Изолированные переломы нижней челюсти. Схема I. Сочетание панорамной зонограммы дис-тальной половины черепа (ортопантомограммы) с обзорной передней рентгенограммой черепа в прямой проекции

Схема I. Сочетание панорамной зонограммы дис-тальной половины черепа (ортопантомограммы) с обзорной передней рентгенограммой черепа в прямой проекции, ко­торая должна захватывать весь лицевой и мозговой череп. Такая комбинация снимков позволяет диагностировать по­вреждения нижнечелюстной кости любой локализации, выявлять малосимптомные повреждения покровных кос­тей черепа, заподозрить наличие повреждения скуловых дуг и определить направления смещения фрагментов во фронтальной плоскости и по вертикали. При переломах мыщелковых отростков дополнительно используется зо-нография височно-нижнечелюстных суставов с движения­ми нижней челюсти, позволяющая выявить повреждение тканей сочленения. Для выявления повреждений костных стенок слухового прохода или крыши суставной впадины

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ТРАВМАХ 207

обязательно производить томограммы на глубине 2-3 см от поверхности стола в боковой проекции или 10-12 см — в прямой. При подозрении на вывих или перелом цент­ральных зубов, если они нечетко выявляются на ортопан-томограмме, дополнительно снимаются дентальные или панорамные рентгенограммы.

Схема II. При отсутствии специальной аппаратуры обзорная рентгенограмма черепа в прямой проекции соче­тается с боковыми снимками тела и ветвей, произведенны­ми на дентальном аппарате, а также снимками височно-нижнечелюстных суставов по Парма с открытым ртом и, в необходимых случаях, с внутриротовыми рентгенограм­мами. С целью уточнения хода линии перелома или сме­щения отломков в переднезаднем направлении могут до­полнительно использоваться окклюзионные снимки, косые рентгенограммы по Ю. И. Воробьеву и М. В. Котельникову или С. X. Юсупову.

Схема III. Повреждение костей средней или верх­ней зоны лица. При наличии ортопантомографа «Зонарк» наиболее полные данные о характере этих сложных по­вреждений могут быть получены с помощью одной зо­нограммы, которая производится чаще всего на глубине 0-5 мм. В дополнение к ней обязательным является обзор­ный снимок черепа в боковой проекции с захватом всего мозгового черепа, который позволяет исключить повреж­дение покровных костей и обнаружить перелом основания черепа. При подозрении на перелом скуловой дуги иногда дополнительно производится снимок черепа в полуакси­альной проекции. В случае клинических признаков по­вреждения верхних зубов дополнительно снимается пря­мая панорамная рентгенограмма верхней челюсти или внутриротовые снимки отдельных групп зубов.

У больных с клиническими признаками повреждения головного мозга указанные выше схемы рентгенологи­ческого исследования дополняются КТ и МРТ. В специ­ализированных учреждениях эти методики могут при­меняться и без предварительного рентгенологического исследования. При этом, если подозревается наличие трав­мы головного мозга, во время компьютерной томографии осуществляется внутривенное контрастирование для более четкого очерчивания внутричерепных гематом или

посттравматических аневризм. При использовании КТ или МРТ исследование осуществляется обычно в аксиальной или фронтальной проекции, а при наличии специальных программ возможно восстановление изображения в трех проекциях. Наряду с выявлением повреждений головного мозга, КТ эффективна и наглядна в диагностике травм мелких костей средней зоны лица и их смещения. Особен­но это относится к переломам разных стенок решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи, основной кости. Тем не менее, КТ — дорогостоящая методика, связанная с боль­шими временными затратами на осуществление исследова­ния и значительными дозами облучения пациентов. При наличии в распоряжении лучевых диагностов и КТ и МРТ многие специалисты отдают предпочтение последней, ко­торая, несмотря на высокую стоимость исследования, по­зволяет избежать облучения пациентов и введения контр­астных препаратов.

При повреждениях лицевого черепа у детей необходимо тщательно подходить к выбору методики исследования, ограничивая лучевую нагрузку, особенно у девочек. Прин­ципиальные подходы к схемам исследования остаются та­кими же, как у взрослых. При исследовании самых маленьких детей, по согласованию с педиатрами и анесте­зиологами, используется седативная подготовка или даже кратковременный наркоз.

Схема IV. При отсутствии специальной аппаратуры боковые обзорные снимки черепа комбинируются со сним­ком орбит в прямой эксцентрической проекции, которые выполняются при подозрении на повреждение орбитально­го кольца и корня носа, и рентгенограммой черепа в по­луаксиальной проекции при переломах скуло-орбитальной зоны и верхнечелюстной кости. Нередко при обширных переломах костей лицевого черепа делаются снимки в обе­их указанных проекциях. В прямых обзорных снимках черепа при травмах этой локализации нет необходимости, так как они мало информативны из-за наслоения на лице­вой череп костных массивов основания, затылочной кости и верхних шейных позвонков.

Схема V. Изолированный перелом носовых костей. Производятся боковые снимки носовых костей на пленку, завернутую в светонепроницаемую бумагу без усиливаю-

__ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ТРАВМАХ 209

щих экранов для лучшего выявления структуры этих тон­ких костей, а также обзорная рентгенограмма черепа в полуаксиальной проекции, на которой определяется сме­щение фрагментов во фронтальной плоскости, состояние стенок полости носа и решетчатых лабиринтов.

Переломы скуловой дуги лучше всего видны на обзор­ных снимках черепа в полуаксиальной проекции или на снимках этой зоны, которые производятся на дентальном аппарате по способу С. X. Юсупова.