ГЛАВА 5. В соответствии с международной классификацией ВОЗ (IX пересмотр) и решением Пленума Всесоюзного об­щества стоматологов

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

В соответствии с международной классификацией ВОЗ (IX пересмотр) и решением Пленума Всесоюзного об­щества стоматологов, заболевания пародонта разделяются на: гингивит, пародонтит, пародонтоз, пародонтолиз — идиопатические заболевания с прогрессирующим лизисом тканей — и пародонтомы — опухоли и опухолеподобные заболевания пародонта. В настоящей главе мы будем рас­сматривать только три первые группы заболеваний, а рен­тгенологические изменения пародонта при гистиоцитозах и опухолях будут представлены в соответствующих гла­вах, поскольку рентгенологические изменения при этих заболеваниях имеются не только в пародонте. Четкие кли­нические границы удается установить далеко не между всеми указанными формами. Так, однотипные изменения слизистой оболочки десневого края могут рассматриваться и как гингивит, и как пародонтит не только в зависимости от глубины зубодесневого кармана, но и от сохранности или нарушения анатомической целости костной ткани краевых отделов альвеолярных отростков. Это делает рен­тгенологические данные особенно важными в уточненной диагностике. Они необходимы не только для дифференци­рования различных форм заболеваний пародонта, но и при уточнении стадии и тяжести процесса.

Как свидетельствуют многолетние собственные наблюде­ния авторов, воспалительные изменения костных отделов пародонта при всех его поражениях являются вторичными и обусловлены чаще всего прямым распространением на костную ткань воспалительных или других изменений, первично начинающихся в десневом желобке, или рядом функциональных факторов: нарушениями микроциркуля­ции в краевых отделах альвеолярных отростков в связи с воспалительной или застойной гиперемией, изменением нагрузки на околокорневые отделы лунок и межальвео­лярные гребни вследствие воспаления периодонтальных связок, особенностями смыкания или дефектами зубных

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА 189

рядов. Ряд перечисленных функциональных показателей может быть установлен при анализе рентгенограмм, облег­чая клиницисту расшифровку патогенетических путей раз­вития изменений и поиск методов их устранения.

Вторичность костных изменений должна учитываться и в том аспекте, что рентгенологические изменения соответ­ствуют, как правило, не самым ранним стадиям пораже­ния пародонта, и поэтому рентгенологический метод от­нюдь не является способом ранней, а тем более доклини-ческой диагностики.

Соотношения сроков начала развития клинических про­явлений заболевания и распространения процесса на альве­олярные отростки могут быть различными. Они зависят от ряда показателей: от общего состояния и возраста пациен­та, остроты и тяжести поражений тканей десны, особенно­стей функциональной нагрузки на парод онт. На рентгено­логическую характеристику состояния краевых отделов альвеолярных отростков существенно влияют условия рентгенографии и ее методика. Неправильно выбранная «жесткость» излучения, нарушение правил фотообработки рентгенограмм, угла наклона рентгеновской трубки могут привести к ложному симптому исчезновения кортикальной замыкающей пластинки там, где этого нет в действительно­сти, и симулировать картину пародонтита. Использование при рентгенологическом исследовании «периапикаль-ных» снимков нередко служит источником не только неправильной диагностики разрушения или, наоборот, вос­становления костной ткани пародонта, но и ошибок в коли­чественной оценке степени резорбции при динамическом наблюдении.

Рентгенологические изменения в краевых отделах меж­альвеолярных перегородок в подавляющем большинстве случаев гингивита отсутствуют. Между периодом рентге­нологически констатируемой сохранности костной ткани и началом появления первых деструктивных изменений в пародонте существует отрезок времени, когда морфологи­ческие костные изменения уже имеются, но еще могут не выявляться на рентгенограммах.

