Нормальный менструальный цикл

Менструации — это периодически повторяющиеся маточные кровотечения с определенными интервалами в течение всего ре­продуктивного периода жизни женщины. По ним условно приня­то название «менструальный цикл». В этой связи под менструаль­ным циклом следует понимать комплекс изменений во всех звеньях (уровнях) репродуктивной системы, регулярно повторя­ющихся в течение репродуктивного периода жизни женщины вне беременности и лактационного периода. Внешние параметры нормального менструального цикла: продолжительность от 20 до 36 дней; продолжительность кровянистых выделений (менструа­ции) от 2 до 7 дней; общая кровопотеря от 50 до 150 мл; субъек­тивные ощущения не снижают работоспособности и не ухудша­ют самочувствия. Считается, что около 80% женщин имеют менструальный цикл с продолжительностью 28 дней, маточны­ми кровотечениями 3—5 дней и общей кровопотерей 50—100 мл. Отдельные авторы (KG. Pauerstein, 1985) считают, что менструа­ция — это проявление несостоятельности или «регулярный срыв» деятельности сложной репродуктивной системы, предназначен­ной для обеспечения зачатия и беременности. Поэтому можно считать, что регуляция менструального цикла осуществляется той же многозвеньевой нейроэндокринной системой регуляции ре­продуктивной функции.

Под влиянием специализированных высших отделов го­ловного мозга через нейротрансмиттеры происходит выход из гипоталамических клеток рилизинг-факторов, которые непо­средственно поступают в переднюю долю гипофиза через крове­носную сеть гипоталамо-гипофизарной воротной системы. Здесь гонадолиберины вызывают выброс гонадотропинов, роль кото­рых в регуляции менструального цикла хорошо установлена. Считается также, что и пролактин необходим для процессов стероидогенеза в яичниках, поскольку повышенный или снижен­ный его уровень ингибирует их. Гонадотропные гормоны по кро­веносной системе поступают в яичники, где ФСГ стимулирует рост и развитие фолликулов, а ЛГ — стероидогенез. Для обеспе­чения нормального менструального цикла должно быть доста­точным содержание гонадотропинов и особенно их соотноше­ние. Относительно низкий уровень гонадотропных гормонов поддерживается в течение всего менструального цикла благо­даря подавляющему действию эстрадиола (через нейротрансмиттерные механизмы) па гипоталамус по принципу отрица­тельной обратной связи. Секреция ФСГ тормозится также ингибином. Любое уменьшение уровня эстрадиола снимает его тормозящее влияние, что приводит к увеличению выброса гонадотропинов. Когда секреция эстрогенов становится мини­мальной, активируется функция гипофиза по продукции ФСГ, ко­торый усиливает рост фолликулов. Один из фолликулов (доми­нантный) растет быстрее других, и образующийся в нем эстрадиол оказывает местное стимулирующее действие и ингибирует выделение ФСГ гипофизом. Снижение уровня ФСГ обес­печивает регресс и атрезию остальных развившихся фоллику­лов. Тоническая секреция гонадотропинов, модулированная эстрадиолом, прерывается их волнообразным выбросом, особен­но на пике ЛГ, который индуцирует овуляцию и возникает за 24 ч до ее свершения. Основным фактором, приводящим к пику ЛГ, является увеличение концентрации эстрадиола с максимальным значением за 2 дня до овуляции. Считается, что и снижение уров­ня прогестерона также способствует развитию пика ЛГ.

После овуляции клетки гранулезной оболочки фолликула васкуляризируются и формируется желтое тело (рис. 15, а).Базальный уровень гонадотропинов стимулирует в нем секрецию эст­радиола и прогестерона. Прогестерон ингибирует дальнейший процесс созревания фолликулов. Если беременность не наступа­ет, то через 12—14 дней желтое тело рассасывается, а уровень про­гестерона и эстрадиола падает, что усиливает выброс гонадотро­пинов, особенно ФСГ. Начинается рост новых фолликулов, возрастает уровень эстрогенов, и цикл повторяется. Увеличение уровня ФСГ продолжается до возникновения нового доминант­ного фолликула. Его рост снова поддерживается постоянным (то­ническим) уровнем гонадотропинов и собственной продукцией гормонов.

Таким образом, эндокринологические критерии нормального менструального цикла будут представлены следующими измене­ниями: отмечается пик эстрадиола на фоне достаточного уровня эстрогенных соединений; пик ЛГ за 12—14 ч до начала менструации; повышение уровня прогестерона с пиком через 6—8 ч после пика ЛГ; средняя продолжительность фолликулиновой и лютеиновой фаз составляет по 12 —14 дней, хотя и возможны их колеба­ния. Возникновение менструации обычно происходит на фоне снижения уровня эстрогенов. В период полового созревания и в предменопаузальном периоде эти закономерности отсутствуют. Вначале низкий уровень гонадотропинов постепенно увеличи­вается и в позднем подростковом возрасте достигает величин, способствующих стимуляции эстрогенов. Последние активизируют рост и формирование половых органов и молочных желез. Затем уровень половых гормонов возрастает до пределов, необходимых для стимуляции пролиферативных процессов эндометрия. Сни­жение уровня половых гормонов, особенно эстрогенов, приво­дит к маточным кровотечениям. Однако менструальные циклы в первое время в подростковом возрасте проходят без овуляции, Так­же и в конце детородного периода менструации становятся нере­гулярными, без овуляции, со снижением уровня эстрогенов и по­вышением содержания гонадотропинов.

В течение менструального цикла происходят циклические из­менения и в эндометрии (рис. 15, б), по оценке морфологии кото­рого возможно определить функциональное состояние яични­ков. В первой фазе менструального цикла клетки эндометрия (желез и стромы) находятся в стадии быстрого размножения и митотической активности.

Во второй фазе цикла в железистом эпителии образуются ва­куоли в результате появления секрета, который скапливается в просветах желез. На фоне высокого уровня прогестерона прекра­щаются пролиферативные процессы в эндометрии и с 18—20-го дня прекращаются митозы как в железистых, так и в стромальных клетках. Строма разрыхляется, и в межклеточном пространстве накапливается жидкость, что является подготовительным процес­сом к имплантации. В стромальных клетках возникает децидуальная реакция. Под влиянием высокого уровня прогестерона про­исходят гипертрофия и дифференциация клеточных элементов, а затем и генерализованная децидуальная трансформация. При отсутствии беременности далее происходит лейкоцитарная ин­фильтрация стромы. Перед менструацией эндометрий представ­лен множеством отдельных элементов — стромальных клеток и желез, окруженных извитыми артериолами (рис. 15, в).

Менструация начинается со спазма артериол, возникающей ишемии и последующих изменений в структуре компактного и губчатого (но не базального) слоев эндометрия. Очаги некроза и геморрагии приводят к отторжению эндометрия и кровянис­тым выделениям из матки, что и является менструацией. Сразу же происходит регенерация эндометрия и обнаженная поверх­ность покрывается эпителием, полное восстановление осуще­ствляется за 3—4 дня. Далее следуют опять фазы пролиферации и секреции уже нового цикла. Исчисляется менструальный цикл с первого дня предыдущей до первого дня следующей менструа­ции (рис. 16).

Рис. 16. Нормальный менструальный цикл.