Инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита человека

Инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), передается преимущественно половым путем. Она вызыва­ет прогрессирующее угнетение иммунитета, особенно клеточных факторов. На фоне подавленного иммунитета развиваются кли­нические проявления, которые объединены термином «синдром приобретенного иммунного дефицита» (СПИД). В названии под­черкивается приобретенность иммунодефицитного состояния, в отличие от врожденных, генетически детерминированных подоб­ных состояний, встречающихся крайне редко Заболевание называется синдромом, поскольку при нем развивается многообразие клинических проявлений, которые первоначально кажутся не свя­занными между собой. А термин иммунодефицита подчеркивает единую основу болезни, характеризующуюся выраженными нарушениями иммунитета, несмотря на ее клинический полиморфизм

Возбудитель СПИД, или ВИЧ, относится к группе ретровирусов, имеющих в структуре вирионов обратную транскриптазу — фермент, синтезирующий ДНК на матрице РНК вируса. К настоя­щему времени выделено несколько генотипов возбудителя — ВИЧ-1, ВИЧ-2 и HTLV-IV. Чаще всего встречается ВИЧ-1, и он называется в литературе просто ВИЧ. Возбудитель обнаружен во мно­гих клеточных элементах и жидких средах организма. Среди них особое место занимают кровь и сперма. В крови происходят все процессы патогенеза ВИЧ по угнетению иммунитета, и она уже играет одну из ведущих ролей в распространении болезни. Транс­портером вируса является сперма, в которой он находится в сво­бодном или связанном с лимфоцитами и макрофагами состоя­нии. Содержат ВИЧ влагалищное и цервикальное отделяемое, менструальная кровь. Все это определяет передачу болезни кон­тактным путем от мужчин женщинам и от женщин мужчинам. Ус­тановлено присутствие ВИЧ в спинномозговой жидкости, слюне, женском молоке, поте, слезах и других жидкостях организма. Наи­большая концентрация вируса отмечается в крови и сперме. В дру­гих жидкостях, особенно в слюне, наряду с незначительной кон­центрацией ВИЧ содержатся еще и его ингибиторы. Это позволяет считать, что передача возбудителя происходит в основном через кровь, сперму и женское молоко (при систематическом ежеднев­ном его внедрении в организм ребенка), а через слюну и другие жидкости возбудитель не передается или, во всяком случае, веро­ятность инфицирования такими путями значительно ниже.

ВИЧ является малоустойчивым микроорганизмом. Он быстро погибает под влиянием различных бактерицидных средств (рас­творов водорода пероксида, формальдегида, ацетона, спирта, на­трия гипохлорида), высоких температур (свыше 57 °С). Более вы­нослив он при низких температурах, сохраняет инфекционность в высушенном состоянии в течение 4—6 дней при 22°С, мало­чувствителен к ионизирующему излучению и ультрафиолетовому облучению. Подавляют инфекционность и обратнотранскриптазную активность ВИЧ отдельные химические контра­цептивные средства (спермицид и др.). Развитие инфекции про­исходит после проникновения ВИЧ в кровь, что может иметь место при половых контактах, инвазивных манипуляциях, переливании крови и ее препаратов, пересадке органов и тканей, а также от боль­ной матери к ребенку.

По степени риска инфицирования ВИЧ выделяют условно несколько групп. Большинство (3/4 — первая группа) больных СПИДом инфицируются при половых контактах, в основном гомо­сексуальных. Заражаются преимущественно пассивные гомосек­суалисты, не исключаются и активные, а также женщины при анальной рецепции спермы. Ко второй группе (15—20%) риска относятся наркоманы, пользующиеся при внутривенном введении наркотических средств нестерильными иглами и шприцами. Кон­тингент этой группы сочетается с первой (одновременно гомосексуалисты и наркоманы). Третью группу риска составляют боль­ные (3—5%) гемофилией, у которых инфицирование происходит при введении антигемофильного глобулина и плазменного ком­понента тромбопластина в виде концентрата или криопреципитата. В четвертую группу риска относят детей, родившихся от матерей, инфицированных ВИЧ. Заражение происходит трансплацентарно, при прохождении по родовым путям, а также через грудное молоко. Беспорядочная половая жизнь и проституция спо­собствуют распространению инфекции. При гетеросексуальных контактах возможность заражения партнеров обоюдосторонняя, хотя считается, что инфицирование женщин от больных мужчин происходит чаще, чем мужчин от больных женщин.