При очень острых процессах, в частности, при язвенно-некротических формах гингивита у подростков и детей уже через 2-3 недели появляется расширение краевых

Рис 5 1 Остеопороз в вершинах межальвеолярных перегородок у 32 | 23 Резорбция вершины межальвеолярной перегородки между 1 | 1

отделов периодонтальной щели и очаговый остеопороз кор­тикальных пластинок у вершин межальвеолярных греб­ней. Э.И.Жибицкая (1967), Theilade (1960), Jamisson (1960), Recs с соавт. (1971), Sheim и Stiftler (1970), Hull с соавт. (1975) доказали, что начальные костные изменения появляются в интерпроксимальной зоне, однако физиоло­гическое ремоделирование, постоянно происходящее в этих участках, может скрыть как количественные, так и качественные изменения. В частности, рентгеновская «плотность» кортикальной замыкающей пластинки тесно связана с букко-лингвальной шириной гребней, и поэтому остеопороз раньше выявляется у центральных зубов

(рис. 5.1).

На этапе начальных рентгенологических проявлений ко­стные изменения могут быть обратимыми и после стиха­ния гингивита восстанавливаются.

Более глубокий или длительный процесс в десне приво­дит к появлению деструктивных изменений, которые вы­зывают вначале разволокнение и очаговую резорбцию, а потом полное разрушение и исчезновение кортикальных замыкающих пластинок межальвеолярных гребней, а впоследствии и разрушение самих гребней (рис. 5.2). Со­гласно рентгенологическим данным, деструктивные изме­нения у центральных зубов чаще начинаются в области вершин перегородок, а у моляров на уровне эмалево-це-

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

Рис 5 2 Разрушение межальвеолярных перегородок в зоне многих зубов на разную глубину, поддесневые зубные отложения

ментной границы, а затем распространяются на межальве­олярные гребни и в глубь лунки, вызывая расширение периодонтальной щели. И в этих случаях происходит раз­волокнение кортикальной пластинки, выстилающей лун­ку, в ее стенках появляются очаги остеопороза. Если вос­палительный процесс в зубодесневом кармане не стихает, кортикальная выстилка исчезает на всем протяжении лун­ки и корни зубов оказываются окруженными «изъеден­ной» костной тканью с неровными контурами.

По рентгенологическим данным деструктивные измене­ния в костных отделах пародонта можно разделить на:

1) начальные проявления заболевания, когда исчезают лишь замыкающие пластинки межальвеоляр­ных гребней, но их высота не меняется. Очаги остеопо­роза могут быть видны в соседних с замыкающей пла­стинкой участках;

2) среднюю по тяжести стадию поражения, когда межальвеолярные перегородки разрушены не бо­лее чем на Уз высоты, костная ткань отсутствует на уровне щечной части и проксимальной трети корней;

3) тяжелую форму, когда межальвеолярные гребни разрушены более чем на половину их высоты, а корни обнажены более чем на половину длины. Различают также очаговый и генерализованный процесс.

Специфические принципиальные факторы, предопреде­ляющие течение костных процессов при развившемся па­род онтите, за исключением активности воспалительных процессов и вышеуказанных функциональных показате­лей, отсутствуют. Резорбция мало зависит от особенностей строения костной ткани — петлистости костных балок, со­отношения высот различных отделов челюстей, формы межальвеолярных перегородок. Наличие диффузного сис­темного остеопороза инволютивного или иного характера создает нередко видимость более глубоких зон деструкции, чем это есть на самом деле, а на фоне диффузной повы­шенной плотности костной ткани зоны резорбции выявля­ются только при больших их размерах, и процесс проте­кает более торпидно.

При изучении панорамных рентгенограмм и ортопанто-грамм не удается уловить преимущественно горизонталь­ного или вертикального направления резорбции — оба они присутствуют при любой стадии процесса. Ошибочными оказались и представления ряда авторов о том, что появ­ление линейных или округлых просветлении в центре межальвеолярных гребней является доклиническим рент­генологическим симптомом пародонтита. Указанные тене­вые феномены являются отображением сосудистых кана­лов, идущих параллельно или орторадиально к ходу рент­геновского луча. Точно так же и «очаги остеопороза» в межальвеолярных гребнях, которые некоторые авторы об­наруживают на снимках подростков, имеющих гингивит, являются обычно вариантом анатомической нормы для этого возраста.

