ПЕРЕДНЕЙ ЧАСТИ МАЛОГО ТАЗА

(ПЕРЕДНЯЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)

Эту операцию выполняют при неэффективнос­ти лучевой терапии ракового заболевания орга­нов передней части малого таза. Операция мо­жет быть успешной в некоторых случаях при карциноме уретры и мочевого пузыря, когда в патологический процесс вовлечены влагалище и шейка матки.

Цель операции — удаление мочевого пузы­ря, уретры, влагалища, матки, а также всех прилежащих тканей, вплоть до стенки малого таза, включая ткани запирательных ямок. Тол­стая кишка и прямая кишка остаются интак-тными.

Физиологические последствия.Основное из­менение связано с удалением мочевого пузыря и нижних отделов мочеточников, что требует изменения путей оттока мочи.

МЕТОДИКА:

Пациентка лежит на спине в видоизменен­ном положении для камнесечения, с раз­веденными на 60° бедрами, что позволяет видеть промежность. Всю переднюю брюшную стенку, вульву, промежность и влагалище об­рабатывают для операции. В мочевой пузырь вводят катетер Foley.

Брюшную полость вскрывают большим ниж­ним срединным разрезом, который расширяют вверх в обход пупка. Производят тщательную ревизию органов брюшной полости.

Кишечник отводят вверх, обнажая терми­нальную линию входа в малый таз. Вскрывают брюшину ниже слепой кишки и конечного от­дела подвздошной кишки, при этом обнажают­ся аорта и общая подвздошная артерия. Аорту осматривают до уровня почечных сосудов, и все сомнительные лимфатические узлы удаляют.

Брюшину вскрывают от области бифур­кации аорты до бедренного канала. Уда­ляют лимфатические узлы, прилежащие к общей подвздошной артерии. С правой сто­роны видно, как мочеточник пересекает об­щую подвздошную артерию медиальнее яич­никовых сосудов.

С обеих сторон у стенок таза пересечены круглые связки и полностью раскрыты пе­редний и задний листки широкой связки.

432

Предупреждение.Как можно раньше сле­дует найти и перевязать с обеих сторон под-чревные артерии, чтобы уменьшить кровопо-терю. Пока хирург не будет полностью уве­рен в операбельности опухоли, пересекать мочеточники нельзя. Мочеточник следует пе­ресекать как можно ниже, чтобы сохранить его достаточную длину для формирования но­вого пути оттока. Дно малого таза надо за­крыть лоскутом сальника, чтобы предотвра­тить опущение и контакт петель тонкой кишки с оголенными, облученными стенками мало­го таза, а также образование спаек между ними и кишками.

Если вся область малого таза облучена в достаточной дозе, полное удаление лимфати­ческих тканей не производят.

Наружную подвздошную артерию отводят латерально, обнажая при этом запиратель-ную ямку, из которой удаляют все сомни­тельные лимфатические узлы. Яичниковые со­суды берут на зажимы и дважды лигируют на уровне терминальной линии.

Мочеточник пересекают ниже общей под­вздошной артерии, при этом больший его участок, прилежащий к брюшине, оста­ется интактным.

Мочеточник пересечен, дистальный его отдел лигирован. Запирательная ямка ос­вобождена от содержимого. Подчревная артерия захвачена зажимом, пересечена и ли-гирована нитью 2/0. Дистальный ее конец при­поднят, и все ее ветви тоже лигированы.

Теперь расслаивают ткани в пространстве Retzius, отделяя мочевой пузырь от стен­ки таза. Тонкие соединяющие структуры пересекают ножницами. На мелкие сосуды спле­тения Santorini накладывают лигатуры или ге-мостатические клипсы.

433

УДАЛЕНИЕ ОРГАНОВ, РАСПОЛОЖЕННЫХ В ПЕРЕДНЕЙ ЧАСТИ МАЛОГО ТАЗА (ПЕРЕДНЯЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

На этом рисунке показаны тазовые про­странства. Видны и околопрямокишечное, и околопузырное пространства. Хирург, разводя два пальца, обнажает латеральный от­дел кардинальной связки (перегородку). Пере­городку захватывают зажимом, пересекают и лигируют вблизи стенки таза.

Видны культи крестцово-маточной связ­ки, которая пересечена вблизи стенки таза. Перегородку вблизи стенки таза последо­вательно захватывают зажимами и лигируют книзу, к мышце, поднимающей задний проход (леватору). Прямая кишка остается интактной.

10 Пересечены и лигированы подчрев- ные артерия и вена. На стенке таза видны культи перегородки. Весь уда­ляемый блок органов отводят к центру и пол­ностью освобождают вплоть до самого лева-тора. Крестцово-маточные связки пересече­ны и лигированы возле стенки таза. Рассече­на брюшина заднего дугласова пространства, и задняя стенка влагалища отсепарована от прямой кишки.

1 Те же действия выполнены и на про­тивоположной стороне. Виден лиги- рованный мочеточник. Блок органов (мочевой пузырь, матка, маточные трубы, яич­ники и влагалище) полностью отделен от пере­дней и боковых стенок таза.

12 Удаляемый блок поднят вверх. Скаль-пелем отсекают уретру вблизи ее на- ружного отверстия.

3 Влагалище пересекают в области вхо- да, ниже уровня леватора. Остатки структур, соединяющих заднюю стен­ку влагалища и прямую кишку, рассекают, и блок органов удаляют.

434

435

УДАЛЕНИЕ ОРГАНОВ, РАСПОЛОЖЕННЫХ В ПЕРЕДНЕЙ ЧАСТИ МАЛОГО ТАЗА (ПЕРЕДНЯЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)

(ОКОНЧАНИЕ)

14 Культя влагалища ушита узловыми швами синтетической рассасываю- щейся нитью 0. Ниже терминальной линии видны мочеточники. Уретра пересечена на уровне своего наружного отверстия. На этом этапе основное внимание следует уделить тща­тельному гемостазу в полости малого таза.

15 Из тонкой кишки формируют резер- вуар для накопления и выведения мочи. Показан используемый для этой цели конечный участок подвздошной кишки со­ответствующих размеров (см. операцию по Коек на стр. 463).