Высокий риск инфицирования населения в широких масшта­бах возникает при переливании крови и ее компонентов. Уже име­ются методы инактивирования вируса в плазме крови, но оста­ются опасными в этом плане форменные элементы крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты). Возможна передача ВИЧ и при трансплантации органов, искусственном осеменении (ИОД) и оплодотворении (ЭКО) женщин. Расширение этих мето­дик в мире привело к увеличению числа инфицированных боль­ных. Экономические трудности, вследствие которых нет воз­можности пользоваться одноразовыми шприцами, являются причиной использования в больницах общих шприцев. Недостаточная и неправильная их стерилизация способствует заражению ВИЧ, о чем неоднократно сообщалось в литературе. В стадии ис­следований и доказательств находятся другие пути передачи ВИЧ: воздушно-капельный, через пищевые продукты и др.

Соответственно приведенным группам риска и возможным пу­тям передачи инфекции различается возраст инфицированных и больных СПИДом. Он колеблется от периода новорожденности до старости. Наиболее часто СПИД наблюдается в молодом возрасте (20—40 лет) как среди мужчин, так и женщин. Пути распространения заболевания давно перестали быть ограниченными (среди гомосек­суалистов и наркоманов) и стали весьма разнообразными. И если ранее это заболевание было характерным для мужского пола, то сей­час оно становится постоянным для обоих полов, и уже уравнивает­ся его распространенность как среди мужчин, так и среди женщин.

Патогенез инфекции ВИЧ заключается в прогрессировании дефекта иммунитета, особенно клеточных его факторов. Раз­вивается лимфопения, сочетающаяся с функциональной несос­тоятельностью лимфоцитарных клеток и изменением их поликлональной активации. Максимального выражения эти из­менения достигают при клиническом проявлении болезни, т.е. при СПИДе. Лимфопения в основном происходит за счет лизиса Т-хелперов, как главной мишени ВИЧ. Общее количество лимфоцитов снижается в 3—6 раз и более. Если число Т-хелперов становится ниже 100 в 1 мм³ крови, то развиваются поражения крови и слизи­стых оболочек Т-супрессоры не подвержены столь губительному влиянию вируса, поэтому их количество не уменьшается, и в от­дельных ситуациях (генерализованная лимфоденопатия) даже возрастает. Вследствие снижения Т-хелперов имеет место преобладание Т-супрессоров, определяемых моноклональными анти­телами соответственно ОКТ4 и ОКТ8. Отмечается выраженная инверсия соотношения ОКТ4/ОКТ8 — в норме оно больше еди­ницы (1,9—2,4), при инфекции ВИЧ становится меньше (0,5— 0,2). Снижение Т-хелперов и соотношения ОКТ4 /ОКТ8 являются важнейшими патогномоничными признаками инфекции ВИЧ. Считается, что ВИЧ — это прежде всего заболевание Т-хелперов. Выключение или уменьшение их роли в иммунном ответе при­водит к нарушению всех звеньев иммунитета. Субпопуляции Т-лимфоцитов становятся функционально неполноценными, что приводит к подавлению реакции гиперчувствительности замед­ленного типа, задержке элиминации собственных измененных клеток и оживлению условно-патогенной флоры. Сущность из­менений функции В-лимфоцитов сводится прежде всего к поли­клональной активации, следствием которой являются повыше­ние уровня иммуноглобулинов сыворотки крови (особенно IgA и IgG) и появление в ней циркулирующих иммунных комплексов.

Объектом агрессии ВИЧ, кроме Т-хелперов, могут быть макро­фаги, тромбоциты, В-лимфоциты, эпителиальные клетки, глиальные клетки нервной ткани и нейроны, клетки эндотелия кровеносных и лимфатических сосудов. Все они, вовлекаясь в патологический процесс, также участвуют в формировании клини­ческих проявлений инфекции ВИЧ.

Следовательно, заражение ВИЧ приводит к поражению Т-хелперов и вызывает массу иммунных нарушений, и все это обусловли­вает беззащитность организма перед разнообразной микрофлорой и рост новообразований. Кроме того, ВИЧ вызывает прямое пора­жение головного и спинного мозга, нарушая их структуры, кроме иммунодефицитного состояния. Поэтому в настоящее время ВИЧ считается не только лимфотропным, но и нейротропным вирусом.

