Аменорея

Аменорея— симптом многих гинекологических заболеваний, особенно эндокринной этиологии. Однако в большинстве случа­ев такие больные обращаются к врачам именно с жалобами на отсутствие менструаций (их непоявление в сроки полового раз­вития, исчезновение в детородном возрасте, задолго до естественной физиологической менопаузы). Поэтому традиционно принято излагать аменорею в виде нозологической формы, ха­рактеризуя те патологические состояния, которые сопровожда­ются отсутствием менструаций в срок менархе (первичная аме­норея) или их преждевременным исчезновением (вторичная аменорея). Аменорея — это отсутствие менструаций после 15 лет (возраст менархе 10—15 лет) или исчезновение уже имевшихся на 6 и более месяцев в возрасте до 45 лет. Различают следующие понятия, связанные с аменореей.

Физиологическая аменорея — отсутствие менструаций до периода полового созревания (до 15 лет), после менопаузы (пос­ле 45 лет), в период беременности и лактации.

Патологическая аменорея — отсутствие менструаций в воз­расте от 16 до 45 лет в течение 6 и более месяцев. Мы считаем, что целесообразно это исчислять с 16 лет, а не с 18, как отмечается в ряде литературных источников. Наличие 2—3 менструаций в год в указанный период не дает оснований снимать этот диагноз.

Истинная аменорея — отсутствие менструаций в связи с на­рушением циклической трансформации эндометрия, обуслов­ленной эндокринной патологией.

Ложная аменорея — отсутствие маточных кровянистых вы­делений наружу в связи с нарушением проходимости половых пу­тей, обусловленное чаще всего атрезией девственной плевы, влага­лища или цервикального канала. При ложной аменорее происходят циклические изменения во всех звеньях нейрогуморальной регу­ляции репродуктивной системы, в том числе и циклическая транс­формация эндометрия. Менструальная же кровь из матки наружу не выделяется. Она может скапливаться во влагалище (гематокольпос), в матке (гематометра) и в трубах (гематосальпинкс).

Первичная аменорея — непоявление менструаций в период полового созревания (до 16—18 лет).

Вторичная аменорея — исчезновение менструаций после их появления в возрасте от 16—18 до 45 лет.

Первичная и вторичная аменореи могут быть обусловлены па­тологией различных уровней (звеньев) регуляции репродуктив­ной функции и различными формами эндокринной патологии (табл. 7).

Маточные формы аменореи являются тяжелой патологи­ей. Деятельность единой нейроэндокринной системы регуляции репродуктивной функции возможна лишь при нормальном фун­кционировании периферического (эффекторного) органа этой системы — матки. Ее патологические изменения и состояния, и в частности эндометрия, могут приводить к развитию как первич­ной (при патологии эндометрия), так и вторичной (при патоло­гии эндометрия, развившейся в детородном возрасте) аменореи. При всех формах аменореи имеет место нарушение правильной трансформации эндометрия. Однако при всех других формах аме­нореи эти нарушения являются вторичными, наступающими как следствие патологии вышерасположенных звеньев регуляции генеративной системы. Маточными формами аменореи являют­ся лишь те, при которых патология эндометрия первична, а изменения в яичниках, гипоталамо-гипофизарной системе и цен­тральных структурах регуляции менструальной функции разви­ваются позже, т.е. являются вторичными.

Таблица 7. Классификация аменореи (по этиологии и уровню поражения)

Причинами маточной аменореи могут быть врожденная (воз­никшая в допубертатный период) несостоятельность рецепторного аппарата эндометрия (первичная маточная аменорея) или развившаяся в детородном возрасте, в том числе при частичном или полном отсутствии эндометрия (вторичная маточная аме­норея). Может иметь место частичная или полная стероидорезистентность рецепторной системы эндометрия или полное разру­шение всего эндометрия. Возможны и такие ситуации, когда совершаются нормальные овариальные и эндометриальные цик­лы, но не происходит лишь отторжения эндометрия (тихие, не­мые циклы). Кроме врожденных факторов, нарушение функции эндометрия и его рецепторной системы может быть обусловлено воспалительными процессами (туберкулез, септические эндомет­риты), травматическими повреждениями (внутриматочные вмешательства после или во время родов, абортов, при удалениях ВМС и т.д.), радиационными и химическими воздействиями. По­врежденный различными факторами эндометрий теряет спо­собность к правильной циклической трансформации. Нередко этому предшествуют продолжительные дистрофические дегене­ративные изменения в матке. Возможно первоначальное развитие аплазии внутреннего зева, вслед за которой возникает аменорея. Если вначале после поражения эндометрия яичники и выше­расположенные структуры системы регуляции функционируют циклически, то впоследствии возникает их недостаточность: при травматической этиологии она развивается медленнее, а при вос­палительной быстрее, поскольку имеет место влияние инфекции и интоксикации на системы гипоталамус—гипофиз и яичники. При маточных формах аменореи всегда выявляется несостоятель­ность базального слоя эндометрия.

