РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ КАРИЕСЕ 157. Рис. 4.10. Эрозия эмали ("Т, стираемость эмали б | 23
Рис. 4.10. Эрозия эмали ("Т, стираемость эмали б | 23
Часто появление эрозии связываютс механическим воздействием, употреблением в пищубольших количествцитрусовых, эндокриннымдисбалансом в организме. Нарентгенограммах эрозия выявляетсятолько тогда, когдапроисходит потеря больших количествэмали и дентина икогда она приобретает правильнуюформу с вогнутостью вцентре дефекта за счет более быстрогостирания дентина.В этих случаях она дает овальный илиокруглый участокпросветления, более интенсивный в центре(рис. 4.10). Еговеличина меньше, чем клиническивыявляющийся дефект, так как изменения в твердыхтканях рентгенологически отображаются не полностью.При углубленииэрозиив полости зуба происходит отложениезаместительного дентина. В отличие от клиновидногодефекта эрозия располагается в средней части коронки.От кариозной полостиее отличают более правильнаяформа и четкие контурыдефекта.
Пятнистые дефекты поверхностныхслоев эмали, которые видны при флюорозе, редкообнаруживаются на рентгенограммах. Однако эмаль прифлюорозе становитсяхрупкой и легко скалывается, образуядефекты, сходные скариозными.
Резорбция твердых тканей зубовможет быть обусловлена не только кариесом, но и другимипатологическимисостояниями. Она также можетпроисходить как изнутри
ГЛАВА 4 |
твердых тканей, так и снаружи. Последняя встречается более часто, касается обычно корневого отдела зуба и бывает обусловлена периапикальными воспалительными процессами, избыточной механической или окклюзионной нагрузкой (например, при ортодонтическом лечении или других видах шинирования), ростом новообразований в непосредственной близости к зубному ряду. Эти виды резорбции отчетливо видны на снимках и часто помогают оценить природу процесса или особенности его течения.
Образование заместительного дентина является признаком хорошей защитной функции пульпы. Тень его обладает одинаковой плотностью с первичным дентином и не отличается от него на снимках. Судить об образовании заместительного дентина можно только по утолщению стенок полости зуба, уменьшению ее размера и изменению формы. Часто для диагностики необходимо сравнивать состояние полостей больного и интактного зуба (см. рис. 4.3, б).
Косвенным признаком воспаления или некроза пульпы нередко является развитие периодонтита в области бифуркации или верхушки корней. Острый или обострившийся пульпит может возникать не только в результате кариеса, но и под воздействием механических, термических или химических травм, связанных с лечением. Он нередко служит поводом для рентгенологического исследования, целью которого является определение состояния и характера изменений периодонта, выявление одонтогенных поражений гайморовой пазухи. В последнем случае исследование целесообразно начинать с ортопантомограммы, которая только в редких случаях требует дополнительного прицельного снимка «причинного» зуба. Следует, однако, учитывать, что острый начальный периодонтит, осложняющий пульпит, может не сопровождаться рентгенологическими изменениями, и отрицательный рентгенологический диагноз не означает в этих случаях истинного отсутствия изменений в периодонте.
Хронические воспаления пульпы, помимо перечисленных выше причин, могут быть ответом на резко выраженную стираемость твердых тканей коронок или на различные хронические раздражения пульпы. Они также проявляются образованием вторичного дентина, которое
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ КАРИЕСЕ 159
приводит к деформации и сужению полости зуба и корневых каналов. В дальнейшем может произойти обызвествление пульпы. Последнее нередко выявляется на снимках и в интактных зубах, в том числе у лиц молодого возраста, в одно- и многокорневых зубах обеих челюстей. Обызвествления могут выглядеть как мелкие дискретные плотные включения, которые обычно видны на фоне полостей многокорневых зубов или как дентикли достаточно больших размеров, встречающиеся преимущественно в центральных зубах и имеющие вид интенсивной тени различной ширины, идущей параллельно стенкам полости зуба или корневому каналу (рис. 4.11, а). Просвет канала может быть выполнен полностью.
рис. 4.11. Изменения в каналах зубов: о — обызвествление в канале |~4; б — внутренняя гранулема в 7J |
Хроническое воспаление пульпы может приводить к внутренней резорбции твердых тканей зуба. За последние годы выделяют своеобразную форму такой резорбции—«внутреннюю гранулему». Это вид хронического гранулематозного пульпита, при котором формируется полость, близко примыкающая к пульповой камере. Причиной формирования «внутренней гранулемы» может быть предшествующая травма, которая дает толчок к переходу дентинобластов в многоядерные дентинокласты. «Внутренняя гранулема» чаще встречается у взрослых людей. Просвечивая сквозь твердые ткани, она может дать при визу-
ГЛАВА 4 |
альном осмотре картину розового пятна, хотя нередко при наличии этой гранулемы зуб внешне выглядит интакт-ным. Резорбция дентина часто проходит без каких-либо клинических проявлений, и формирующаяся гранулема-тозная ткань не имеет связи с периодонтом.
Рентгенологически «внутренняя гранулема» имеет вид округлого четко очерченного просветления, наслаивающегося на изображение полости зуба (рис. 4.11, б), и без данных клиники оно может быть расценено как кариозный дефект на язычной или щечной поверхности коронки. Еще чаще внутренняя гранулема вызывает локальное расширение просвета корневого канала. При дифференциальной диагностике с кариозным дефектом следует учитывать сохранность эмали на уровне полости. Привлечение внимания к этому типу резорбции объясняется тем, что он может быть причиной перелома коронки [Ott К., 1983;
Staphne E., Gibilisko J., 1975]. Этот тип внутренней резорбции дентина чаще развивается на передних верхних зубах, может иметь большие размеры и распространяться на зону шейки и даже корня, не пенетрируя в канал, отделяющийся от гранулемы слоем интактного дентина. Течение процесса может быть различным. Он может оставаться стабильным годами, а может быстро прогрессировать, вызывая перелом пораженной коронки.