Клиническая картина инфекции ВИЧ характеризует­ся многообразием клинических вариаций — от малосимптомных до выраженных форм с разнообразными инфекциями и новооб­разованиями. Заболевание имеет стадийное течение, чередова­ние рецидивов и ремиссий и все прогрессирующую тяжесть кли­нической и биохимической симптоматики. По мере развития болезни рецидивы возникают все чаще, а ремиссии становятся все короче. В конце концов развивается полная симптоматика СПИДа, имеющая необратимый характер с летальным исходом.

По рекомендациям ВОЗ и данным литературы условно выделя­ют пять стадий течения болезни (О.Н. Шапошников, 1991): началь­ную, бессимптомную, генерализованную лимфаденопатию, СПИД-ассоциированный комплекс и СПИД. Сразу же отмечается, что наличие всех стадий и переход одной в другую имеют место не все­гда. На любом этапе, до полного развития СПИДа, возможно замед­ление или приостановление течения болезни. Неопределенность имеется в понятии «инкубационный период» болезни, поскольку само течение болезни при инфицировании ВИЧ может быть бес­симптомным или с разнообразными клиническими проявлениями, которые неспецифичны, и иметь различную выраженность. Одни авторы считают окончанием инкубационного периода сероконверсию, другие — генерализованную лимфаденопатию, третьи — СПИД-ассоциированный комплекс, наконец, некоторые считают началом болезни полный СПИД. В последнем варианте продолжи­тельность инкубационного периода может колебаться от 2—4 не­дель до 9—10 лет. Поэтому инкубационный период при ВИЧ-ин­фицировании до сих пор является неясным понятием и состоянием.

Начальная стадия болезни наблюдается лишь у половины инфицированных и протекает остро по типу инфекционного мононуклеоза (мононуклеозоподобный синдром). Наступает она через 2—4 недели после заражения и продолжается от 3—5 до 14—15 суток с последующим спонтанным регрессом, сопровождающим­ся образованием антител и ВИЧ Больные предъявляют жалобы на головную боль, недомогание, слабость, повышенную потливость, артралгию, миалгию, лихорадку, ангину, фарингит, гепатомиенальный синдром, диарею, генерализованную лимфаденопатию. Воз­можны эпилептиформные припадки и кожные поражения в виде многочисленных, рассеяных по всей поверхности бледно-розовых пятен округлых или овальных очертаний размерами от просяного зерна до чечевицы и более. Характерна лимфопения. Сочетание и выраженность этих симптомов весьма вариабельны.

Бессимптомная стадия, или стадия вирусоносительства, протекает без клинических проявлений. Ее диагностика возмож­на лишь лабораторным путем; выделением вируса, определением антигена и антитела к нему, а также исследованием иммунных показателей. Выделение вируса — сложный, трудоемкий и доро­гостоящий процесс, поэтому этот метод диагностики и не полу­чил широкого распространения в практическом здравоохране­нии. Иммунологические методы не всегда информативны и не специфичны, а посему могут расцениваться как косвенные дока­зательства. Обычно прибегают к определению антител (сероконверсии), что достигается с помощью серологических реакций.

Продолжительность бессимптомной стадии, по современным данным, колеблется от нескольких месяцев до 5—6 лет, составляя у гомосексуалистов в среднем 3—4 года. Возможно, часть вирусоносителей остаются здоровыми, хотя этот вопрос окончательно не разрешен.