Клиническая картина и диагностика маточной аменореи неоднозначны и зависят от причинных факторов. Обыч­но больные с маточной аменореей вначале отмечают отсутствие менструаций и бесплодие. Болевой симптом имеет место лишь при атрезии цервикального канала. При этом наряду с болями внизу живота в течение 2—3 дней в месяц больные указывают на набуха­ние молочных желез, головную боль, тошноту. Со временем эти жа­лобы исчезают. В начале заболевания больные без фенотипических изменений с нормально развитыми первичными и вторичными половыми признаками. В большинстве случаев в прошлом у них были беременности и роды. Для уточнения причины заболевания производятся зондирование цервикального канала, гистероскопия, УЗИ. Выявляется атрофия эндометрия, иногда соединительноткан­ные образования в полости матки (синдром Ашермана). Гормональ­ных нарушений в начале болезни не отмечается. При подозрении на воспалительную этиологию проводится обследование на тубер­кулез, другие бактериологические и бактериоскопические иссле­дования. Важное значение в диагностике болезни имеют отрица­тельные гормональные пробы с прогестероном, а также при проведении цитологической гормонотерапии эстрогенами с про­гестероном. При обследовании больных в более поздние сроки от начала развития болезни выявляется овариальная недостаточность, а также другие нарушения в системе регуляции репродуктивной функции. В итоге развиваются атрофические изменения в половых органах и появляются симптомы, характерные для патологическо­го климактерического синдрома или «раннего климакса».

Лечение маточной аменореи зависит от этиологии и степе­ни повреждений эндометрия. При атрезии цервикального канала достаточно провести 2—3 раза зондирование матки и расширение цервикального канала расширителями Гегара. При воспалитель­ной этиологии показано проведение этиотропной противовоспа­лительной терапии. Редко встречающаяся аменорея с «немыми» циклами специального лечения не требует, так как других жалоб кроме отсутствия менструации нет и женщина в состоянии вы­полнить генеративную функцию. Особые трудности представля­ют маточные аменореи с глубокими повреждениями эндометрия и нарушением его трансформации или полным отсутствием эн­дометрия. При образовании синехий в полости матки требуется их удаление с помощью гистероскопии. В последующем показано проведение физиотерапевтических мероприятий с целью улучше­ния метаболических процессов в матке (электрофорез, ультразвук, диатермия на область малого таза). Есть мнение о целесообразно­сти назначения эстрогенов в больших дозах и проведения продол­жительной циклической терапии эстрогенами с прогестероном.

В литературе, чаще зарубежной, приводятся данные о высокой эффективности пересадки эндометрия как по типу аутотрансплантации (из цервикального канала), так и путем подсадки гетеротрансплантатов (эндометрия от других женщин, а также плод­ных оболочек в полость матки). Параллельно при проведении трансплантации назначается циклическая гормональная терапия эстрогенами и гестагенами.

Прогноз по восстановлению менструальной и детородной функций у женщин при маточной аменорее часто неблагоприят­ный. В последующем с развитием овариальной недостаточности проводитсся заместительная циклическая гормонотерапия.

Вторичная аменорея центрального генеза (психогенная аменорея: нервная анорексия, аменорея военного времени, лож­ная беременность) часто наблюдается при стрессовых ситуациях.

Психогенная аменорея наблюдается в ситуациях, связанных с чрезвычайными психическими потрясениями. Разновидностью этой формы можно считать аменорею военного времени или чрезвычайных ситуаций (землетрясение, пожар и др.). Вследствие психического стресса изменяется нейротрансмиттерная регуля­ция гипоталамуса, что приводит к блокаде гонадолиберинов и со­ответственно гонадотропных гормонов. Это нарушает процесс созревания фолликулов, циклических изменений и трансформации эндометрия. В таких условиях возможно присоединение алимен­тарных факторов (неполноценное питание, недостаток витами­нов), что усугубляет патологию генеративной системы.

Психогенная аменорея может развиться вследствие психичес­ких переживаний, обусловленных как соматической патологией (мочеполовые и кишечно-половые свищи), так и внешнесредовыми факторами (тяжелые бытовые условия, скандальные семей­ные взаимоотношения). Обычно аменорея в таких случаях разви­вается у лиц с неустойчивой нервной системой, а также с отягощенным гинекологическим анамнезом (позднее менархе, ювенильные кровотечения и др.).