При оценке рентгенограмм следует также обращать внимание на наружную резорбцию тканей корней в области верхушки, которая нередко встречается при осложнениях кариеса и является прогностически неблагоприятным симптомом, так как в таких случаях эффективность лечебных мероприятий снижается.
Еще раз следует подчеркнуть важную роль рентгеновского исследования при дифференциальной диагностике хронического пульпита и периодонтита, которая особенно велика в связи с частотой слабо выраженной симптоматики некроза пульпы, проявляющегося нередко слабыми вечерними и ночными болями.
Только в части случаев диагноз периодонтита может быть безошибочно поставлен по клиническим данным. Его выявление и дифференциальная диагностика с пульпитом нередко требует дополнительного использования рентгенограмм. Изменения период онта четко выявляются навсех
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ КАРИЕСЕ 161
Рис. 4.12. Периапикальные костные изменения в рентгенологическом изображении: а — острый периодонтит у 3J — кортикальная выстилка лунки сохранена. Формирующаяся гранулема у 4_|. Гиперцементоз корня 5 I; б— верхушечный периодонтит у [~~7
внутриротовых, панорамных рентгенограммах и ортопан-томограммах. Эксперименты [Valasek и Emmering, 1983] доказали, что рентгенологически улавливаются даже небольшие изменения периапикальной костной ткани.
Начальным проявлением периодонтита является очаговое уменьшение «плотности» кортикальной замыкающей пластинки, которое лучше обнаруживается при детальном изучении всей выстилки лунки и сравнении ее изображения с картиной lam. dura у других зубов больного. Качество рентгенограмм, естественно, может влиять на этот показатель.
Острый периапикальный абсцесс, несмотря на бурную клинику, рентгенологически может проявляться только расширением периодонтальной щели, которое обусловлено отеком связки зуба (рис. 4.12, о). До развития эрозии кортикальной выстилки лунки четкие рентгенологические симптомы вовлечения в процесс костной ткани отсутствуют. Как правило, очаги костной резорбции начинают обнаруживаться через 4-7 дней после начала острого воспаления. Расширение периодонтальной щели может возникать не только при остром периодонтите, но и вследствие пульпита, даже если витальность пульпы сохранена. При этом следует учитывать, что наличие пульпалгии — далеко не абсолютный клинический признак пульпита. Она может быть проявлением обнажения корней, дефекта
ГЛАВА 4 |
пломбы, что делает рентгенологические данные ценным способом дифференциальной диагностики причины болевого синдрома. Не следует удивляться тому, что при острых впервые развившихся периодонтитах рентгенологические изменения в периодонте уже обнаруживаются у 60 % больных.
Хронический периодонтит проявляется на рентгенограммах исчезновением кортикальной замыкающей пластинки вокруг верхушки корня и наличием разрежении в костной ткани различной величины и формы. Их рентгенологическая характеристика не специфична и не может служить основанием для выделения морфологических типов периодонтита, как это нередко делают стоматологи на практике. Сравнительные рентгеноморфологические исследования, проведенные Y. Brinolf с соавт. (1967) на трупном материале, показали, что по снимкам чаще всего удается лишь дифференцировать стадии воспалительного процесса, основываясь на четкости контуров очагов костной резорбции, характере трабекулярного рисунка вокруг них, выявлении резорбции корней и аппозиции цемента. На I Международном конгрессе челюстно-лицевых рентгенологов в 1969 г. принято специальное решение об ошибочности использования рентгенологических данных для определения гистопатологической сущности зон периапикальной костной резорбции, а также о недостаточности рентгенологических данных в дифференциальной диагностике радикуляр-ных кист и гранулем, не превышающих в размерах 1,5 см. Необходимо подчеркнуть, что периапикальные просветления выявляются и при невоспалительных заболеваниях — дисплазиях, цементомах, травматических кистах,
Патоморфологические данные свидетельствуют, что более 90 % рентгенологически выявляющихся периапи-кальных разрежении, не имеющих отчетливой клиники, являются гранулемами; около 5 % приходится на долю периапикальных рубцов, являющихся скоплениями фиброзной ткани, и оставшиеся 5 % приходятся на все остальные формы воспалительных поражений.
Гранулема может сформироваться и без предшествующей стадии острого абсцесса. Образовавшись, она длительное время может не меняться и ничем не проявляться
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ КАРИЕСЕ 163
Рис. 4.13. Множественные кистогранулемы у нижних зубов и у 87 I 2. У |_6 радикулярная киста, приподнимающая дно левой верхнечелюстной пазухи
клинически. Как правило, гранулема отделена от окружающей кости соединительнотканной капсулой, может быть инфицированной или стерильной (рис. 4.13). Корни зубов, окруженные гранулемой, нередко имеют участки резорбции, возможно также избыточное цементообразование у верхушек. Зона периапикальной костной деструкции при гранулеме имеет четкие контуры и даже тонкий кортикальный ободок по периферии, поэтому дифференциальная диагностика с радикулярной кистой требует дополнительных морфологических данных. Формируясь вокруг зубов верхней челюсти, гранулемы часто вызывают реакцию слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, преимущественно в виде утолщений ее в нижних отделах синуса. Костная стенка альвеолярной бухты на уровне гранулемы может узурироваться, истончаться, полностью расплавляться.
Идиопатический остеосклероз — название, под которым в литературе описываются участки интенсивной по плотности бесструктурной склерозированной костной ткани, расположенные вблизи корней зубов, часто интактных с витальной пульпой. Причина их возникновения неизвестна. Гистологически в этих зонах обнаруживают облитерацию костномозговых пространств и скопление компактной костной ткани. Элементы воспалительного процесса обыч-
ГЛАВА 4 |
Рис. 4.14. Зона идиопатическрго склероза в проекции лунок отсутствующих 76 |
но отсутствуют. Эти зоны особенно отчетливо видны в участках, лишенных зубов, и окружены неизмененной по структуре костной тканью. Имеются данные о том, что чаще такая картина наблюдается у женщин. Клинического значения идиопатический остеосклероз не имеет (рис. 4.14).