Рентгенологические данные имеют большую ценность в определении активности процесса. Они важны с учетом того факта, что острота процесса при клиническом осмотре легко определяется только по состоянию десневого края. В то же время активные костные изменения в околокорне­вых зонах могут определяться у лиц с атрофичными си­нюшными деснами, внешний осмотр которых не выявляет симптомов продолжающегося воспаления. Обширности и увеличению темпа резорбтивных процессов способствует изменение нормальной механической нагрузки на костную ткань лунки, вызванное воспалением и отечностью перио-донтальной связки.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА 193

Рис. 5.3. Активные деструктивные измененияв краевых отделах пародонта

Рентгенологические изменения при периодонтите могут быть разделены на активные и неактивные. Об активности костной резорбции свидетельствует нечеткость и неров­ность контуров разрушенной костной ткани как в области межальвеолярных гребней, так и вокруг корней, наличие очагов остеопороза, опоясывающих участки резорбции (рис. 5.3). Длительно существующие активные воспа­лительные изменения вызывают также краевые узуры ше-ечных отделов коронок и корней. При стихании острых процессов контуры разрушенной кости становятся более ровными и четкими, зоны очагового остеопороза исчезают (рис. 5.4). Если воспалительный процесс привел только к нарушению архитектоники замыкающих пластинок, его стихание может сопровождаться восстановлением непре­рывности и обычной плотности этих пластинок. Однако высота разрушенных межальвеолярных гребней не восста­навливается. Как и на начальных стадиях пародонтита, рентгенологические изменения запаздывают по сравнению с клиническими проявлениями обратного развития про­цесса. Поэтому «ножницы» в клинических и рентгено­логических проявлениях процесса являются закономер­ностью.

Глубина деструктивных изменений краевых отделов аль­веолярных отростков далеко не всегда параллельна степе­ни подвижности зубов, нередко можно видеть большие зоны резорбции вокруг достаточно устойчивых зубов.

Рис. 5.4. Деструкция межальвеолярных перегородок беа признаков активности процесса

Вся гамма рентгенологических изменений, наблюдаю­щихся при разных формах и стадиях пародонтита, лиш­ний раз подтверждает, что это заболевание отнюдь не яв­ляется преимущественно дистрофическим поражением ко­стной ткани. Локализация начальных проявлений процес­са, пути прогрессирования резорбции от кортикальной пластинки в глубь костных массивов альвеолярного края, реакция на лечебные мероприятия свидетельствуют о па­тогенетической связи деструктивных костных изменений с воспалительными поражениями тканей десен. Распростра­няясь на пародонтальную связку и разрушая ее, воспали­тельные изменения усугубляют деструкцию костной ткани за счет выпадения функции поддерживающего аппарата зуба, лишая ткань лунок механической нагрузки.

Нередко планирование лечебных мероприятий требует уточнения соотношений глубины инструментально опреде­ляемого зубодесневого кармана и участков костной де­струкции. Точный количественный учет может быть осу­ществлен при использовании во время рентгенографии специальной мерной сетки. Количественные показатели могут иметь значение для прогноза заболевания. В прогно­стическом плане представляет интерес и оценка по рентге­нограммам относительных размеров коронок и корней зу­бов, окруженных зонами деструкции, — если длина корня

_РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

Рис. 5.5. Деструкция альвеолярного края под нависающей пломбой 6~1

существенно больше ддины коронки,прогноз более благо­приятен и зубы дольше не теряютустойчивости. У много­корневых зубов подвижность приобширных костных из­менениях меньше в тех случаях, когдакорни зубов раз­двинуты.