16 Заканчивается формирование резер-вуара для накопления мочи с приво-дящими и отводящими коленами по методике Коск. Буквы А—А', Б—Б', В—В' указы­вают порядок наложения швов для создания округлого резервуара.

17 Накопительный резервуар сформи-рован. Выводное отверстие подши-вают к подкожным тканям в облас­ти пупка полигликоловой нитью 3/0. Через от­верстие проводят катетер, один конец кото­рого вводят в резервуар, а другой выводят на­ружу. Используя нейлоновую нить 1/0, фик­сируют катетер швом, который удерживает его от выскальзывания в течение трех недель.

Возле сформированного резервуара разме­щают закрытый дренаж, который выводят на­ружу и фиксируют швом на три недели. Обра­тите внимание, что в приводящее колено и в оба мочеточника введены J-образные эластич­ные катетеры. Выводящий катетер в течение пос­ледующих 3 недель промывают каждые 2—4 ч для предотвращения закупорки слизью.

18 Формируют питающий J-образный лоскут сальника.

9 Лоскут сальника перемещают в об- ласть малого таза и подшивают по терминальной линии к толстой киш­ке, образуя выстилающую оболочку малого таза. Брюшную полость послойно ушивают. В желу­док вводят назогастральный зонд или наклады­вают гастростому.

436

437

УДАЛЕНИЕ ОРГАНОВ, РАСПОЛОЖЕННЫХ В ЗАДНЕЙ ЧАСТИ МАЛОГО ТАЗА (ЗАДНЯЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)

В настоящее время эту операцию редко выпол­няют для лечения карциномы шейки матки и верхнего отдела влагалища. Ее объем часто ока­зывается недостаточным, мочевой пузырь ли­шается иннервации, и очень часто возникают свищи. Чаще всего мы предпочитаем выполнять полную экзентерацию.

При наличии показаний и возможностей рань­ше выполнялись реконструктивные операции с формированием постоянной колостомы. Причем результаты реконструктивных операций значи­тельно улучшились с применением автоматичес­кого хирургического аппарата для наложения ана­стомоза «конец в конец». В настоящее время воз­можно создавать анастомозы между нисходящей толстой и прямой кишками на уровне леватора и даже ниже, что позволяет проводить обширные удаления органов и тканей малого таза без пос­ледующего наложения колостомы. В своей ос­нове задняя экзентерация является сочетанием радикальной гистерэктомии по Wertheim с перед­ней резекцией толстой кишки или трансабдоми­нальной резекцией сигмовидной, прямой кишок и заднего прохода.

Цель операции — удаление матки, маточных труб, яичников, сигмовидной и прямой кишок,

МЕТОДИКА:

1 Пациентка лежит на спине в видоизменен­ном положении для камнесечения, с раз­веденными на 60° бедрами. В мочевой пу­зырь введен катетер Foley. Кожа от реберной дуги до перианальной области подготовлена к операции.

Брюшную полость вскрывают нижним сре­динным разрезом с обходом пупка. Разрез по Pfannenstiel для этой операции не подходит.

Органы брюшной полости тщательно ос­матривают, и из всех участков, вызывающих по­дозрение на наличие опухоли, берут биопсии для срочного гистологического исследования.

Если решено продолжать операцию, вскрывают

брюшину вдоль общей подвздошной арте­рии по направлению к наружной подвздош­ной артерии. Все лимфатические ткани уда­ляют, при этом надо стараться не задеть моче­точник. Лигируют пересекающие общую под­вздошную артерию яичниковые сосуды.

Круглая связка захвачена зажимом, пере­сечена и лигирована вблизи стенки таза. Вскрывают задний листок широкой связ­ки, при этом вся наружная подвздошная арте­рия становится доступной осмотру.

438

а также всех параметральных тканей между мат­кой и стенкой таза.

Физиологические последствия.Основное из­менение состоит в удалении опухоли из ма­лого таза. Часто происходит денервация мо­чевого пузыря. Если удаляется небольшой сег­мент ректосигмовидного отдела толстой киш­ки, то клинические и физиологические послед­ствия невелики.

Предупреждение.Данная операция не дол­жна выполняться, если у пациентки, страдаю­щей эпидермоидной карциномой, имеются ме­тастазы в общие подвздошные и парааорталь-ные лимфатические узлы.

Проксимальный участок толстой кишки следует пересекать в тазу как можно ниже, что­бы в дальнейшем большую часть кишки мож­но было использовать для создания анастомо­за. Вскрывая брыжейку ректосигмовидного от­дела, хирург должен контролировать положе­ние левого мочеточника.

Для предупреждения образования пузырно-влагалищных свищей следует очень осторожно отсекать мочеточник в области туннеля.

В течение всей операции необходим тщатель­ный гемостаз.

Удаляют лимфатические узлы, располо­женные возле наружных подвздошных ар­терии и вены, в запирательной ямке. Ли­гируют яичниковые сосуды. Те же действия вы­полняют и с противоположной стороны.

Подчревная артерия освобождена от ок­ружающих ее лимфатических тканей и уз­лов. Медиальнее подчревной артерии ви­ден мочеточник, пересекающий общую под­вздошную артерию. В запирательной ямке ви­ден запирательный нерв.

Лимфатические ткани удалены из запира­тельной ямки, не затрагивая запиратель-ного нерва. Подчревная артерия с ее вет­вями лигирована и пересечена. Те же операции выполнены с противоположной стороны.

В малососудистой зоне вскрыта брыжей­ка ректосигмовидного отдела толстой кишки, и через это отверстие проведена резиновая держалка для отведения толстой киш­ки. Раскрыта брюшина, покрывающая брыжей­ку. Здесь очень важно найти левый мочеточ­ник, поскольку основание брыжейки обычно находится рядом с ним.

439

УДАЛЕНИЕ ОРГАНОВ, РАСПОЛОЖЕННЫХ В ЗАДНЕЙ ЧАСТИ МАЛОГО ТАЗА (ЗАДНЯЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

Толстая кишка отведена. Под нее через отверстие в брыжейке введен палец. Вскрыта брюшина, покрывающая меди­альную сторону брыжейки.