Рентгенологическая картина очень характерна. Изменения обнаруживаются чаще из нижней челюсти в области моляров и премоляров. Почти в половине случаев зоны склероза расположены в непосредственной близости к верхушкам корней, а в Уз случаев вообще вдали от зубов.
Вышеперечисленные изменения требуют рентгенологической дифференциальной диагностики с конденсирующим оститом, который является одной из форм хронического ограниченного склерозирующего одонтогенного остеомиелита. Рентгенологически имеется деструктивный костный процесс в периапикальной зоне, окруженный более или менее широким поясом склерозированной костной ткани. По данным Eliasson с соавт. (1984), такая форма поражения встречается редко и составляет не более 2-3 % всех форм оститов периодонтальной локализации. Клинических проявлений процесс не имеет, чаще встречается в области нижних моляров. Участки деструкции у верхушек корней зубов и зоны склероза могут иметь различные размеры.
К редким изменениям в периапикальной зоне относятся
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ КАРИЕСЕ 165
периапикальные фиброзные, остеофиброзные, остеоцемен-тофиброзные диспластические изменения, которые являются преимущественно рентгенологической находкой. Они представляют собой порок формирования тканей, ограниченно расположенных в периапикальной зоне. Чаще всего процесс созревания тканей обрывается на стадии формирования только соединительнотканных скоплений с единичными включениями цементиклей. Наш опыт позволяет согласиться с литературными данными о том, что такие изменения выявляются у женщин самого различного возраста, чаще молодых, и не имеют клинических проявлений. Это могут быть скопления высокоинтенсивной по тени бесструктурной ткани, более высокой плотности, чем костная, или могут создавать рентгенологические картины, напоминающие по форме и размерам кистогранулемы, но расположенные вокруг корня или корней интактных зубов. Чаще всего они локализуются у нижних резцов и клыков. Чрезвычайно редко порок формирования проявляется сочетанием скоплений фиброзной ткани и крупных глыбок цемента, лежащих внутри фиброзных полей.
Изредка на рентгенограммах выявляются склеротические костные изменения в периапикальных зонах, которые могут быть проявлением конденсирующего остита, хронического малоактивного воспаления, сопровождающегося избыточной продукцией губчатой кости (см. рис. 2.8). Очаги остеосклероза имеют почти правильную округлую форму, большую мезиодистальную распространенность, могут доходить до ближайшей к корню кортикальной пластинки челюсти.
Конденсирующий остит является хроническим очаговым склерозирующим остеомиелитом. Он представляет собой необычную реакцию костной ткани у лиц с высокой рези-стентностью или низким уровнем инфицированное™, чаще всего молодого возраста. Чаще она наблюдается у нижних премоляров. После удаления зуба зоны склероза не исчезают. Небольшие ободки остеосклероза могут быть и следствием компенсированных окклюзионных перегрузок (рис. 4.15). Такие изменения не связаны с предшествующими воспалительными изменениями в периодонте.
Все деструктивные периодонтальные изменения, возникающие как осложнение кариеса, являются проявлениями
ГЛАВА 4 |
Рис 4 15 Склеротические ободки, окружающие зоны расширенных перио дентальных щелей у 321 I 3 — признаки компенсирующей пере грузки периодонта
более или менее активного остита. Любые изменения общего состояния организма, внешние неблагоприятные воздействия, например переохлаждение, способствуют переходу этой формы воспаления в типичный некротический или некротически-гнойный остеомиелит. Это особенно часто возникает при периодонтальных очагах деструкции округлой формы с высокой прозрачностью разрешения, так как эта теневая характеристика свидетельствует о близости очага деструкции к кортикальной пластинке челюсти и начавшейся перфорации этой пластинки. Этим объясняется и частота гнойных периоститов, осложненных свищами, одонтогенных гайморитов (рис. 4.16), обусловленных активными воспалительными периапикальными поражениями.
У маленьких детей хронический периодонтит может развиться даже при неглубоком кариесе, что делает особенно важным использование рентгенологического метода исследования. Если процесс развивается в период формирования корня, происходит прекращение дальнейшего развития зуба вследствие гибели пульпы и ростковой зоны.
Рассасывание корней при хроническом периодонтите может ускоряться или замедляться в зависимости от характера воспаления в периапикальных тканях.При этом рентгенологические изменения могут быть найдены задол-
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕПРИ КАРИЕСЕ 167
Рис 416 Резорбция дна верхнечелюстной пазухи и утолщение слизистой оболочки на уровне кистогранулем у корней |_6
го до появления клиники хронического периодонтита (рис. 4.17).
Резорбция корней зубов по наружной их поверхности является следствием различных причин, не все из которых идентифицированы. Она встречается при длительно существующих воспалительных процессах, некоторых новообразованиях (чаще всего при остеокластомах), после грубых травматических повреждений в пределах зубного ряда, лучевой терапии. Множественная резорбция корней возникает при эндокринной патологии, в частности гиперпаратиреоид-ной остеодистрофии. Размеры участков резорбции обычно невелики. При выведении пломбировочного материала за верхушку корня зуба зона резорбции как бы заполняется им.
Воспалительный процесс в периодонте v детей имеет рис 4 i с
f "^"mc у ^i.^Jii 14.1.1^1 Резорбция верхушки корня |_5 вслед
ряд особенностей, которые ствие кистогранулемы
ГЛАВА 4 |
Рис. 4.18. Физиологическая резорбция корней V | V. Очаги деструкции в бифуркации V ГУ | V
определяются только при рентгенологическом исследовании. Так, во временных и несформированных постоянных зубах он может развиться после травмы в зубе с интактной коронкой. Очень часто костные изменения выявляются в области бифуркации корней, где они более значительны по размерам, чем у верхушек (рис. 4.18). Периодонтит может по-разному влиять на судьбу временного зуба — замедлить или ускорить процесс его резорбции и замены.