Стадия генерализованной лимфаденопатии являегся за­кономерным состоянием при инфекции ВИЧ и встречается у 90% больных. В процесс вовлекаются преимущественно лимфатичес­кие узлы выше пояса, над- и подключичные, кубитальные, около- и заушные, затылочные, подкрыльцовые и шейные. Реже поражаются паховые, бедренные и подколенные лимфатические узлы. Лимфаденопатия рассматривается как клинический тест инфекции ВИЧ, если поражено не менее двух групп лимфатических узлов, распо­ложенных выше пояса, и процесс продолжается более трех месяцев. Проводится дифференциальная диагностика с лимфаденопатией другой природы — бактериальной, опухолевой, паразитарной, микотической. При инфекции ВИЧ обычно в процесс вовлекается несколько узлов 2—3 групп локализации. Размеры лимфоузлов ко­леблются от 0,5—2 до 4—5 см, когда они определяются даже визуально. При пальпации обнаруживаются увеличенные изолированные лимфоузлы. Они мягкие, плотной или эластичной кон­систенции, подвижные, безболезненные. Иногда они имеют склон­ность к слиянию и становятся болезненными. Кожа над ними не изменена. К лимфаденопатии, обусловленной ВИЧ-инфекцией, могут присоединяться вторичные процессы (микробные или нео­пластические — обычно саркома Капоши). Продолжаться лимфаденопатия может годами, когда чередуются периоды обострений и ремиссий, как единственный признак инфекции ВИЧ.

СПИД-ассоциированный (СПИД-подобный, СПИД-зависимый, СПИД-связанный) комплекс формируется через 2—3 года после инфицирования на фоне лимфаденопатии в разной последователь­ности и сочетании разнообразных многочисленных общих и орган­ных нарушений, патологии тканей и систем. Такой комплекс может развиться и без предшествующей лимфаденопатии, что бывает край­не редко. Клинические проявления этого СПИД-ассоциированного комплекса характеризуются следующими симптомами: головной болью, недомоганием, повышенной утомляемосгью и потливостью, лихорадкой, кашлем, миалгиями, артралгиями, снижением аппети­та, похуданием, диареей, вторичными инфекциями, сосудистыми изменениями, новообразованиями и другими патологическими процессами. Лабораторные данные указывают на: лейко-, лимфо-. тромбоцитопению, нарушения клеточного иммунитета. Вначале перечисленные изменения развиваются умеренно, иногда умень­шаясь, за исключением постоянно прогрессирующего похудания. Затем тяжесть симптомов нарастает до формирования полного СПИДа. Выделяется еще понятие «пре СПИД», которое рассматрива­ет все стадии до развития СПИДа или клинические проявления лишь накануне СПИДа. Есть мнение о разных формах болезни (генерали­зованной лимфаденопатии и СПИД-ассоциированного комплекса). СПИД может развиться и без всех предшествующих стадий, сразу.

Синдром приобретенного иммунного дефицита — фи­нал инфекции ВИЧ. Он проявляется летальными осложнениями в виде тяжелых, множественных инфекций и различных ново­образований. Инфекции (их называют оппортунистическими) вызываются условно-патогенными микроорганизмами на фоне угнетенного иммунитета и приобретают непреодолимую агрессивность с вовлечением в процесс различных тканей, органов и систем. В зависимости от преобладания клинических симптомов по рекомендациям ВОЗ выделяются четыре формы заболевания: легочная, неврологическая, желудочно-кишечная и лихорадочная.

Манифестные проявления СПИДа, поданным публикаций, мо­гут быть самыми разнообразными: в виде нейросифилиса, актив­но текущего туберкулеза, новообразований и т.д. Наиболее достоверным клиническим симптомом СПИДа считается саркома Капоши. Как клиническая манифестация СПИДа она встреча­ется примерно у 1/3 больных в этой стадии с инфекцией ВИЧ. Чаще она наблюдается у гомосексуалистов и реципиентов крови, реже у детей. Предрасполагающая роль в возникновении саркомы Капоши как клинической формы СПИДа (висцеральной и дермальной) принадлежит мегаловирусам и вирусам Эпстайна—Барра. При сар­коме Капоши висцерального типа преимущественно поражаются внутренние органы, особенно органы пищеварения. Кожные по­кровы и слизистые оболочки вовлекаются вторично. Наружные проявления вначале немногочисленны и локализуются в основ­ном в полости рта, особенно на твердом небе, и в области генита­лий. Это сочные папулы вишневого цвета, с петехиями и телеангиоэктазиями на поверхности. Со временем наружные проявления висцеральной формы заболевания могут стать генерализованны­ми, распространяясь на коже. При дермальном типе саркомы Ка­поши первоначально поражаются кожные покровы и слизистые оболочки верхней части туловища, головы, шеи и др. Но преиму­щественной первоначальной локализацией остаются стопы и го­лени. Затем снаружи образуются массивные конгломераты и вов­лекаются в процесс внутренние органы. Поэтому со временем разница между висцеральным и дермальным типами саркомы Ка­поши стирается. Предшествует и сопровождает саркому Капоши поражение лимфатических узлов. У больных имеют место лихорадка, похудание, слабость, анорексия, диарея, различные инфек­ции. Саркому Капоши, как проявление СПИДа с характерными сим­птомами (молодой возраст, яркая окраска и сочность элементов сыпи, их локализация на голове, шее, туловище, в полости рта, на гениталиях, быстрое агрессивное течение в сочетании с пораже­нием лимфоузлов и внутренних органов в течение 1—2 лет), мож­но отличить от иммуносупрессивной ее разновидности, которая обычно развивается на фоне массивной терапии иммунодепрессантами по поводу различных тяжелых заболеваний и характери­зуется более медленным и менее агрессивным течением.