9 Сосуды брыжейки лигированы нитью 2/0.

10 Линейный сшивающий аппарат рас- положен на ректосигмовидном отде-ле кишки, немного ниже мыса крес­тца. С его помощью кишку рассекают между двумя рядами скобок.

11 Участок брыжейки, идущий к прямой кишке, захватывают зажимами, пере- секают и лигируют нитью 2/0.

12 Матку и дистальный отдел толстой кишки отводят вверх. В пресакраль-ное пространство вводят руку, кото­рой отслаивают прямую кишку от крестца вниз до копчика.

Важно проводить отслаивание точно по средней линии, чтобы не повредить пресакраль-ные вены, расположенные по краям крестца. Если это случается, возникает опасное крово­течение.

3 С каждой стороны прямой кишки постепенно лигируют боковые связ- ки, соединяющие кишку с окружаю­щими тканями. При этом кишка полностью освобождается.

440

441

УДАЛЕНИЕ ОРГАНОВ, РАСПОЛОЖЕННЫХ В ЗАДНЕЙ ЧАСТИ МАЛОГО ТАЗА (ЗАДНЯЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

14 Передний листок широкой связки рассекают книзу и поперек брюши-

ны, покрывающей мочевой пузырь. Серозную оболочку мочевого пузыря поднима­ют и подшивают к коже для отведения пузыря, который при этом отслаивается от шейки мат­ки и передней стенки влагалища примерно на 6—8 см ниже уровня опухоли.

15 Матка отведена медиально. Вскрыты околопрямокишечное и околопузыр- ное пространства. Обратите внимание, что при предшествующем выделении боковых связок прямой кишки была удалена задняя стен­ка околопрямокишечного пространства. Моче­точник пересекает верхнюю медиальную часть перегородки и входит в туннель. Подчревные ар­терия и вена отведены медиально. Наружные под­вздошные артерия и вена отведены латерально, обнажая запирательные ямку и нерв.

16 Мочеточник осторожно приподнима-ют сосудистым ретрактором и отсе- паровывают от перегородки. Соедини­тельные волокна пересекают ножницами. Изог­нутый зажим проводят поверх мочеточника под верхней частью туннеля до самого мочевого пузыря. Пунктир указывает будущую линию отсечения перегородки от стенки таза.

17 Верхняя часть туннеля последователь-но лигирована синтетической рассасы- вающейся нитью 3/0. После полного вскрытия туннеля становится виден весь ход мо­четочника, вплоть до его впадения в мочевой пу­зырь. Последовательно книзу, до самого левато-ра, нитью 0 лигирована перегородка.

18 Весь удаляемый блок органов осво- божден от связи со стенками таза, а сзади — с крестцом. Этот блок состо­ит из матки, ее боковых связочных структур, прямой кишки, крестцово-маточных связок, подчревных артерии, вены и их ветвей. Блок можно приподнять. Мочеточник свободен на всем пути к мочевому пузырю.

9 Блок удаляемых органов приподни- мают, что дает возможность пересечь влагалище на уровне леватора. Пря­мую кишку пересекают ниже опухоли, но, как правило, выше леватора.

20 Показано операционное поле после окончания операции. Видны культи различных боковых связочных структур матки и прямой кишки, отсепарован-ные мочеточники и интактный мочевой пузырь. На край культи влагалища нитью 0 накладыва­ют обвивной шов, и просвет культи можно ос­тавить открытым (в данном случае он закрыт). Культя прямой кишки готова для наложения анастомоза с нисходящей кишкой.

442

443

УДАЛЕНИЕ ОРГАНОВ, РАСПОЛОЖЕННЫХ В ЗАДНЕЙ ЧАСТИ МАЛОГО ТАЗА (ЗАДНЯЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)

(ОКОНЧАНИЕ)

21 Мобилизуют нисходящий отдел тол-
стой кишки. Пересекают и лигируют

селезеночно-толстокишечную связ­ку. Париетальную брюшину вскрывают вдоль бокового канала до тазового гребня.

22 Хирург продолжает мобилизацию рек-тосигмовидного и нисходящего отде- лов толстой кишки, пересекая левую ветвь нижней брыжеечной артерии. Надо ста­раться сохранить как можно больше веточек нижней брыжеечной артерии, чтобы обеспечить максимальное кровоснабжение нисходящей кишки в месте ее анастомоза с прямой кишкой. Если краевая артерия толстой кишки не повреж­дена, то для обеспечения достаточной подвиж­ности кишки можно лигировать саму нижнюю брыжеечную артерию в ее устье на аорте. От­сутствие натяжения является важнейшим усло­вием при создании анастомоза. Нормально фун­кционирующая краевая артерия позволяет по­жертвовать верхней геморроидальной артерией и левыми ветвями нижней брыжеечной артерии, если это необходимо для устранения натяжения при формировании анастомоза.

23 Из толстой кишки формируют J-образный резервуар. Нижнее отвер- стие этого резервуара с помощью сшивающего аппарата, введенного со стороны заднего прохода, соединяют анастомозом с культей прямой кишки.

24 Нисходящий отдел толстой кишки преобразован в J-образный резерву- ар и соединен с прямой кишкой. Культя влагалища ушита. Мочеточники фик­сированы по методу Sakamoto.

Выполнена полная перитонизация.

26 Во всех случаях, связанных с облу- чением, или при наличии любых со- мнений в способности анастомоза к заживлению следует накладывать времен­ную, разгружающую, защитную колостому. После полного заживления J-образного резер­вуара, через 2—3 месяца, колостома может быть закрыта.

444

445

ПОЛНОЕ УДАЛЕНИЕ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (ТОТАЛЬНАЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)

Данная операция показана пациенткам с ре­цидивом карциномы шейки матки после луче­вой терапии и пациенткам с начинающейся IV стадией карциномы шейки, когда опухоль про­растает в мочевой пузырь и прямую кишку, но не выходит за пределы малого таза.

