Воспалительные заболевания женских половых органов

Проблема воспалительных процессов гениталий всегда была в центре внимания акушеров-гинекологов по следующим причинам:

• по частоте они занимают первое место в гинекологии;

• их последствия весьма многообразны и включают различные нарушения менструальной и репродуктивной функций (бес­плодие, невынашивание беременности, внематочная беремен­ность), а также общие повреждения органов с вовлечением в патологию других органов и систем вплоть до инвалидизации;

• при их наличии всегда возникают внутриутробные инфекции или инфицирование плода с различными нарушениями его развития, вплоть до ВПР или гибели;

• постоянные изменения этиологических факторов, соотноше­ний микро- и макроорганизмов приводят к трансформации клинического течения и лечения этой патологии;

• стремительный рост частоты воспалительных заболеваний, передаваемых половым путем, определил высокую инфицированность девочек и женщин молодого возраста.

Воспалительные заболевания гениталий (ВЗГ) вызываются микробной флорой, в которой в последние годы возросла роль условно-патогенных микробов и возбудителей специфической инфекции. Развиваются ВЗГ вследствие взаимодействия макро- и микроорганизмов, на которое влияют иммунобиологические осо­бенности организма, наряду с характером, дозой и вирулентнос­тью микробной флоры, а также исходное состояние половых ор­ганов женщины. Важное значение имеет существенный рост во всем мире числа штаммов микроорганизмов, устойчивых к воз­действию антибиотиков.

Классификация ВЗГ осуществляется по ряду принципов:

• по этиологии — неспецифические и специфические ВЗГ;

• по структуре патологии — гинекологические воспалительные процессы гениталий; ВЗГ, связанные с осложненным течени­ем беременности, родов и послеродового периода; послеопе­рационные воспалительные осложнения;

• по локализации — поражения нижних и верхних отделов ге­ниталий;

• по клиническому течению — острая местная и общая инфек­ция, хроническая общая и местная инфекция.

Один из важнейших факторов ВЗГ — инфекция, определение которой осуществляется с помощью бактериоскопических, бак­териологических и других специальных методов исследования. Важно определить вид вегетирующей микробной флоры и ее ан-тибиотикорезистентность. Развитие и дальнейшее распростра­нение инфекции происходит при попадании в организм доста­точного количества микроорганизмов с должной вирулентностью при ослаблении его защитных сил. Вегетирующая микрофлора при воспалительных заболеваниях женских половых органов от­личается полиморфизмом. Большое количество микроорганиз­мов обитает и во влагалище здоровой женщины: палочковидная и кокковая, аэробная и анаэробная микрофлора. Даже наличие па­тогенных возбудителей при отсутствии клинических признаков инфекции не является основанием для того, чтобы считать это патологическим процессом. В то же время при определенных со­стояниях макроорганизма ВЗГ могут быть обусловлены эндоген­ной условно-патогенной микрофлорой и сапрофитами (оппор­тунистические инфекции).

Известно, что микроэкосреда влагалища, цервикального кана­ла и полости матки имеет существенные различия, которые так­же выражены и в возрастном аспекте. Обусловлено это анатомо-физиологическими особенностями каждого органа и связано с эндогенными факторами (гормональными, иммунными), кото­рые изменяются с возрастом и при различных физиологических и патологических состояниях организма (беременносгь, после­родовой период, фазы менструального цикла, наличие экстрагенитальных заболеваний).

Микрофлора при ВЗГ отличается не только полиморфизмом, но и наличием ассоциаций, в которых всегда должен определять­ся доминирующий возбудитель. Результаты исследований этио­логии и эпидемиологии ВЗГ свидетельствуют, что в последние годы наряду с постоянными возбудителями (стафилококки, стреп­тококки, энтеробактерии, зеленый протей, анаэробные и аэроб­ные кокки) более часто их причиной являются инфекции, пере­даваемые половым путем (гонококки, хламидии, трихомонады, вирусы, микоплазмы и др.). Важной особенностью всех видов воз­будителей ВЗГ является изменение их биологических свойств с развитием антибиотикоустойчивых и антибиотикозависимых форм, что определяет разнообразие клинических форм и существенно усложняет лечение. В этом аспекте следует подчеркнуть, что шаблонное, неоправданно широкое применение антибиоти­ков и других антибактериальных средств приводит к быстрому увеличению числа устойчивых к ним микробов, вызывающих ВЗГ.