Нередко воспалительные изменения распространяются на зачатки постоянных зубов. Обычно страдают фолликулы премоляров, так как близко расположенные временные моляры обладают высоким индексом кариозное™, а следовательно, нередко поражаются пульпитом и периодонтитом. Имеет значение и характер взаимоотношений корней временных зубов с фолликулом постоянного. О распространении воспалительного процесса на фолликул свидетельствует частичное отсутствие отграничивающей кортикальной пластинки и изменение его положения (рис. 4.19). Особенно часто фолликул гибнет, если воспалительный процесс начался до минерализации тканей постоянного зуба. Может развиться и очаговая гипоплазия твердых тканей формирующегося зуба.
Прекращение формирования коронки зуба с последующим ее секвестрированием наступает в результате гибели ростковой зоны. На рентгенограмме в этом случае на месте
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ КАРИЕСЕ 169
Рис. 4.19. Периодонтит у | V, распространяющийся на фолликул [Ъ. Верхняя
V I V его стенка разрушена, фолликул оттеснен книзу. Кариес
ростковой зоны выявляется зона деструкции кости с нечеткими контурами, а сформировавшаяся часть коронки смещается по направлению к альвеолярному краю. Кортикальный ободок фолликула может быть разрушен полностью или только в области ростковой зоны. В результате деструкции костной ткани процесс формирования корней постоянных зубов не успевает за процессом их прорезывания. Изменение положения зачатка постоянного зуба может быть связано с образованием большого очага резорбции в периапикальном участке кости (рис. 4.20).
Распространение воспаления на перикоронарное пространство зачатка может привести к формированию фолликулярной кисты, содержащей в просвете корень молочного зуба, пораженный кариесом, или интактный. Периодон-тальная щель и кортикальная пластинка вокруг него отсутствуют.
После лечения периодонтита временных зубов, не завершивших развития, формирования верхушки корня не наблюдается, а восстановление костной ткани в очаге разрежения наступает только тогда, когда лечение проводилось до начала физиологической резорбции корня.
Аномалии и пороки развития зубов являются следствием различных причин: наследственных факторов, эндокринных и обменных нарушений, перенесенных матерью в периоде беременности или развившихся в детском возра-
ГЛАВА 4 |
Рис 4.20. Изменение положения 5~| в связи с большим очагом резорбции вокруг V |. Зубосодержащая киста [~5
сте, общих заболеваний, профессиональных вредных влияний, а также травматических, воспалительных или лучевых воздействий на зубные зачатки или формирующие их ткани. Аномалии, возникшие на почве общего заболевания, отличаются заинтересованностью всех или группы зубов, закладка и развитие которых происходят в один и тот же период времени. Может сформироваться одновременно несколько пороков: олигодонтия, аномалия формы, запоздалое прорезывание. В результате местно воздействующей причины страдают один-два или группа рядом расположенных зубов.
Повреждающие агенты вызывают однотипную или разную патологию, в зависимости от того, на каком периоде беременности или жизни ребенка они воздействуют. Разные причины на одном и том же этапе развития зубоче-люстной системы вызывают один и тот же порок развития, а одна и та же причина на разных сроках развития зубов вызывает различные аномалии. Существуют факторы, под воздействием которых возникают специфичные изменения.
Различные пороки развития можно разделить на: аномалии количества зубов, их величины, формы, положения, цвета, структуры тканей, нарушения формирования и прорезывания зубов, рассасывания корней. Их диагностика часто требует дополнительных данных, которые могут
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ КАРИЕСЕ
Рис 4.21. Адентия ' Персистирующие V [ V. Изменения формы корней
__^_ о о
3 | 3. Макродонтия 6 I 6
быгь получены при использовании рентгенологического мегода исследования. С его помощью могут быть обнаружены все виды пороков, кроме изменения цвета коронок. Снимки позволяют определить наличие или отсутствие зубов в челюсти, если их нет в зубном ряду, установить величину, форму и положение непрорезавшегося зуба, наличие или отсутствие корней, степень их сформированно-сти, размеры и форму, состояние полости зуба и каналов. Рентгенологически выявляются сверхкомплектные зубы, определяется их положение, устанавливается ретенция зубов и причины ее возникновения, осуществляется дифференциальная диагностика сросшихся и слившихся зубов, уточняется вид структурной неполноценности тканей. В вопросах диагностики аномалий зубов особенно важны данные панорамной рентгенографии и томографии.
К аномалиям количества зубов относят уменьшение или увеличение их числа по сравнению с возрастной нормой. Полное отсутствие зубов и их зачатков, уменьшение их количества называется первичной адентией или гиподен-тией, в отличие от вторичной, при которой потеря ранее существовавших зубов обусловлена каким-либо заболеванием. Адентия может быть наследственной или развивает-
ГЛАВА 4 |
ся под влиянием неблагоприятных условий, действующих на 5-6-й неделях развития плода, когда формируется зубная пластинка. Частичная адентия временных зубов возникает в период между 7-й и 10-й неделями внутриутробного периода, когда формируются их зачатки, а постоянных зубов— после 17-й недели беременности.
Первичная адентия обязательно подтверждается рентгенологическими данными (рис. 4.21), так как отсутствие зубов может быть вызвано задержкой их прорезывания или слиянием и срастанием двух рядом расположенных коронок. Адентия встречается в молочном, в постоянном ряду или в обоих. Она может сочетаться с изменением формы коронок оставшихся зубов. Полная адентия встречается наиболее редко и, главным образом, при наследственной эктодермальной дисплазии. При наличии постоянных зубов временные могут отсутствовать полностью, а обратных соотношений практически не бывает. Первичная адентия чаще встречается на верхней челюсти. Обычно отсутствуют боковые резцы. На нижней челюсти могут отсутствовать вторые и первые премоляры, на обеих — третьи моляры.