Тотальная экзентерация бывает показана и выполняется чаще, чем передняя или зад­няя экзентерации. До операции следует про­вести тщательное обследование, улучшить ге­матологические показатели, питание и выпол­нить механическую и антибактериальную под­готовку кишечника.

С недавнего времени использование авто­матического хирургического аппарата для на­ложения анастомоза «конец в конец» устра­нило необходимость наложения постоянных колостом. При карциномах шейки матки или влагалища нижние 5 см прямой кишки и зад­непроходное отверстие редко оказываются по­раженными, поэтому есть возможность остав­лять эти участки, не рискуя ухудшить резуль­таты лечения. Затем мобилизуют нисходящий отдел толстой кишки, смещают его глубоко в малый таз, формируют J-образный резервуар и анастомоз с прямой кишкой. Это очень важ­но для пациентки, страдающей раковым за­болеванием, с морально-психологической точ­ки зрения, поскольку отпадает необходимость формирования двух постоянных отверстий в передней брюшной стенке.

Для отведения мочи может быть создана накопительная уростома, исключающая необ­ходимость применения наружных мочеприем­ников. При необходимости возможно форми­рование нового влагалища.

Цель операции состоит в удалении всех ра­ковых тканей из малого таза и создании соот-

ветствующего пути для выведения мочи и кала, если формирование анастомоза окажется не­возможным.

Физиологические последствия.Основное последствие связано с удалением патологичес­ки измененных тканей. Отведение мочи мо­жет привести к значительным патологическим нарушениям, причиной которых могут стать инфицирование и обструкция мочевыводящих путей. При описываемом способе отведения эти осложнения возникают реже, чем при пе­ресадке мочеточников в интактную сигмовид­ную кишку или в петлю подвздошной или тол­стой кишок.

Предупреждение.Основным осложнением операции может быть кровотечение. Вероят­ность возникновения и силу кровотечения можно значительно уменьшить, если как мож­но раньше перевязать внутреннюю подвздош­ную артерию в области бифуркации общей под­вздошной артерии. Мочеточники в малом тазу следует пересекать как можно ниже, чтобы у хирурга была максимальная возможность для формирования накопительной уростомы. Ре­конструктивные операции начинают с фор­мирования колоректостомы, затем создают новое влагалище, и в завершение формируют уростому по Коск. Такая очередность обес­печивает наибольшую свободу хирургических манипуляций.

Послеоперационный уход имеет чрезвычай­ное значение, поэтому он должен осуществлять­ся в отделении интенсивной терапии. Для улуч­шения метаболических процессов в организме пациентка должна получать парентеральное пи­тание, которое следует начинать еще до опера­ции. Качество питания влияет на процессы за­живления ран.

447

ПОЛНОЕ УДАЛЕНИЕ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (ТОТАЛЬНАЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

МЕТОДИКА:

Пациентка лежит на спине в видоизмененном положении для камнесечения, с разведенными на 60° бедрами. Кожные покровы от реберной дуги до копчика полностью готовят к операции. В мочевой пузырь вводят катетер Foley, и до пересечения мочеточников ведется контроль за выделением мочи.

1 Брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом, который продолжа- ют вверх в обход пупка. Производят тща­тельную ревизию органов брюшной полости, особенно вдоль аорты и общих подвздошных артерий. Вскрывают париетальную брюшину вблизи терминального отдела подвздошной кишки и слепой кишки. Обнажают правые об­щие подвздошные артерию и вену. Разрез брю­шины продолжают вверх вдоль аорты, до уров­ня почечных сосудов. Иногда для лучшего ос­мотра приходится мобилизовать конечный от­дел двенадцатиперстной кишки. Пальпируют все видимые лимфатические узлы, и те, которые вы­зывают сомнение, удаляют для гистологичес­кого исследования.

Разрез париетальной брюшины продолжа­ют книзу вдоль наружных подвздошных сосудов, до самого бедренного канала. Удаляют все лимфатические ткани вдоль общих и наружных подвздошных артерий и вен.

Вблизи стенок таза пересекают и лигиру-ют круглые связки, и вскрывают широ­кие связки.

Из запирательных ямок удаляют все лим­фатические ткани. Воронко-тазовые связ­ки с яичниковыми сосудами захватывают зажимами, пересекают и лигируют возле тазо­вого гребня.

Мочеточники пересекают ниже тазового гребня.

Запирательные ямки, наружные и общие подвздошные артерии и вены освобожде­ны от прилежащих к ним лимфатических тканей. Подчревные артерии и вены захватыва­ют зажимами и лигигуют в области бифуркации общих подвздошных сосудов. Дистальные сег­менты пересеченных мочеточников перевязы­вают, а проксимальные оставляют свободными и открытыми.

Вскрывают брюшину брыжейки ректосиг-мовидного отдела толстой кишки. Через отверстие проводят мягкий ретрактор для последующего отведения кишки.

448

449

ПОЛНОЕ УДАЛЕНИЕ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (ТОТАЛЬНАЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

Вскрывают брюшину и с медиальной сто­роны брыжейки.

Сосуды брыжейки последовательно захва­тывают зажимами и перевязывают нитью 2/0.

10 Ректосигмовидный отдел толстой кишки захватывают и пересекают с помощью сшивающего аппарата для

наложения желудочно-кишечных анастомозов.

11 Оставшийся участок брыжейки кли-пируют и пересекают книзу до крестца.

2 Тупым путем прямую кишку отслаи-вают от крестца и копчика. При этом матку и дистальный участок прямой кишки отводят вперед и вверх, а отслаивание производят пальцами, введенными в предкрес-тцовое пространство.

При этом важно не отклоняться в стороны, чтобы не повредить вены, проходящие по кра­ям крестца, и не вызвать тем самым массивное кровотечение.

13 Боковые связки кишки с обеих сторон захвачены зажимами, пе- ресечены и лигированы до само­го леватора.

Теперь сзади весь блок удаляемых органов свободен.

450

451

ПОЛНОЕ УДАЛЕНИЕ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (ТОТАЛЬНАЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

14 Мочевой пузырь отслаивают от лона по указанному пунктирной линией направлению.