Кожные проявления характерны для всех манифестных форм инфекции ВИЧ и отличаются большим разнообразием. На ранних стадиях болезни на одного больного в среднем прихо­дится 2—3 дерматологических симптома, а на поздних — 3—4. Кожные поражения могут регрессировать, сменяться одно другим, иметь различные сочетания. Природа их многообразна, чаще инфекционно-паразитарная. В наптих условиях чаще имеют место микотические поражения, вирусные заболевания, пиодерматиты, сосудистые изменения, опухолевидные процессы, папулезные вы­сыпания, себорейный дерматит и др.

Из микотических заболеваний при инфекции ВИЧ чаще нaблюдаются руброфития, паховая эпидермофития и разноцветный лишай. Всем им свойственны быстрая генерализация, упорное те­чение, стойкость к лечению, короткие ремиссии и частые рециди­вы. Кандидоз характеризуется вовлечением в процесс слизистых оболочек рта, генитальной и перианальной областей с образова­нием обширных очагов, болезненных и склонных к эрозированию. Процесс из полости рта быстро распространяется на область зева и пищевода с развитием эрозивно-язвенного эзофагита.

Часты при инфекции ВИЧ вирусные заболевания кожи и сли­зистых оболочек. Простой герпес развивается в классической фор­ме — регрессирующая группа пузырьков на эритематозно-отечном фоне поражает полость рта, гениталии и перианальную область. Характеризуется разнообразием и обилием элементов, быстрой диссеминацией, частыми рецидивами или перманентным течени­ем. Высыпания склонны к изъязвлению, особенно в перианальной области и на гениталиях, без тенденции к заживлению. Простой герпес может поражать различные области, затрагивая висцеральные органы (печень, кишечник, мочевые пути и др.) и спинной мозг. Гер­пес зостер (опоясывающий лишай) развивается на различных эта­пах инфекции ВИЧ, нередко еще до сероконверсии. Высыпания располагаются по ходу черепных нервов или в области крестца. Нередко образуются диффузные очаги поражения. Рецидивы этой болезни являются характерным явлением для инфекции ВИЧ, так как у лиц без иммунного дефицита их обычно не бывает. Цитомегаловирус при ВИЧ-инфекции преимущественно поражает внутренние орга­ны (надпочечники, желудочно-кишечный тракт), нервную систему и глаза, реже кожные покровы и сочетается с другими инфекциями.

Из других заболеваний кожи отмечаются себорейный дерма­тит всевозможных локализаций (плечи, ягодицы, бедра) с обшир­ными очагами поражения, приобретенный ихтиоз, диффузное или очаговое выпадение волос.

Таким образом, разнообразные формы патологии кожи явля­ются важнейшими манифестными проявлениями инфекции ВИЧ и развившегося СПИДа.

Распознавание и диагностика инфекции ВИЧ и СПИДа основаны на данных анамнеза и клинических симптомов, иммунограммы и специфических лабораторных исследований. В анамнезе особо важное значение имеет отношение к группам риска по инфекции ВИЧ: образ половой жизни, сексуальные кон­такты, зарубежные командировки, переливание крови и различ­ные инвазивные манипуляции.