Собственные рентгенологические наблюдения авторов свидетельствуют, что представление о пародонтите как о непрерывно прогрессирующем заболевании не всегда соот­ветствует действительности. При соблюдении гигиениче­ских правил, а иногда и без такового, у большинства боль­ных костные изменения годами остаются стабильными как по количественной, так и по качественной характери­стике. В то же время около 10% пациентов страдают постоянно прогрессирующ.ей, несмотря на лечение, формой заболевания. Рентгенологические данные свидетельствуют, что таковая обнаруживается в основном у лиц с наруше­ниями прикуса и поражением глубоких отделов межаль­веолярных гребней и лунок. У части больных периоды спокойного состояния пародонта сменяются периодами обострения процесса. В этих случаях меняется состав и агрессивность миклофлоры полости рта.

Очаговый пародонтит не имеет каких-либо специфиче­ских рентгенологических проявлении. Он также харак­теризуется очагами резорбции с большей или меньшей остротой деструктивных изменений.На рентгенограммахвыявляются и причины резорбции:«нависающие» плом-

Рис. 5.6. Глубокий костный карман вокруг кариеса корня б")

бы, неправильно сформированные коронки, большие кари­озные полости, поддесневые отложения (рис. 5.5 и 5.6).

Частота невоспалительных поражений тканей пародон­та, в том числе костных отделов альвеолярного края, раз­лична, по данным разных авторов. Так, J. Miller и Ch. Pis-tier (1985) указывают, что в Европе около 11 % населения имеют так называемые атрофические пародонтопатии, и полагают, что их причиной являются метаболические на­рушения эндокринного генеза, травмирующая окклюзия, парафункции, генетическая предрасположенность. Особое внимание в последние годы привлекают генетические фак­торы, в частности анатомические особенности десны, ее прикрепления, предрасполагающие к инфицированию уже в молодом возрасте.

Пародонтоз, т. е. дистрофическое, невоспалительное по­ражение тканей пародонта, является редким состоянием и встречается, по рентгенологическим данным, не более чем у 3-4 % лиц, подвергающихся рентгенологическому иссле­дованию. Среди пациентов с такими изменениями основ­ную массу составляют лица с прямым, перекрестным или глубоким прикусом, диастемами, тремами. В этих случаях на рентгенограммах обнаруживается функциональная пе­рестройка краевых отделов альвеолярных отростков с из­менением формы и размеров межальвеолярных гребней

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

при сохранности анатомической целости этих зон. Нередко при этом определяется ^уплотнение» и расширение корти­кальных пластинок на вершинах гребней и в лунках. При клиническом осмотре у больных с такой рентгенологиче­ской картиной определяется обычно ретракция и блед­ность десен, обнажение шеечной части зубов, стираемость твердых тканей зубов со снижением прикуса. Очень сход­ны с этой картиной местные проявления диффузных осте-опатий, которые объясняются разными причинами — гор­мональными, сосудистыми, обменными нарушениями. В этих случаях изменения в альвеолярных отростках идентичны таковым, выявляющимся из других отделов скелета.

Анализ рентгенологических данных у больных, страда­ющих общими заболеваниями, в том числе диабетом, не позволяет обнаружить у них каких-либо патогномоничных рентгенологических изменений, которые можно было бы связать с основным процессом. У этих больных выявляют­ся изменения пародонта, идентичные описанным выше. Их отличает лишь большая глубина и распространенность, менее выраженная положительная реакция на лечебные мероприятия, большая склонность к рецидивам или непре­рывно прогрессирующему течению.

Особняком стоят проявления в челюстных костях таких заболеваний, как гистиоцитозы Х разных типов, некото­рые формы коллагенозов, новообразований желез внутрен­ней секреции. Их рентгенологическая характеристика требует дифференциальной диагностики с пародонтитом. Нередки случаи, когда именно стоматологи и рентгеноло­ги, обнаружив таковые, наталкивают интернистов на даль­нейшее углубленное исследование пациентов (рис. 5.7).