15 Раскрыто пространство Retzius, и мочевой пузырь с проксимальными ²/₃ уретры отсепарован. Боковые свя­зочные структуры пузыря захватывают зажи­мами и пересекают. Теперь можно полностью отделить единый блок органов (мочевой пу­зырь, матка и прямая кишка) от стенок таза.

16 Пальцы хирурга введены в околопу- зырное и околопрямокишечное про-странства для того, чтобы определить обе стороны основной боковой соединяющей структуры. Передняя стенка околопузырного пространства и задняя стенка околопрямоки­шечного пространства уже удалены при рас­сечении боковых связок прямой кишки и свя­зок мочевого пузыря. Остающаяся большая со­единяющая ножка содержит в себе сплетение подчревных вен. Не следует пытаться лигиро-вать каждую вену отдельно. Всю ножку цели­ком захватывают зажимами, пересекают и ли-гируют возле стенки таза.

7 Это заключительный этап тех же дей- ствий на противоположной стороне.

18 Соединяющую ножку последователь-но лигируют. Работа хирурга облег- чается, если ассистент отводит блок органов в противоположную сторону.

9 Все боковые связочные структуры за- хвачены зажимами, пересечены и ли- гированы с обеих сторон. Удаляемый блок освобожден. Он удерживается только на уретре, влагалище и прямой кишке.

452

453

ПОЛНОЕ УДАЛЕНИЕ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (ТОТАЛЬНАЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

20 Блок органов отводят вверх, уретру обнажают и пересекают на уровне

леватора.

21 Пересекают влагалище.

22 Прямую кишку пересекают на уров-не леватора или выше (если есть воз- можность).

23 Показана полость малого таза после полной экзентерации. Влагалище ушито рассасывающейся нитью 0. Культя прямой кишки готова к наложению ана­стомоза с нисходящим отделом толстой киш­ки. Будет также выполнена уростомия по Коек (см. гл. 10, стр. 464).

24 Сформированы приводящее и отво-дящее устья. Обратите внимание на две полоски синтетической поли-гликоловой сеточки, проведенные через окна в брыжейке к приводящему и отводящему ко­ленам, вплотную к устьям. Буквы А—А', В—В' и С—С обозначают порядок наложения швов, с помощью которых будет сформирован ок­руглый резервуар, который предпочтительнее трубчатого.

25 Формирование накопительного ре- зервуара завершено. Своим отводя- щим коленом он подшит к подкож­ным тканям полигликоловой нитью 3/0. Из по­лости наружу выведен катетер, который на 3 недели фиксируют швом нейлоновой нитью 1/0, чтобы предотвратить его смещение.

Рядом с созданным по Коек накопительным резервуаром размещен закрытый катетер, ко­торый выведен наружу и тоже фиксирован швом на такой же срок. Обратите внимание, что оба мочеточника соединены с приводящим устьем методом «слизистая со слизистой» и в них вве­дены эластичные J-образные катетеры. Выво­дящий катетер в течение трех недель необхо­димо промывать каждые 2-4 ч для предотвра­щения его закупоривания слизью.

454

455

ПОЛНОЕ УДАЛЕНИЕ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (ТОТАЛЬНАЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)

(ОКОНЧАНИЕ)

26 На сагиттальном разрезе изображен J-образный резервуар из толстой кишки, соединенный анастомозом с прямой кишкой с помощью сшивающего аппа-ратм. Формирование колостомы завершено.

27 В разрезе малого таза показан сфор-мированный анастомоз. Видно уши- тое влагалище.

28 Начинают формирование J-образ-

ного лоскута сальника. Сальник от-секают от большой кривизны же­лудка. Желудочно-сальниковую артерию не затрагивают.

29 Лоскут сальника перемещен в по-лость малого таза для закрытия дна.

30 На сагиттальном разрезе видно, как лоскут сальника закрывает полость таза и поддерживает петли тонкой кишки. Сформированный из толстой кишки J-образный резервуар соединен анастомозом с прямой кишкой. В — влагалище.

31 Изображена колостома, наложен-
ная на поперечную бодочную киш-

ку. Моча отводится в накопитель­ный резервуар, сформированный по Kock. J-образный резервуар анастомозирован с пря­мой кишкой. П — почка.

456

457

ФОРМИРОВАНИЕ ИЗ ТОЛСТОЙ КИШКИ J-ОБРАЗНОГО РЕЗЕРВУАРА ДЛЯ ЗАМЕЩЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

При оперативном лечении рака женских ге­ниталий часто удаляют ректосигмовидный от­дел толстой кишки. Потом выполняют рекон­структивные операции типа выведения нару­жу конечного участка сигмовидной кишки или очень низкой колоректостомии. После этих операций у пациенток могут происходить не­желательно частые опорожнения кишечника, до 6—8 раз в сутки. Назначение опиатов для решения этой проблемы может породить про­блему наркотической зависимости.

Цель описываемой операции состоит в со­здании калового резервуара, который позво­лит уменьшить частоту опорожнений кишеч­ника и устранит необходимость применения лекарств.

Физиологические последствия.Созданный резервуар обеспечивает увеличенную емкость для накопления каловых масс. При этом уве­личивается реабсорбция жидкости, и стул при­обретает оформленный характер, сохраняя при этом мягкость. Пациентка ощущает ос­лабление тенезмов.

МЕТОДИКА:

Нисходящая толстая кишка достаточно мобилизована. Для наложения колорек-тостомы по принципу «конец в бок» ме­тодом Strasbourg-Baker выбран соответствую­щий участок. Он должен иметь длину не менее 20 см. Такие размеры позволят сформировать восходящий и нисходящий отделы J-резервуара длиной по 10 см.

В нижней точке будущего резервуара, на про-тивобрыжеечном крае, делают колотое отверстие. В него вводят аппарат для автоматического на­ложения анастомоза, который соединяет стенки резервуара на расстоянии 5 см.