При множественной первичной адентии прорезавшиеся зубы могут иметь шиловидную форму и располагаться на большом расстоянии друг от друга, создавая картину ди-астемы или трем. При отсутствии постоянных, в зубном ряду могут задержаться временные зубы. Рентгенологическое исследование позволяет выявить состояние их корней, что важно с прогностической точки зрения.
Истинную адентию необходимо отличать от ложной, обусловленной слиянием соседних зубов, а также от вторичной адентии с ретенцией зуба, что требует также рентгенологических данных. При этом учитываются сроки минерализации и прорезывания каждого отсутствующего зуба.
Увеличение числа зубов по сравнению с возрастной нормой служит также поводом для рентгенологического исследования, особенно если комплектный зуб смещен. Вместе с тем, сверхкомплектные зубы часто бывают случайной рентгенологической находкой. Избыточное количество зубов редко встречается во временном ряду, между прорезавшимися зубами или постоянными, находящимися в ста-
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ КАРИЕСЕ 173
Рис. 4.22. Ортопантомограмма ребенка 4 лет. Изменение формы 21 1 12. Временный сверхкомплектный зуб на уровне 1 | 1
дии формирования. Чаще они обнаруживаются в постоянном зубном ряду. Временные сверхкомплектные зубы повторяют форму комплектных, а постоянные имеют ати-пичную форму (рис. 4.22). Число, форма и положение сверхкомплектных зубов изменчивы. Прорезаясь в большом количестве, они создают впечатление второго зубного ряда, иногда занимают место комплектных зубов, могут прорезываться вне зубного ряда с вестибулярной или нёбной стороны, а иногда остаются ретинированными и располагаются далеко от альвеолярного отростка — в носовой полости, верхнечелюстной пазухе, глазнице, в основании нижней челюсти. Отмечены случаи сращивания сверхкомплектного зуба с комплектным. Сроки формирования сверхкомплектных зубов могут и отличаться от таковых для комплектных, что приводит к смещению и позднему прорезыванию комплектных зубов.
Тени сверхкомплектных зубов на рентгенограмме, наслаиваясь друг на друга или на корни комплектных зубов (рис. 4.23), иногда создают трудности в установлении их количества, определении состояния верхушек корней комплектных зубов. Их следует дифференцировать с задержавшимися в постоянном прикусе молочными зубами.
Изменение размеров зубов (макро- или микродентия) может касаться группы, всех зубов или одного зуба. Изменен в размере может быть весь зуб, только его коронки или только корень (рис. 4.24, а—в). Чаще всего этот порок поражает резцы.
Увеличенные в размерах зубы могут быть ранним диаг-
ГЛАВА 4 |
Рис. 4.23. Сверхкомплектный |_1
ностическим признаком нейрофиброматоза, а гигантизм всех зубов наблюдается при заболеваниях гипофиза. Рентгенологическое исследование позволяет диагностировать макродонтию еще до прорезывания зубов, а впоследствии помогает определить величину корней, полости зуба, каналов. Единичные гигантские зубы могут быть следствием срастания рядом расположенных зубов и соединения комплектного и сверхкомплектного зуба, что также определяется только по рентгенограммам. При полном слиянии увеличенная коронка зуба имеет углубление на режущем крае, указывающее на границу между слившимися зубами. На снимке выявляется одна большая полость зуба и один канал. Если сливаются только коронки, обнаруживается одна увеличенная зубная полость, но два канала, имеющих нормальные размеры. При слиянии корней две полости зуба переходят в один широкий канал. Рентгенограммы позволяют отличить эту аномалию от срастания двух зубов, каждый из которых сохраняет свою полость и каналы.
Увеличенные в размерах зубы изменяют положение соседних зубов-антагонистов, а иногда и меняют форму всего зубного ряда. Соседние с гигантскими зубы часто прорезываются с оральной или вестибулярной стороны, с накло-
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ КАРИЕСЕ 175
w^w
Ряс. 4.24. Аномалии числа и формы зубов: о — сверхкомплектные зачатки 1 1 1 зубов ; б — адентия 2 | 2 зубов, изменение размеров и формы коронок 31 [ 13 зубов; в — изменение формы | 1 зуба
ном или поворотом вокруг оси. Иногда они задерживаются в челюсти из-за недостатка места в зубном ряду.
Общая микродонтия, как правило, имеет наследственный характер, но может быть вызвана и эндокринными нарушениями, например гипофизарным нанизмом. Уменьшение и деформация зубов встречается при эктодермаль-ной дисплазии, очаговой одонтодисплазии, гемиатрофии лица. Микродонтия боковых резцов верхней челюсти и третьих моляров расценивается как проявление филогенетической редукции. Уменьшение в размерах одиночных зубов является следствием действия местных причин.
Дифференцировать микродонтию следует с уменьшением величины коронок при их стирании в результате повышенной нагрузки или при неполноценности структуры тканей зубов. В последнем случае дифференциальная диагностика осуществляется по рентгенологическим данным. Микродонтия может служить причиной появления трем и диастем.
Аномалия формы зубов генетически обусловлена, но может возникать и под действием местных причин. Неправильную форму может иметь только коронка, корень зуба или оба они одновременно. Чаще это встречается в постоянном зубном ряду, среди сверхкомплектных зубов, и очень редко наблюдается в молочном прикусе. Изменение формы всех зубов встречается крайне редко, свойственно кретинизму или эктодермальной дисплазии. Характерную деформацию приобретают коронки при врожденном сифилисе: это зубы Гетчинсона — бочковидные центральные зубы обеих челюстей с полудунной выемкой на режущем крае (рис. 4.25), зубы Фурнье—бочковидные централь-
ГЛАВА 4 |
Рис. 4.25. Аномалии размеров и формы зубов: а, б— корней 54 | зубов; в — зубы Гетчинсона; зуба; д — аномалии формы коронок при зии; с — зубы Пфлюгера |
макродентия, аномалии г — полное слияние V~[ эктодермальной диспла- |
ные верхние резцы без полулунной вырезки и зубы Пфлюгера — первые моляры, коронки которых напоминают нераспустившийся бутон или почку. Хотя аномалии формы зубов диагностируются при осмотре полости рта, рентгенологические данные часто необходимы для определения состояния полостей зуба, корней и каналов.