Рост тяжести воспалительных поражений пародонта у лиц различного возраста, в том числе у детей и подрост­ков, идет параллельно нарастанию уровня деструктивных изменений костной ткани. Отмечается тесная связь этих процессов с условиями питания, факторами наследствен­ности, частотой нарушения прикуса. Длительно существу­ющий гингивит обычно приводит к развитию генерализо-ванного прогрессирующего пародонтита.

Рис. 5.7. Эозинофильная гранулема (гистиоцитоз X) в зоне 1 | 1

Особого внимания заслуживают вопросы методики рент­генологического исследования, позволяющего наиболее точно и объективно выявить костные изменения при забо­леваниях пародонта и проследить их динамику. Как уже указывалось, использование с этой целью съемки в изо­метрической проекции не позволяет получить объектив­ных документов, так как кортикальные пластинки языч­ной и щечной поверхности на этих снимках отображаются на расстоянии друг от друга. В результате высота межаль­веолярных гребней по отношению к эмалево-дентинной границы и их контуры искажаются. Э. И. Жибицкая (1967) показала, что такие рентгенограммы мало достовер­ны в выявлении начальных костных изменений и не пе­редают истинную количественную характеристику процес­са. Из внутриротовых способов рентгенографии наиболее целесообразна интерпроксимальная съемка, которая, к со­жалению, не используется в России в связи с отсутствием специальных пленкодержателей. Рентгенография парал­лельным пучком лучей с большого фокусного расстояния также используется лишь в единичных учреждениях, хотя она дает меньше искажений, чем съемка в изометрической проекции. Наиболее объективные данные дает ортопанто-мография, при которой зубные ряды снимаются лучом, перпендикулярным к ним. Эта методика передает истин­ную высоту межальвеолярных перегородок и хорошо вы­являет состояние замыкающей пластинки во всех отделах

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

альвеолярных отростков, кроме зоны центральных зубов, которые часто находятся вне выделяемого слоя. В связи с этим ортопантомограммы иногда приходится дополнять внутриротовыми или панорамными снимками. Наиболее целесообразно сочетать ортопантомографию с боковыми панорамными снимками, которые отличаются большей шириной обзора и меньшим искажением анатомических образований.

Исходя из особенностей различных рентгенологических методик, необходимо учитывать, что настоящее состояние аппаратурной оснащенности многих практических учреж­дений не отвечает задачам детальной и правильной диаг­ностики заболеваний пародонта.

Из заболеваний пародонта у детей чаще всего встречают­ся гингивит и начальные очаговые проявления пародонти-та. Данные об их частоте в младших возрастных группах не однозначны и колеблются в статистиках разных авто­ров от 5,5 до 90 %. Из местно действующих причин самой частой при возникновении пародонтита являются: инород­ное тело, задержавшееся на долгое время между зубами, пломбы, высоко прикрепленная уздечка нижней губы и мелкое преддверие полости рта (рис. 5.8, а и б).

Короткая уздечка губы или языка может привести к образованию диастемы, ретракции десны и деструкции стенок альвеолы у вестибулярно-медиальной поверхности корня.

Перечисленные очаговые деструктивные изменения краевых отделов альвеолярных отростков подвергаются полному обратному развитию с восстановлением высоты межальвеолярного гребня после устранения местно дейст­вующих факторов.

Нарушения смыкания зубных рядов, в частности глубо­кий прикус, могут приводить к развитию ограниченного гингивита. В этих случаях, наряду с функциональной перестройкой краевых отделов альвеолярных отростков, вызванных изменениями механической нагрузки, выявля­ется снижение высоты межальвеолярных гребней. Такие же изменения обнаруживаются при диастеме, тремах, сме­щениях отдельных зубов.

Рис. 5.8. Начальные костные проявления пародонтита при длительно суще­ствующем гингивите у подростка с нарушенным прикусом и уз­