Предупреждение.Для наложения анастомоза «конец в бок» по методу Strasbourg-Baker важно хорошо мобилизовать поперечный и нисходящий отделы толстой кишки, чтобы избежать натяже­ния. Многие пациентки, которым производится данная операция, ранее подверглись облучению тазовой области. Поэтому у них следует стре­миться сохранить невредимыми нижнюю бры­жеечную артерию и ее верхние геморроидаль­ные ветви, которые будут кровоснабжать анас­томоз, способствуя заживлению и уменьшая ве­роятность расхождения швов и образования сви­щей. Хотя можно применять обычную технику наложения швов, но использование специаль­ного аппарата уменьшает травматизацию тканей, способствует точности наложения швов и зна­чительно сокращает время операции. Если па­циентка ранее подверглась облучению или у нее имеются какие-либо воспалительные изменения кишечника, ей следует наложить временную от­водящую колостому, которая должна функцио­нировать до полного заживления анастомоза, обычно в течение 8 недель.

Повторное, более глубокое введение ап­парата через это же отверстие для даль­нейшего соединения стенок еще на 5 см часто бывает затруднено. Удобнее сделать два небольших отверстия, по одному в каждом от­деле, с противоположной стороны, и ввести в них бранши аппарата, завершив соединение, на­чатое снизу. Эти небольшие отверстия затем легко закрыть с помощью другого степлера.

458

459

ФОРМИРОВАНИЕ ИЗ ТОЛСТОЙ КИШКИ J-ОБРАЗНОГО РЕЗЕРВУАРА ДЛЯ ЗАМЕЩЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

(ОКОНЧАНИЕ)

По краям отверстия в нижней точке J-резервуара и краям культи прямой кишки накладывают кисетные швы ней­лоном 2/0.

Через заднепроходное отверстие вводят ап­парат для наложения анастомоза «конец в ко­нец». Аппарат раскрывают, кисетные швы за­тягивают вокруг центрального стержня. Аппа­рат закрывают, активируют, и края анастомоза оказываются соединенными.

Через отверстие виден сформированный J-образный резервуар.

460

461

ОТВЕДЕНИЕ МОЧИ ПО КОСК

Данная операция может быть проведена паци­енткам, у которых отсутствует функция моче­вого пузыря из-за облучения либо ввиду хирур­гического удаления. Операция заключается в создании из подвздошной кишки накопитель­ного резервуара для мочи с целью последую­щего наружного ее выведения.

Операцию предложил Nils Kock в 1982 г., и она заключалась в создании простой накопи­тельной уростомы. Donald Skinner модифици­ровал операцию, исключив рефлюкс мочи. Дан­ная модификация полностью отвечает потреб­ностям онкогинекологов.

Физиологические последствия.Skinner и со-авт. показали, что создаваемый внутренний ре­зервуар для мочи, способный заменить отсут­ствующий мочевой пузырь, должен отвечать следующим требованиям: 1) вмещать 500— 1000 мл жидкости; 2) обеспечивать низкое внут­реннее давление после наполнения; 3) устра­нять кратковременные подъемы давления; 4) со­здавать истинное удержание мочи; 5) обеспе­чивать легкость катетеризации и опорожнения; 6) предотвращать рефлюкс мочи.

Как оказалось, слизистая оболочка под­вздошной кишки хорошо адаптируется к моче. Величина ворсинок в кишке постепенно умень­шается, и со временем они совершенно упло­щаются, что устраняет абсорбцию из мочи электролитов.

Предупреждение. Для выполнения операции необходимы определенные условия: 1) доста­точная функция почек (уровень креатинина ниже 3,0 мг/дл); 2) достаточная длина тонкой кишки (чтобы удаление 80 см подвздошной кишки не привело к развитию синдрома укоро­ченного кишечника) и 3) желание самого па­циента подвергнуться данной операции, при­чем, сознавая степень сопутствующего риска (в 10-15% возможны нарушения планируемых

функций, что требует дополнительных хирур­гических вмешательств).

Низкое давление внутри резервуара и высо­кое в устьях предотвращает рефлюкс и позво­ляет пациентке удерживать мочу. В соответствии с законом Лапласа низкое давление внутри ре­зервуара сохраняется и при больших объемах жидкости.

Для выполнения этой операции оптималь­ным является срединный разрез. Место нало­жения стомы должно быть определено еще до операции. У молодых стройных женщин мы предпочитаем делать это сразу выше линии ро­ста лобковых волос. У пожилых или ожирев­ших пациенток отверстие обычно формирует­ся выше, чтобы облегчить катетеризацию. Хи­рург не должен быть ограничен в своих дей­ствиях принятым до операции решением, ибо может оказаться, что длина брыжейки не по­зволяет разместить резервуар в намеченном месте. Отсутствие наружных мочеприемников снимает проблему их укрытия. Когда данная операция выполняется в сочетании с полной тазовой экзентерацией, то последняя должна выполняться в первую очередь. Для смещения петли подвздошной кишки должны быть устра­нены все внутрибрюшные спайки.

Таким образом, в онкогинекологической практике мы применяем операцию Коск в мо­дификации Skinner по медицинским показаниям в 85% случаев для предотвращения инфицирую­щего рефлюкса и поражения верхних мочевых путей, которые обычно сопутствуют пересадкам мочеточников в петли тонкой и толстой кишок, и в 15% случаев — для улучшения качества жиз­ни. Устранение наружного мочеприемника со всеми сопутствующими проблемами (запах, не­удобство) оказывает положительный эффект на самочувствие и самоощущение пациенток, в том числе и в сексуальном отношении.

463

ОТВЕДЕНИЕ МОЧИ ПО КОСК

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

МЕТОДИКА:

1 Изображены восходящая ободочная киш­ка, слепая кишка и терминальный отдел подвздошной кишки. Заметьте, что бры­жейку рассекают в малососудистом участке Treves после разделения подвздошной кишки. Разрез по брыжейке проходит латеральнее под-вздошно-ободочно-кишечной артерии и меди-альнее верхней брыжеечной артерии. Крово­снабжение всего резервуара Коск обеспечива­ется верхней брыжеечной артерией и ее ветвя­ми. У верхнего края будущего резервуара уда­ляется участок кишки длиной 5 см с прилегаю­щим участком брыжейки. Это нужно для пос­ледующего перемещения отводящего участка кишки к месту, избранному для наложения уро-стомы. Отмеряют и отмечают первые 17 см киш­ки, из которых будет сформировано отводящее колено и отводящее устье. Следующий участок кишки длиной 22 см будет являться первой по­ловиной U-образного резервуара, а второй уча­сток, также длиной 22 см, будет второй поло­виной резервуара. Последние 17 см кишки пой­дут на формирование приводящего колена и при­водящего устья.