Своеобразной редкой аномалией является dense in dent (зуб в зубе) — расположение в полости зуба небольшого зубоподобного образования, имеющего обратное топографическое соотношение обызвествленных тканей. Этот порок выявляется только при рентгенологическом исследовании.
Рентгенограммы незаменимы при определении количества корней, их изогнутости, длины, состояния корневых каналов. Число корней может изменяться как в сторону увеличения, так и уменьшения. Корни могут вообще отсутствовать, что наблюдается у зубов, подвергшихся лучевому воздействию на стадии формирования. Изменение числа корней наблюдается у всех зубов, но чаще всего у моляров, особенно третьих. Помимо изогнутости в разных направлениях, может наблюдаться раздвоение корня на
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ КАРИЕСЕ 177
Рис. 4.26. Сверхкомплектный зуб на уровне 3_J. Аберрация 3_|. Персистирующий 5~\
разных уровнях. В аномальных корнях могут меняться ширина и ход канала. Выявление всех указанных изменений имеет значение при оказании лечебной помощи.
Из-за условий рентгенографии искривление корня на внутриротовых рентгенограммах иногда менее значительно, чем в действительности, а иногда увеличивается по сравнению с истинным. Поэтому в ряде случаев приходится производить внутриротовые рентгенограммы в разных проекциях или прибегать к дополнительной ортопантомог-рафии. Рентгенологическое изучение состояния корней должно обязательно производиться в процессе ортодонти-ческого лечения, так как перемещение неполноценных по строению тканей зубов может привести к нежелательным последствиям.
Аномалии положения (аберрации) зубов в молочном прикусе встречаются существенно реже, чем в постоянном. Смещаются также и сверхкомплектные зубы. Аномально расположенные зубы могут располагаться в зубном ряду или смещаются из него, дистопируются, поворачиваются вокруг продольной оси или наклоняются (рис. 4.26). Рентгенологические данные при аномалиях положения зубов помогают определить особенности аномалии, а иногда и ее причину — неправильную или позднюю закладку зуба, изменение его величины и формы, нарушение последовательности прорезывания, давление на корень сверхкомплектного зуба одонтомы или ретинированного зуба. Рент-
ГЛАВА 4 |
Рис. 4.27. Аномалии прорезывания и формирования твердых тканей зубов:
а — незавершенный амелогенез; б — ретенция | ГУ зуба; в — эрозивная гипоплазия эмали; г — пятнистая гипоплазия эмали; д — «зуб в зубе»
генологическое исследование позволяет выявить усиленное отложение заместительного дентина, гиперцементоз, рассасывание корней, локальный пародонтит, которые развиваются при повышенной нагрузке на аномально расположенный зуб. Оно обязательно должно производиться в процессе ортодонтического лечения и при решении вопроса о показаниях к удалению аномально расположенного зуба.
Из аномалий формирования рентгенологически выявляются: нарушения сроков формирования зубов, избыточное отложение твердых тканей и заместительного дентина, атипичное формирование тканей зуба, замедленный денти-ногенез (рис. 4.27 а—д). Как аномалия расценивается значительное отклонение от средних возрастных сроков прорезывания временных и постоянных зубов как в сторону преждевременности, так и в сторону ретенции. Рентгенологически обнаруженные особенности строения твердых тканей зубов в этих случаях могут дать основания для обследования пациента с целью выявления обменной, эн-
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ КАРИЕСЕ 179
докринной или другой общей патологии, а также помогают клиницисту уточнить положение и взаимоотношения этих зубов со своевременно прорезавшимися зубами и другими анатомическими образованиями.
При полуретенции, причиной которой является недостаток места в зубном ряду или срастание зуба со стенкой альвеолы, может прорезаться только часть коронки. В решении вопроса о судьбе ретинированного зуба решающее значение имеют рентгенологические данные. Показанием к удалению является расположение зуба далеко от места закладки, наличие фолликулярной кисты, кариеса, болевого синдрома или парестезий, обусловленных давлением ретинированного зуба на нервные стволы или корни соседних зубов.
Аномалия рассасывания корней временных зубов проявляется либо нарушением физиологических сроков рассасывания, либо атипичной локализацией участка резорбции. И то и другое выявляется только при рентгенологическом исследовании. Поводом для него должна стать преждевременная подвижность или смещение молочного зуба, а также задержка и неподвижность зуба в ряду. На рентгенограммах при этом можно обнаружить аномалию положения соответствующего постоянного зуба, адентию, очаговую одонтоплазию. Резорбция корней постоянных зубов — патологический симптом.
Пороки развития твердых тканей зубов имеют наследственную природу или возникают в период развития этих тканей. Хотя нарушения формирования эмали имеют четкие рентгенологические проявления, но использование рентгенологического метода обычно не нужно, так как эти пороки хорошо определяются клинически. Вместе с тем, теневую их характеристику необходимо знать для дифференциальной диагностики с изменениями другой природы. Участки гиперплазии эмали в виде так называемых эмалевых капель имеют в размерах от 1 до 4 мм, округлую форму, гладкую поверхность, локализуются чаще в области шейки зуба, на границе эмали и дентина, в бифуркации корней или на самих корнях. На рентгенограмме они дают интенсивную тень с четкими границами, выступающую за контур тени зуба.
Гипоплазия эмали приводит к количественному и ка-
ГЛАВА 4 |
Рис. 4 28. Гипоплазия твердых тканей многих зубов
чественному нарушению ее строения, которые не имеют обратного развития. Системный порок этого типа имеет наследственную природу и выявляется у группы зубов, формирующихся в один период времени. Проявляется на временных или постоянных зубах. Страдают чаще всего молочные клыки или моляры (рис. 4.28). Клинически при гипоплазии встречаются пятна (пятнистая форма), чашеобразные углубления (эрозивная форма) или линейные бороздки, опоясывающие зуб параллельно режущему краю или жевательной поверхности (бороздчатая форма) (рис. 4.29). Локализация участка гипоплазии — указатель возраста, в котором произошло нарушение обмена, а его размер — длительности периода нарушения. Несколько параллельных полосок гипоплазии эмали свидетельствуют о действии рецидивирующего фактора.
