Методы лечения
| Основные реанимационные мероприятия | Если по техническим причинам невозможно одновременно проводить основные реанимационные мероприятия и дефибрилляцию, то начинают с дефибрилляции. В то же время, поддержание нормальной оксигенации крови и рН путем ИВЛ и непрямого массажа сердца улучшает выживаемость |
| Дефибрилляция | Как только выявлена ЖТ без пульса или ФЖ, необходимо сразу произвести дефибрилляцию. Большинство случаев остановки кровообращения у взрослых вызваны ФЖ, поэтому время от остановки кровообращения до дефибрилляции — главный фактор, влияющий на выживаемость. Эффективность дефибрилляции в первую минуту ФЖ достигает 100%. Если же СЛР и дефибрилляция задерживаются на 4— 5 мин, то вероятность успеха — лишь 25—35% (Ann. Emerg. Med. 1993; 22:1652; Circulation 1991; 83:1832). Дефибрилляцию проводят вплоть до восстановления гемодинамически эффективного ритма. Нельзя медлить с дефибрилляцией в ожидании, пока будет произведена интубация трахеи, установлен венозный катетер или введены лекарственные средства. Для снижения электрического сопротивления грудной клетки электроды смазывают пастами или гелями либо подкладывают под них марлю, смоченную 0,9% NaCl;электроды плотно прижимают к грудной клетке. Электроды располагают таким образом, чтобы ток в наибольшей степени проходил через сердце.Обычно один электрод помещают справа от грудины под ключицей, а второй — на уровне левого соска (так, чтобы центр электрода находился на левой срединно-подмышечной линии). Можно также располагать один электрод спереди над областью сердца, а второй — сзади. Межэлектродное сопротивление должно быть достаточно высоким. Если электродные пасты или гели попадут на участки кожи между электродами, то ток, минуя сердце, будет распространяться по поверхности грудной клетки. Перед дефибрилляцией во избежание искренияудаляют пластыри с лекарственными препаратами. Перед дефибрилляцией реаниматор должен убедиться в том, что никто из присутствующих не соприкасается ни с больным, ни с носилками, ни с оборудованием, и после этого дать команду: «Разряд!» При неэффективности первого разряда производят следующий, потом — еще один. После каждого разряда проверяют ЭКГ. Энергия разрядов:первый — 200 Дж, второй (при сохранении ФЖ) — 200—300 Дж, третий — 360 Дж.Увеличение энергии первого разряда до 360 Дж не повышает эффективность дефибрилляции, но чаще приводит к брадиаритмиям и асистолии (N. Engl. J. Med. 1982; 307:1101). Дефибрилляция — главный способ лечения ФЖ и ЖТ без пульса. |
| Во время проведения первой серии из трех разрядов нельзя тратить время на пальпацию пульса или введение лекарственных средств, если на мониторе ЭКГ сохраняются ФЖ или ЖТ. Дефибрилляция не «запускает» сердце: разряд приводит к временной асистолии (деполяризации всех клеток миокарда), во время которой возобновляется активность естественных водителей ритма | |
| Венозный доступ | Если после трех разрядов ФЖ или ЖТ сохраняется либо рецидивирует, необходимо продолжить основные реанимационные мероприятия, интубировать трахею и наладить венозный доступ. После этого приступают к введению лекарственных средств, хотя сведения об их эффективности при рецидивирующей ФЖ противоречивы и неполны |
| Адреналин | Адреналин (1 мг в/в) — препарат выбора при рецидивирующей ФЖ или ЖТ без пульса. По-видимому, основной механизм действия адреналина при остановке кровообращения — сужение артериол, ведущее на фоне основных реанимационных мероприятий к повышению центрального АД и коронарного кровотока. В последние годы в нескольких рандомизированных испытаниях изучали применение более высоких доз адреналина (до 0,1 мг/кг в/в каждые 7,5 мин), однако ни в одном из них не было показано, что использование таких доз увеличивает выживаемость (Acta Anaesthesiol. Scand. 1991; 35:253; Ann. Emerg. Med. 1992; 201:606; J.A.M.A. 1992; 268:2667). Дополнительный анализ данных одного из этих испытаний показал, что применение высоких доз адреналина увеличивает выживаемость, если остановка кровообращения произошла в присутствии медицинского персонала (Acta Anaesthesiol. Scand. 1991; 35:253). В другом испытании было обнаружено, что высокие дозы адреналина уменьшают выживаемость при ФЖ у больных старше 65 лет (Ann. Emerg. Med. 1992; 201:606). Вероятно, при рефрактерной и рецидивирующей ФЖ и ЖТ лучше всего назначать адреналин в дозе 1 мг каждые 3—5 мин. Более высокие дозы показаны в тех случаях, когда введение обычных доз сопровождается лишь кратковременным эффектом |
| Повторная дефибрилляция | Через 30—60 с после введения адреналина повторяют серию из трех разрядов по 360 Дж |
| Антиаритмические средства | При рефрактерной ФЖ или ЖТ обычно вводят лидокаин, отдавая ему предпочтение перед бретилием. Показано, однако, что восстановление гемодинамически эффективного ритма происходит при их применении одинаково редко (Am. J. Cardiol. 1981; 48:353). При сравнительном исследовании лидокаина и адреналина обнаружено, что при использовании лидокаина выживаемость ниже. В целом, эффективность антиаритмических средств при остановке кровообращения до конца не выяснена (Circulation 1990; 82:2027). Если с помощью дефибрилляции удается восстановить гемодинамически эффективный ритм, то профилактическая инфузия лидокаина и подобных ему антиаритмических средств не ведет к улучшению выживаемости |
| Реанимационные мероприятия у больных с имплантированными дефибриллято рами | Переживших остановку кровообращения становится все больше. Часто таким больным имплантируют дефибриллятор. Его обычно помещают либо в подкожную жировую клетчатку живота (в подреберье); либо, как электрокардиостимулятор, — в подключичную область. При ФЖ или когда ЧСС превышает установленное значение (при ЖТ), через эндо- или эпикарди альные электроды посылается электрический импульс. Разряды имплантированных дефибрилляторов характеризуются низкой энергией (до 35 Дж), так как электроды наложены непосредственно на сердце. Для реаниматора, прикасающегося к больному, эти разряды опасности не представляют: в крайнем случае в момент разряда реаниматор ощущает легкое покалывание. Наличие имплантированного дефибриллятора ни в коем случае не должно мешать проведению основных реанимационных мероприятий, интубации трахеи и налаживанию венозного доступа, равно как и наружной дефибрилляции. Нужно помнить, что в работе имплантированного дефибриллятора возможны сбои, в частности из-за нераспознавания тахиаритмии. При обычном расположении электродов для наружной дефибрилляции (на верхушке сердца и грудине) ток минует имплантированный дефибриллятор, не вызывая повреждения или отключения последнего. После успешной СЛР — проверить работу имплантированного дефибриллятора |
Дата добавления: 2014-12-16; просмотров: 505;