Два участка кишки длиной по 22 см со­единяют друг с другом U-образно узло­выми швами полигликоловой нитью 3/0. Полость кишки вскрывют электрокаутером в указанном пунктирной линией направлении, примерно на расстоянии 2 см от места при­крепления брыжейки. Линия рассечения рас­пространяется на 5 см на оба колена: приво­дящее и отводящее. При рассечении проис­ходит электрокоагуляция мелких сосудов по краям разреза.

На заднюю стенку резервуара с помощью прямой тонкой кишечной иглы наклады­вают обвивной шов полигликоловой ни­тью 3/0. Потом между первым рядом наклады­вают второй ряд таких же швов.

Начато формирование приносящих и выносящих устьев. В брыжейке создают отверстие (окно Deaver) длиной 8 см в соответствии с правилом Hendren, которое ут­верждает, что в брыжейке, примыкающей к стенке тонкой кишки, можно сделать отвер­стие длиной 4 см без риска вызвать некроз этого участка кишки. Причина — обильное коллатеральное кровоснабжение кишки. От­верстие длиной 8 см необходимо для атрав-матичной инвагинации и предупреждения об­ратного выхода инвагината. В просвет кишки вводят окончатый зажим, а маленьким зажи­мом снаружи участок стенки кишки вводят между браншами первого зажима. За 10—15 минут до начала этого этапа начинают внутривенное введение папаверина (300 мг в 500 мл изотонического раствора) для обеспече­ния релаксации кишечной мускулатуры и мяг­кой атравматичной инвагинации кишки. Следу­ет ожидать некоторого падения артериального давления, не превышающее 20 мм. рт. ст. для си­столического и 10 мм. рт. ст. для диастоличес-кого давления.

Через отверстие Deaver проводят полоску по-лигликоловой сетки шириной 2 см. После пол­ного сформирования устья сетка будет фикси­рована швами.

Продолжают инвагинацию под воздей­ствием мягких миорелаксантов. Участок кишки втягивается на расстояние 6—7 см.

В устье введен сшивающий аппарат ТА-55 4,8 мм, с помощью которого на стенки устья, на 2 и 10 часах, накладывают два ряда скобок.

464

465

ОТВЕДЕНИЕ МОЧИ ПО КОСК

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

Стенки устья сшивают другим степлером между собой дважды, на 2 и 10 часах. Дан­ный аппарат не имеет лезвия. Внутрен­ний ряд скобок удаляют и это является пре­имуществом, поскольку не остается сквозных отверстий.

Есть другой способ формирования усть­ев. В задней стенке резервуара делают ма­ленькое отверстие. В это отверстие и в просвет устья вводят аппарат и сшивают обе стенки. Образовавшиеся сквозные отверстия должны быть ушиты узловыми швами полигли-коловой нитью 3/0 и только затем можно вы­полнять следующие этапы операции. Обратите внимание, что синтетическая сеточка в отвер­стии брюшины все еще не подшита.

Завершено формирование приводящего и отводящего устьев. Заметьте, что две по­лоски полигликоловой сеточки проведе­ны через отверстия в брыжейке приводящего и отводящего колен кишки. Буквы А—А', В-В', С—С обозначают порядок наложения швов, ко­торые сформируют округлый резервуар, кото­рый предпочтительнее цилиндрического.

10 Резервуар все еще раскрыт. Через от- водящее устье с внутренней стороны проведен отводящий катетер. Он по­зволяет точно и плотно подшить сетчатую по­лоску в месте инвагинации узловыми швами по-лигликоловой нитью 3/0. Это надежно закроет само место инвагинации и предотвратит обрат­ный выход инвагината.

1 Накладывают швы в точках А-А', В— В', С-С.

2 Стенки резервуара закрывают обвив- ным швом полигликоловой нитью 3/0. Над первым рядом швов затем накла­дывают второй такой же ряд.

466

467

ОТВЕДЕНИЕ МОЧИ ПО КОСК

(ОКОНЧАНИЕ)

13 На полностью сформированном pe-зервуаре полигликоловая сетка укреп- лена над местами инвагинаций. В при­водящем колене кишки создают два отверстия. Через эти отверстия вниз по приводящему ко­лену через приносящее устье внутрь резервуа­ра вводят два эластичных J-образных катетера. Оба мочеточника подшивают к отверстиям, причем предварительно стенки мочеточников надсекают на глубину приблизительно 3 см.

14 J-образные катетеры проведены че-рез мочеточники в почечные лохан- ки. Мочеточники подшиты к прово­дящему колену кишки двумя слоями швов. Первый слой отдельных швов полигликоло-вой нитью 4/0 соединяет слизистые оболоч­ки. Второй слой накладывют между серозны­ми оболочкам мочеточников и кишки. Внут­ривенно вводят 3 мл индигокармина. Тща­тельно осматривают линию швов, чтобы убе­диться в ее герметичности. Обратите внима­ние, что концы мочеточниковых катетеров на­ходятся в просвете резервуара. Их изогнутые концы подтверждают, что они именно в по­лости, а не в устье.

15 Отводящее колено кишки выводят наружу через отверстие в коже по нижнему краю пупка. Для удержания выводящего катетера оно дополнительно плот­но охвачено полоской полигликоловой сетки. Обе эти меры — выведение наружу через узкое отверстие и охватывание сеткой — имеют це­лью сузить просвет отводящего колена и, та­ким образом, повысить в нем давление, чтобы оно как можно больше превосходило давление в самом резервуаре. Края колена фиксируют швами к наружному листку влагалища прямой мышцы живота.

6 Отводящее колено выведено наружу в области пупка и подшивается к кра- ям кожной раны.