Важнейшими манифестными проявлениями инфекции ВИЧ и СПИДа, по данным ВОЗ (1997), следует считать:

• генерализованную лимфаденопатию;

• кандидоз органов дыхания, желудочно-кишечного тракта;

• генерализованные и рецидивирующие заболевания кожи и слизистых оболочек (с различными проявлениями и локали­зациями), вызванные бактериями, вирусами и простейшими;

• саркома Калоши при отсутствии иммунодепрессивной терапии;

• пневмонии, вызванные пневмоцистами, криптококками, кандидами и др.;

• комбинированные кожные и висцеральные поражения;

• длительная лихорадка неясного генеза;

• продолжительная диарея при неэффективной терапии;

• прогрессирующее похудание;

• прогрессирующее поражение ЦНС.

Для разнообразных, нередко сочетающихся манифестных сим­птомов СПИДа характерны: упорное течение, прогрессирующее ухудшение состояния, короткие ремиссии и частые рецидивы, от­сутствие эффективности от проводимых лечебных мероприятий. Все это должно настораживать врача при осмотре таких больных.

Лабораторная диагностика инфекции ВИЧ включает: индика­цию вируса, выявление противовирусных антител, обнаружение антигенов вируса и определение специфических изменений в им­мунной системе. В практическом здравоохранении наибольшее распространение получил метод выявления антител с помощью иммуноферментного анализа, иммуноблотинга, иммунофлюоресценции, радиоиммунопреципитации и агглютинации. Иммуноферментный метод отличается технической простотой, до­ступностью реагентов, возможностью автоматизации всех этапов исследования. При нем возможны ложноположительные резуль­таты. Иммуноблотинг — метод тестирования на наличие анти­тел к отдельным вирусным антигенам. Он позволяет выявить в сыворотке крови инфицированных оболочечные и регуляторные белки ВИЧ. Метод иммунофлюоресценции основан на использовании в качестве антигенов различных клеточных линий инфицированных ВИЧ. Радиоиммунопреципитация — метод для диагностики специфичный и высокочувствительный. Но он до­рогой и сложный. Наиболее простым, чувствительным и специ­фичным для диагностики ВИЧ считается метод агглютинации Выделение ВИЧ производится из различных жидких сред (крови, лимфы, мочи, мокроты, грудного молока и др.) организма. Но он недостаточно чувствителен и трудновыполним. Метод по опре­делению антигенов не получил распространения из-за низко­го их содержания в ряде случаев. Иммунологический метод не является специфичным, а при церебральных формах болезни им­мунологические нарушения могут вообще отсутствовать.

Лечение до настоящего времени мало эффективное. При­меняемые средства можно разделить на этиологические, патоге­нетические и симптоматические.

Этиологическими средствами предполагается воздейство­вать на вирус иммунодефицита. К ним относятся, азидотимидин, ретровир, сумарин, фоскарнет. Благодаря им удается ослабить клинические проявления, улучшить общее состояние больных и несколько продлить им жизнь. Однако у больных к этим препара­там развивается рефрактерность. Перспективной в этом плане считается разработка вакцин, что затрудняется существованием ряда типов возбудителя. Есть сведения, что в США в настоящее время уже идут испытания таких вакцин.

Патогенетические средства предназначены для коррек­ции иммунных нарушений. С этой целью используются различ­ные иммуномодуляторы (интерферон и его индукторы, индометацин, изопринозин, левамизол) и иммунозаместители (костный мозг, зрелые тимоциты, препараты тимуса). Однако и эта терапия не дает желаемых результатов. И вообще целесообразность ее ис­пользования остается дискуссионной.

Симптоматические средства направлены на снижение вы­раженности симптоматики различных манифестных проявлений болезни.

Профилактика СПИДа в настоящее время является весь­ма актуальной. Она включает: санитарно-просветительную рабо­ту среди населения; проведение специальных ограничивающих (в донорстве, в различных направлениях общественной жизни) мероприятий в основных группах риска (гомосексуалисты, нар­команы, проститутки); изменение подходов по ограничению переливания крови и кровозаменителей, тщательному обследованию доноров, замену всех шприцев одноразовыми; строгое со­блюдение правил стерилизации и санитарно-эпидемиоло­гического режима в лечебных учреждениях и других местах возможного инфицирования (парикмахерские и др.); регулярное обследование лиц, входящих в группы риска, а также мигрантов и командируемых в зарубежные поездки. Главным мероприятием в профилактике СПИДа является совершенствование деятельнос­ти специализированных центров.