Состояние ложной (мнимой) беременности развивается у лиц, страдающих бесплодием и страстно мечтающих о мате­ринстве, а также вследствие страха перед наступлением нежелан­ной беременности. У женщин таких групп могут наблюдаться при­знаки беременности (тошнота, рвота, извращение вкусовых реакций, увеличение живота, нагрубание молочных желез, ощу­щение шевеления плода и др.). Нами наблюдался случай ложной беременности у женщины, которая была доставлена в клинику для родов после окончания «декретного» отпуска. Она страдала ожирением III степени, а при осмотре имитировала схватки, т.е. начало «родовой деятельности». В условиях севера ей был выдан больничный лист по дородовому отпуску, который она приехала провести у матери. УЗИ в то время не было и нам пришлось произ­вести обзорную рентгенографию брюшной полости и малого таза. Женщина была госпитализирована в гинекологическое отделе­ние и через несколько дней выписана домой (1967 г., Минск). Ме­ханизм аменореи в таких случаях связывается с блокадой секре­ции люлиберина и ЛГ с последующим нарушением созревания фолликулов и ановуляцией.

Наиболее частой разновидностью психогенной аменореи яв­ляется отсутствие менструаций при нервной анорексии. Это осо­бая форма невроза, в генезе которого, кроме психических травм и переживаний, чаще имеют место умственные и физические пере­грузки, конфликтные ситуации, а в последнее время — широко ре­комендуемые, зачастую необоснованно, различные варианты го­лодания. Заболевание встречается у молодых девушек (выпускниц и студенток первого курса) и женщин, нередко с преморбидным невростеническим или психопатическим фоном. В развитии бо­лезни можно выделить два периода. Вначале больные прилагают все усилия дляснижения массы тела (голодание, интенсивные физические упражнения, слабительные), несмотря на мучитель­ное чувство голода. В этот период и наступает аменорея. Далее, в период истинной анорексии, больные привыкают к голоду и у них исчезает аппетит. Появляются симптомы нарушения функций ряда органов и систем: сердечно-сосудистой — гипотония, миокардиодистрофия, снижение вольтажа и особенно зубца Т на ЭКГ, брадикардия; желудочно-кишечного тракта — атония желудка, запор, гастрит; крови — уменьшение ОЦК, сгущение, увеличение гематокрита, гипогликемия, лейкопения. Нарушается водно-электро­литный обмен со снижением хлоридов, натрия и калия, гипотони­ческой дегидратацией. Развивается гипоплазия половых органов, особенно матки, молочных желез. При гормональных исследованиях выявляется дефицит половых стероидных гормонов, нару­шение взаимоотношений и уровня ФСГ и ЛГ, преимущественно за счет снижения ЛГ. Таким образом, у больных отмечается выражен­ное нарушение физического состояния и функции ряда органов и систем с различными невротическими аспектами.

Лечение психогенных аменорей направлено на устранение причинных факторов, нормализацию питания, режима труда и отдыха, показаны психотерапия, природные и преформированные физиопроцедуры. В ряде случаев показана госпитализация с проведением интенсивной реанимационной терапии и лече­нием девочек в изоляции от семьи. В тяжелых случаях назначают трансфузионную терапию кровезаменяющими растворами и плаз­мой, кардиологические средства, анаболические гормоны и нейротропные средства. После улучшения общего физического со­стояния, нормализации оценки больной своего состояния показано циклическое применение витаминов (в 1-ю условную фазу фолиевая кислота 0,02 г/сут, глютаминовая кислота 0,25 г, витамин Е по 1 капсуле (50% раствора 0,2мл) в сутки; во 2-ю — витамин С по 1,0 г/сут, витамин Е по 1 капсуле в сутки), а затем при отсутствии менструаций — циклическая гормональная тера­пия (эстрогены с прогестероном) по 2—3 месяца. При неэффек­тивности проводится комбинированная терапия половыми сте­роидными гормонами в сочетании с гонадотропными гормонами. Из физиотерапевтических процедур особенно показан эндоназальный электрофорез (с тиамином, новокаином), ручной мас­саж зоны «воротника», водные процедуры (ванны, душ, купание, водный массаж), а также воздействие на область малого таза с целью улучшения кровоснабжения органов. Больные нуждаются в последующей диспансеризации, особенно при выполнении ге­неративной функции, когда у них имеется высокая вероятность различных осложнений.