7 Отводящее суженное колено кишки подшито к краям пупочного отвер- стия.

8 Выводящий катетер введен через от-водящие колено и устье внутрь ре- зервуара. Наружное отверстие сфор­мировано в области пупка. Справа изображены приводящие колено и устье с мочеточниками. Эластичные J-образные катетеры выходят из по­чечных лоханок, идут по мочеточникам, через приводящие колено и устье в полость резервуа­ра. Спустя три недели после операции их уда­ляют при цистоскопии.

Одновременно можно удалить закрытый дре­наж, который во время операции располагает­ся возле самого резервуара. Он необходим до полного заживления всех швов.

468

469

ФОРМИРОВАНИЕ ВЛАГАЛИЩА ИЗ J-ОБРАЗНОГО ЛОСКУТА САЛЬНИКА

Операции по созданию нового влагалища на протяжении многих лет являются общепри­нятыми. Mclndoe описал методику операции для случаев, когда и мочевой пузырь, и пря­мая кишка находятся на своих обычных мес­тах (см. гл. 2, стр. 91). Но эта методика не­приемлема для пациенток, которые подверг­лись полной тазовой экзентерации с последу­ющей колоректостомией или без нее. Для та­ких случаев Berek и Hacker продемонстриро­вали возможность формирования передней стенки влагалища из лоскута сальника.

Изменяя форму лоскута сальника, который обычно используют для прикрывания дна ма­лого таза после полной тазовой экзентерации (с низкой колоректостомией или без нее), хи­рург может формировать цилиндр, создавая тем самым все стенки влагалища. Затем этот ци­линдр подшивается ко входу во влагалище, вы­стилается кожным лоскутом и становится впол­не нормально функционирующим влагалищем.

Физиологические последствия.Стенки влага­лища создаются из сальника, который иннер-вируется блуждающим нервом. Обычно меха­нические воздействия на сальник (подергива­ние, растяжение) не вызывают приятных ощу­щений, которые обычно сопутствуют полово­му акту. Тем не менее 40% пациенток, которые подверглись данной операции, сообщали об ощущениях оргазма.

МЕТОДИКА:

На этом сагиттальном разрезе показан малый таз пациентки после операции пол­ной экзэнтерации тазовых органов. В дан­ном случае сформирован очень низкий анас­томоз между нисходящим отделом толстой киш­ки и культей прямой кишки. Сохранены самые нижние отделы влагалища и уретры, располо­женные на уровне леватора и ниже его. Лоскут сальника смещен книзу и подшит сзади к мысу крестца, а спереди — к лонному сочленению.

В верхней части рисунка виден лоскут сальника, выполняющий роль поддерж­ки тазового дна, и лежащие на нем пет­ли тонкой кишки. В нижней части рисунка изображена дистальная часть лоскута, свер­нутая в цилиндр. На боковую стенку цилинд­ра накладываются отдельные швы полигли-коловой нитью 3/0.

470

Другим физиологическим последствием яв­ляется возникновение гормональных эстроге-новых рецепторов в коже пересаженного лос­кута. Этот лоскут обычно берут в области яго­диц или бедер, где таких рецепторов нет, но со временем он становится гистологически нео­тличим от нормальной слизистой влагалища. До сих пор не подтверждено, что причиной этого может быть применение препаратов эстрогена.

Предупреждение.При формировании влага­лища непосредственно сразу после полного уда­ления тазовых органов, до пересадки кожного лоскута, следует быть уверенным в надежности гемостаза раневой поверхности. Если полной уверенности нет, то сформированную из саль­ника полость надо заполнить марлей или мяг­ким муляжом, покрытым кондомом. Кожный лоскут можно пересаживать через 6—12 дней, когда опасности кровотечения уже не будет.

После пересадки кожного лоскута вновь сформированное влагалище необходимо удер­живать в растянутом состоянии до полного за­живления. Для этого в течение 6 месяцев сле­дует носить эластичный мягкий муляж, извле­кая его только перед половыми сношениями. Затем, если пациентка не живет регулярной половой жизнью, муляж следует вводить толь­ко на ночь.

На этом рисунке промежности показаны вульва и вход во влагалище. Стенка саль­никового цилиндра подшивается ко входу во влагалище отдельными швами полигликоло-вой нитью 3/0.

Полностью сформированный из лоскута сальника цилиндр подшит ко входу во вла­галище.

471

ФОРМИРОВАНИЕ ВЛАГАЛИЩА ИЗ J-ОБРАЗНОГО ЛОСКУТА САЛЬНИКА

(ОКОНЧАНИЕ)

Показано взятие кожного лоскута. РКП — расщепленный кожный лоскут.

Взятый лоскут кожи расправлен. Пластич­ный влагалищный муляж нужных разме­ров сформирован и помещен в кондом. Муляж обертывают кожным лоскутом, и края лоскута соединяют узловыми швами полигли-коловой нитью 4/0.

Покрытый кожей муляж вводят внутрь сальникового цилиндра.

На сагиттальном разрезе показан J-образный лоскут сальника, часть которого формирует тазовое дно, а другая часть — наружные стенки нового влагалища. Покрытый кожным лоскутом влагалищный муляж введен во вновь сформированное влагалище.

Большие половые губы легко, без натя­жения соединяют несколькими узловыми швами нейлоновой нитью 2/0 на 10 дней. Между швами виден край кондома, покрываю­щего влагалищный муляж.

На 10-й день после операции пациентку вновь обследуют в операционной под наркозом. Снимают швы на вульве, извлекают муляж, и тщательно обследуют кожный лоскут, высти­лающий новое влагалище.

В последующем пациентка должна носить мягкий эластичный влагалищный муляж на протяжении 6 месяцев. Его следует ежедневно извлекать, обмывать и после спринцевания вла­галища вставлять обратно.

Если пациентка не будет вести регулярную половую жизнь и/или пользоваться муляжом, это приведет к сужению вновь созданного вла­галища.

472

473

ФОРМИРОВАНИЕ НАКОПИТЕЛЬНОЙ УРОСТОМЫ ИЗ ПОДВЗДОШНОЙ И ТОЛСТОЙ КИШОК