Гиперпролактинемия

Пролактин (ПрЛ) впервые выделен из гипофиза овец в 1937 г. (White et al.), а идентифицирован в 1970 г. (Lewis et al.). В последую­щем с разработкой методов определения уровня ПрЛ, расшифров­кой его химической структуры и с появлением фармакологических и хирургических методов лечения гиперпролактинемий проблема этой патологии стала интереснейшим направлением в гинеколо­гической эндокринологии и в эндокринологии человека в целом.

Человеческий ПрЛ — это белковый гормон (полипептид), схо­ден по структуре с гормоном роста и хорионическим соматомаммотропином. Вырабатывается ПрЛ ацидофильными клетками передней доли гипофиза (лактотрофами). Его секреция находит­ся под тоническим ингибиторным контролем гормона гипотала­муса — пролактостатина (пролактин-ингибирующего фактора — ПИФ), который, по-видимому, идентичен дофамину. Предшествен­ник дофамина — L-дофа, используемый в клинике, тормозит сек­рецию ПрЛ и активизирует секрецию гормона роста (ГР). Тормо­зит секрецию ПрЛ и гонадолиберин — ассоциированный пептид (ГАП). Наличие же пролактинвысвобождающего фактора (пролактолиберина) окончательно не установлено. Индукторами секре­ции ПрЛ являются раздражение сосков молочных желез, стрессо­вые ситуации, половые контакты, сон, физическая активность, гипогликемия, эстрогены. Стимулирующее действие на синтез ПрЛ оказывают нейротрансмиттеры (серотонин, ГАМК, гистамин) и эндогенные опиаты, хотя в физиологических условиях оно не существенно. Такое влияние осуществляется путем ингибирования тормозящего действия дофамина, которое вновь проявля­ется при блокаде опиатных рецепторов налоксоном (специфическим антагонистом морфина). Циркадный характер секреции ПрЛ проявляется в том, что уровень его повышается в ночное вре­мя, перед овуляцией, а также изменяется с учетом колебаний в содержании эстрогенов. Так, в постменопаузальный период сек­реция ПрЛ снижается. Возрастает уровень ПрЛ во время беремен­ности и лактации (физиологическая гиперпролактинемия). Ме­таболические процессы ПрЛ проходят в почках и печени, в связи с чем при почечной и печеночной недостаточности развивается гиперпролактинемия.

Основным органом-мишенью для ПрЛ является молочная же­леза, где он в сочетании с другими гормонами стимулирует раз­витие специфической ткани и лактацию, синтез белков, жиров и углеводов молока. Для поддержания лактации требуется непре­рывная секреция ПрЛ, а ее торможение приводит к прекращению лактации. Выявлены рецепторы ПрЛ и в других органах (печень, почки). Взаимодействуя с многими гормонами центральных и периферических структур, ПрЛ играет важную роль в регуляции репродуктивной функции. Гиперпролактинемия сопровождается различными нарушениями этой функции. Она наблюдается у многих женщин при бесплодии (40—50%), аменорее (10—20%) и других нарушениях менструальной функции.

Основными причинами патологической гиперпролактинемии являются: избыточный биосинтез ПрЛ при гиперфунк­ции гипофиза; гипоталамо-гипофизарная недостаточность по типу синдрома Шиена (синдром «пустого» турецкого седла); на­рушение функции гипоталамуса со снижением продукции ПИФ; аденомы гипофиза, состоящие из клеток, вырабатывающих ПрЛ; гормонально-неактивные опухоли, повреждающие гипоталамус; воспалительные процессы гипоталамо-гипофизарной системы; другие гипоталамо-гипофизарные нарушения с избыточной про­дукцией ПрЛ; акромегалия и синдром Иценко—Кушинга.

Вторичная гиперпролактинемия наблюдается при различных эндокринных заболеваниях (синдромы Штейна—Левенталя, предменопаузальный и предменструальный, адреногенитальный и др.), применении контрацептивных средств (оральные гормональные средства и ВМС), различных лекарственных препаратов (адренергических, прежде всего α- и β-адреноблокаторов, резер­пина, транквилизаторов и др.), гормонов (эстрогенов, андрогенов, простагландинов), а также при патологии печени, почек, подже­лудочной железы.

Патогенез первичной гиперпролактинемии довольно сложный. Представление о болезни в последние десятилетия су­щественно изменилось благодаря достижениям нейроэндокринологии. В монографии И.И.Дедова и Г.А.Мельниченко (1985) ис­пользуются термины «гиперпролактинемический гипогонадизм» (ГГ) и «синдром персистирующей галактореи-аменореи» (СПГА). Первичный ГГ развивается вследствие избыточной секреции ПрЛ пролактофорами при нарушении катехоламинового контроля за ней в связи с патологией продукции пролактолиберина и пролак-тостатина. Гиперфункция пролактофор может приводить в по­следующем к развитию микро- и макроаденом. Повышение уров­ня ПрЛ вызывает различные нарушения менструального цикла (ановуляцию, гипоменструальный синдром, аменорею), галакторею, снижение потенции, угнетение стероидогенеза наряду с ги-перандрогенемией. Механизмы развития ановуляции при ГГ раз­личны: сочетанные нарушения выделения ПИФ и люлиберина, катехоламинов; избыток ПрЛ блокирует освобождение люлибе­рина и нарушает ритмический выброс ЛГ; разнообразные изме­нения взаимоотношений между гипофизом и гипоталамусом обусловливают патологию менструального цикла, в том числе и ановуляцию. Избыток ПрЛ нарушает стероидогенез в яичниках и надпочечниках, приводя к гипоэстрогенемии и гиперандрогенемии, что в последующем усугубляет гипоталамо-гипофизарно-гонадную дисфункцию. Однако степень многих сдвигов и выра­женность различных патологических симптомов не всегда коррелируют со степенью повышения уровня ПрЛ. Агалакторея не всегда сопровождается повышенным уровнем ПрЛ. В период лактации уровень ПрЛ намного ниже (в 10—20 раз), чем в конце беременности, т.е. количество выделяемого молока не коррели­рует с уровнем выделения ПрЛ, и связано это со сложной систе­мой регуляции процесса лактации.

Классификация гиперпролактинемий из-за разнообразия их форм представляет определенные затруднения. Различные фор­мы заболевания в историческом плане описывались рядом авто­ров и называются в литературе по их фамилиям: синдром Аху-мады—Аргонса—дель Кастильо (Argonz, В. del Castillo, 1953) характеризует галакторею-аменорею у нерожавших женщин; син­дром Киари—Фроммеля (R. Frommel, 1882; J.Chiari et al., 1855) счи­тается заболеванием, развившимся в послеродовом периоде; синд­ром Форбса—Олбрайта (AForbes, F. Albright, 1954) отражает микро-и макропролактиному гипофиза, а также опухоли супраселлярной локализации; синдром О'Коннели (O'Connele, 1953) — гиперпролактинемию с галактореей у мужчин. Существует мнение, что пе­речисленные синдромы у женщин являются стадиями одного за­болевания, начавшегося в молодом возрасте с более выраженным проявлением в послеродовом периоде и при длительном течении приводящего к развитию опухолей (микро- и макропролактином). Однако имеется много аргументов против этого. В настоящее вре­мя наиболее всеобъемлющей можно считать классификацию, пред­ложенную И.И. Дедовым и Г.А.Мельниченко (1985).

Классификация гиперпролактинемического гипогонадизма