На рентгенограмах выявляются только эрозивная и бороздчатая формы гипоплазии. Они могут быть обнаружены и до прорезывания зубов. Эрозивный тип дает округлые или овальные очаги просветления одинаковой величины на одноименных зубах. Они имеют четкие ровные контуры и видны тем отчетливее, чем глубже зона эрозии и чем ближе эрозии расположены к режущему краю, что связано с толщиной коронки в этом участке. Если эрозивная форма системной гипоплазии эмали образуется в начальном периоде минерализации коронки, на режущем крае зуба возникает полулунная выемка. Бороздчатая форма гипоплазии создает на рентгенограмме четко отграниченные полоски просветления на коронках одного периода развития, идущие
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИКАРИЕСЕ181
Рис.4.29.Бороздчатая гипоплазия эмали |
горизонтально. Несколько параллельных просветлении можно наблюдать у лиц, перенесших тетанию. Если бороздчатая гипоплазия развивается в периоде минерализации коронок, то на их режущем крае слой эмали имеет меньшую плотность и толщину. Возникает раздвоение контура режущего края зуба. Комбинация различных форм системной гипоплазии эмали создает на рентгенограммах сложную теневую картину, сочетающую полоски малой плотности и очаговые просветления на их фоне.
Недоразвитие эмали на буграх премоляров приводит к деформации их коронок и повышению стираемости зубов. На участках гипоплазии может развиваться кариес, который на рентгенограммах приводит к исчезновению четкости границ у зон просветления.
Местная гипоплазия приводит к нарушению строения эмали в одном участке зуба и иногда сочетается с недоразвитием дентина. В молочных зубах такие изменения обычно бывают следствием травмы или воспаления фолликула. Такие же причины лежат в основе местной гипоплазии в постоянном прикусе. На снимках при этом выявляется нарушение правильности контуров коронок, появление узур, истончение слоя эмали, прерывистость ее, деформация и уменьшение размеров коронок. На участках гипоплазии быстро формируются кариозные полости.
Несовершенный амелогенез (amelogenesis imperfect), наследственная гипоплазия эмали, коричневая гипоплазия или дистрофия эмали не дает единой картины у всех носителей порока, но на зубах одного индивидуума она одинакова. Изменены чаще все зубы. При этом на зубах разного периода развития эмаль изменена в одних и тех же участках. Клинически порок может проявляться только изменением окраски зубов, потерей ими блеска. Реже наблюдается истончение слоя эмали и уменьшение размеров коронок. Эмаль легко стирается и отделяется от дентина.
ГЛАВА 4 |
На поверхности зубов обнаруживается много разнонаправ-ленных бороздок (см. рис. 4.27).
На рентгенограммах значительная часть коронок имеет повышенную прозрачность, на фоне которой видны очаги еще большего просветления в виде точек или полос, что соответствует углублениям на поверхности эмали. Картина корней и корневых каналов не изменяется.
К порокам развития дентина относят его дисплазию, дисплазию Капдепона, очаговую одонтодисплазию. Наследственная дисплазия дентина (dentinogenesis imperfecta) встречается у практически здоровых людей обоего пола в молочных и постоянных зубах. Коронки зубов сохраняют нормальный цвет, но бывают подвижными. При рентгенологическом исследовании молочного и сменного прикуса отмечается резкое уменьшение ростковой зоны зубов, полости зубов почти полностью облитерируются, корни недо-развиваются, имеют заостренные верхушки. Укорочение корней различных групп зубов выражено не в одинаковой степени, особенно резко — у моляров. Каналы не выявляются или видны не на всем протяжении, а лишь в верхушечной части корня. Пульпа в полости гибнет. Вокруг корней нередко образуются очаги разрежения костной ткани.
Дисплазия Капдепона (бескоронковые зубы, зубы без эмали, коричневые или прозрачные зубы, неполноценный дентиногенез и т. д.) — наследственное заболевание, поражающее одинаково часто лиц обоего пола, молочный и постоянный прикус. В ряде случаев на молочных зубах патология выражена значительно, а на постоянных очень слабо. Зубы прорезываются, имея нормальную величину и форму, но с коронками, окрашенными в водянисто-серый или коричневатый цвет. Вскоре после прорезывания эмаль скалывается, а дентин стирается, но без обнажения пульпы. Степень стирания не одинакова у различных зубов и у разных пациентов. На рентгенограммах корни могут иметь обычную длину и форму, либо наблюдается их гиперцементоз. Полости зубов и каналы узкие, иногда совсем не определяются. Облитерация их начинается уже в процессе формирования зубов. В области верхушек корней, несмотря на отсутствие кариозных изменений в ко-
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ КАРИЕСЕ 183
Рис. 4.30. Незавершенный дентиногенез
ронке, развиваются очаги разрежения костной ткани с четкими или нечеткими контурами (рис. 4.30).
Изменения зубов встречаются и у больных с несовершенным остеогенезом. В этих случаях коронки зубов, имеющие правильную форму и размеры, отличаются повышенной стираемостью и имеют необычную окраску — серую, сине-серую или желто-коричневую. Полости зубов также облитерируются. От других видов дисплазии твердых тканей зубов этот порок отличает наличие характерных костных изменений.
Очаговая одонтодисплазия (незавершенный одонтоге-нез) — редкий порок, встречается у здоровых лиц обоего пола. Характеризуется нарушением развития нескольких рядом расположенных временных или постоянных зубов на одной стороне челюсти. Чаще поражаются верхние зубы. Отмечается резкое замедление сроков формирования пораженных зубов, нарушение прорезывания, ретенция постоянных зубов, недоразвитие участков челюстей в зоне расположения пораженных зубов. Клинически и на рентгенограммах коронки имеют меньшие размеры из-за недоразвития слоя эмали, корни тонкие, каналы расширены, неравномерно снижена интенсивность тени коронок, имеются участки деминерализации. Полости зубов расширены.