Важное значение для появления ВЗГ имеют пути внедрения и распространения микробов. Для развития гнойного процесса возбудители должны проникнуть через поврежденный эпителий слизистых оболочек половых путей. При большом количестве вирулентных микробов и слабости защитных сил организма может произойти значительное распространение процесса и он может из местного стать общим. Перенос инфекции в вышерас­положенные половые органы женщины может происходить кон­тактным (пассивным) путем с помощью сперматозоидов, трихомонад, а также гематогенным и лимфогенным. Особое значение придается способности микробов прикрепляться к сперматозо­идам, трихомонадам, что зависит от экосреды влагалища (рН, палочки Дедерлейна и др.).

Генерализации воспалительных процессов гениталий способ­ствуют внутриматочные вмешательства (гистероскопия, зонди­рование матки); аборты и диагностические выскабливания эндо­метрия; послеродовой период; применение внутриматочных контрацептивных средств. Риск возникновения инфекций при пользовании ВМК особенно велик в первые месяцы их примене­ния, у первобеременных женщин и при частой смене половых партнеров. Частота ВЗГ у женщин с ВМК в несколько раз выше, чем без них.

При указанных факторах риска ВЗГ нарушаются механизмы биологической защиты половой системы женщины.

В процессе филогенеза и онтогенеза сформировались физио­логические барьеры, обеспечивающие устойчивость половых органов женщин к возможным воздействиям различных патоген­ных факторов, в том числе инфекционных агентов, как экзоген­ных, так и эндогенных. К таким защитным механизмам прежде всего следует отнести анатомо-физиологические особенности женских половых органов, в частности четкое разграничение нижнего и верхнего отделов. В первую очередь это достигается разобщением влагалища и внешней среды. Своеобразное строе­ние мышц промежности и тазового дна обеспечивает смыкание половой щели и создание так называемого вульварного кольца. Этому способствует и специфическое отделяемое больших желез преддверия влагалища.

Вторым биологическим барьером является кислая реакция вла­галищного содержимого, обусловленная наличием молочной кислоты, образующейся в результате расщепления гликогена эпи­телия слизистой оболочки влагалища под влиянием лактобацилл и других микроорганизмов. Кроме кислой среды, размножению патогенных микроорганизмов препятствуют образующийся во­дорода пероксид и дефицит глюкозы, которую используют лактобациллы для жизнедеятельности. Описанный выше механизм биологической защиты получил название «способность влагали­ща к самоочищению»; он характерен главным образом для жен­щин детородного возраста,

В случае нарушения описанных барьеров нижнего отдела по­ловой системы существует еще одна преграда, защищающая ее верхний отдел, — шейка матки, имеющая в своем канале слизис­тую пробку и выраженное сужение просвета в области внутрен­него зева и перешейка.

Защита верхнего отдела половых органов от патогенных мик­роорганизмов обусловлена также циклической отслойкой функ­ционального слоя эндометрия, перистальтическими сокращени­ями маточных труб с мерцанием ресничек на поверхности трубного эпителия в сторону просвега полости матки, а также ус­тойчивостью к инфекции зародышевого эпителия, покрывающе­го поверхность яичников.

Устойчивость женских половых органов к инфекции в значи­тельной степени обусловлена возрастными функциональными особенностями женского организма. У женщин детородного воз­раста она неодинакова в течение менструального цикла и замет­но снижается в период овуляции и менструации. В это время со­здаются предпосылки для развития воспалительных изменений в половых органах, прежде всего в связи с возникновением усло­вий для внедрения инфекции и проникновения ее в верхние от­делы половой системы.

В детском и старческом возрастах значение описанных барь­ерных механизмов заметно снижается.

Полноценность барьерных функций половой системы жен­щины зависит от состояния эндокринной, иммунной, нервной, сосудистой, ферментных и других систем организма. Первосте­пенное значение имеет функция яичников. Только достаточная продукция стероидных гормонов обеспечивает процессы само­очищения влагалища, нормальное состояние шейки матки и ме­ханизмов защиты половой системы женщины.