухолях яичников в дополнение к хирургическому вмешательству. В настоящее время используются моно- или по­лихимиотерапия. В качестве единственных средств при моно­химиотерапии чаще применяются адриамицин, блеомицин, метотрексат, а при полихимиотерапии в дополнение к ним по различным схемам используются цисплабин, гексаметил, меламин, циклофосфан, фторурацил, гексаметилмеламин, винбластин, винкристин, Тио-Тэф, мелфалан и др.

Все препараты могут применяться и при монохимиотерапии. Обычно химиотерапия злокачественных опухолей яичников про­водится после оперативного вмешательства и определения их гистотипа, с учетом чего подбираются препараты и схемы их при­менения. В отдельных случаях (III—IV стадия) химиотерапия мо­жет предшествовать оперативному лечению.

Лучевая терапия при злокачественных опухолях яичников применяется реже и мнения о ее эффективности неоднозначные. Принято считать ее целесообразной после оперативного вмеша­тельства по поводу злокачественных опухолей яичников I—II ста­дии. Обычно она сочетается с химиотерапией.

Гормонотерапия при раке яичников проводится по типу эст­роген- или гестагентерапии с учетом данных по определению эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в опухолевой ткани. Исследования такого направления считаются перспективными, но пока в практике гормонотерапия рака яичников широкого рас­пространения не имеет.

В дополнение к изложенным методам лечения злокачествен­ных опухолей яичников используется иммунотерапия.

Тактика лечения при пограничных опухолях яичников, когда по морфологической характеристике они не соответству­ют ни доброкачественным, ни злокачественным, но имеют отдель­ные признаки злокачественности без очевидной инвазии приле­гающей стромы, требует индивидуализации с учетом оценки гистотипа. Так, при эпителиальных опухолях (серозных и муцинозных пограничных цистаденомах) рекомендуется придержи­ваться такой же лечебной тактики, какая принята для рака яични­ков соответствующего гистотипа, т.е. выполнять радикальную операцию с последующей химиотерапией. При эндометриоидных цистаденомах пограничного типа у женщин репродуктивного возраста лечение может быть ограничено оперативным вмеша­тельством в объеме, как при доброкачественных опухолях (с обя­зательной биопсией второго яичника даже при одностороннем поражении). В перименопаузе показана гистерэктомия с удале­нием придатков матки (И.Д. Нечаева, 1987).

В целом следует отметить, что при лечении опухолей яични­ков, руководствуясь требованиями оптимизации, в отношении злокачественных опухолей необходима конкретизация с учетом возраста больной, стадии заболевания и гистотипа опухоли.

Профилактика рака яичников должна проводиться с уче­том современных достижений онкогинекологии: возможности ранней диагностики опухолевых и предопухолевых процессов; научно обоснованному представлению о том, что злокачествен­ным процессам обычно предшествуют фоновые и предраковые состояния. Исходя из этого, должно проводиться формирование групп риска заболеваний — опухолей яичников. К ним относят­ся женщины с нарушениями функции яичников, с патологичес­ким течением перименопаузы и длительно состоящие под дис­пансерным наблюдением по поводу миомы матки, хронических воспалительных заболеваний гениталий и т.д. Этот контингент женщин должен два раза в год подвергаться тщательному углуб­ленному обследованию. Наконец, современные возможности скринингового ультразвукового обследования женщин парал­лельно с профилактическими осмотрами позволяют своевремен­но диагностировать любые объемные образования гениталий и малого таза. Такая же тактика регулярного углубленного обсле­дования, включая применение лапароскопии, должна проводить­ся и в отношении оперированных женщин на предмет оценки эффективности проведенной терапии и выявления возможных рецидивов болезни.