ГЛАВА 4 |
Рис. 4.31. Полный вывих 1 I
От местной гипоплазии очаговая одонтодисплазия отличается поражением большего числа зубов, одинаковыми изменениями эмали по всей поверхности коронки, отсутствием в анамнезе указаний на действие местных повреждающих причин. В отличие от системной гипоплазии эмали поражается и дентин, изменяются рядом расположенные зубы, меняется характер прорезывания измененных зубов. Этот же симптом помогает отличить одонтодисплазию от несовершенного амелогенеза.
Травмы зубов могут быть острыми и хроническими, возникающими в результате длительного действия повышенной нагрузки, главным образом, в результате аномального смыкания зубных рядов или ошибок в лечении. Одномо-ментно и длительно действующие причины вызывают различные изменения в зубе и окружающих его тканях и требуют различного лечения. Вывихи зубов являются самым частым видом острой травмы у детей и нередко сопровождают переломы челюстных костей у взрослых. Изолированные вывихи зубов обычно возникают в центральных отделах верхней челюсти.
Наиболее легко рентгенологически распознается полный вывих, при котором зуб покидает лунку (рис. 4.31). Анатомическая целость последней сохраняется или обнаруживаются перерывы кортикальной выстилки при сопутствующих трещинах, проходящих через альвеолу. Труднее диагностировать неполный вывих, проявлением которого является расширение всей или части периодонтальной ще-
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ КАРИЕСЕ 185
Рис. 4 32. Расширение периодонтальной щели у верхушки корня lJ (вывих), откол коронок центральных зубов
ли при сохранении целости кортикальной выстилки вокруг корня. Обычно наиболее широким оказывается верхушечный участок щели (рис. 4.32). Если в результате вывиха коронка зуба меняет положение в зубном ряду, то корень его на снимке может смещаться в противоположную сторону и частично выходит из альвеолы, что также приводит к расширению периодонтальной щели разной протяженности и локализации. При этом на внутрирото-вых снимках четкость тени зуба, смещенного в язычную сторону, значительно больше, чем при сдвиге в нёбном направлении. Вывих зуба со смещением коронки в сторону преддверия полости рта чаще, чем другие виды, сопровождается надломом или отломом альвеолярного края, что на рентгенограмме характеризуется нарушением непрерывности кортикальной пластинки и появлением полоски просветления в губчатом веществе. Отделившаяся кость часто в дальнейшем отторгается, что приводит к обнажению корня зуба.
При смещении зуба вправо или влево его наклонное положение обусловливает на рентгенограмме уменьшение его длины и расширение периодонтальной щели на сторо-
ГЛАВА 4 |
Рис. 4.33. Перелом нижней челюсти в области угла справа. Перелом 7~1, проходящий через полость зуба, отлом медиального корня
не, противоположной смещению, с сужением или полным ее отсутствием на стороне вывиха. Расширение периодон-тальной щели уменьшается по направлению к верхушке корня. Поворот вывихнутого зуба вокруг продольной оси также может привести к сужению или исчезновению период онтальной щели. Вколоченные вывихи приводят к внедрению корня в костную ткань за пределами альвеолы (см. рис. 4.30). При вколоченном вывихе временного зуба его корень может нарушить стенку фолликула постоянного зуба и привести к гибели или неправильному формированию зачатка.
Рентгенологическое исследование при вывихе зуба должно осуществляться в процессе лечения для проверки правильности его репозиции, определения состояния пери-апикальных тканей, а в несформированных зубах — для контроля жизнеспособности пульпы, о сохранении которой свидетельствует продолжающееся формирование корня.
Ушиб не полностью сформировавшегося зуба может в последующем привести к гибели ростковой зоны, прекращению роста корня или даже к его рассасыванию.
Если перелом корня временного зуба не приводит к гибели пульпы, рассасывание корня начинается и заканчи-
_ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ КАРИЕСЕ 187
вается в обычные сроки. При удалении коронкового от-ломка верхушечный фрагмент может рассасываться не полностью и удаляется как инородное тело. В постоянном зубе рентгенологически определяемая локализация места перелома иногда определяет метод лечения. Исследование в динамике определяет скорость отложения заместительного дентина со стороны полости зуба и канала, рассасывание поверхностей отломка корня, перестройку периодон-тальной щели и кортикальной пластинки. При гибели пульпы лечение зуба сводится к трепанации коронки, удалению пульпы, пломбированию канала со штифтом для соединения отломков, поэтому рентгенография необходима для выявления ширины канала, положения отломков корня, обтурации или сохранности апикального отверстия, распознавания попадания пломбировочного материала в пространство между отломками. Она используется также для выявления осложнений, которые иногда возникают после лечения, распространенности воспалительного процесса и степени смещения апикального отломка.
Перелом зуба может произойти в любом его участке. При отломе части коронки рентгенография нужна для определения близости полости зуба к поверхности отлома (рис. 4.33), а после лечения — для выявления реакции пульпы на травму, которая проявляется отложением заместительного дентина. Если дефект коронки восстанавливается вкладкой на штифте, то рентгенограмма необходима для определения качества обтурации апикального отверстия, определения длины корня, глубины введения штифта и состояния периапикальных тканей после лечения. При проведении метода витальной ампутации она позволяет определить начало образования дентинного мостика и наблюдать за продолжением формирования корня, если травме подвергся несформированный зуб.
Различают переломы поперечный, продольный, косой и оскольчатый. Корневой отломок непосредственно после травмы не меняет своего положения. Смещение наступает при развитии воспалительного процесса в корне и проявляется на рентгенограмме несовпадением боковых контуров фрагментов корня.
Дата добавления: 2014-12-14; просмотров: 1362;