РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ 25

диться на уровне последних нижних моляров противо­положной стороны. Больной прижимает пленку рукой к боковой поверхности лица;

ее передний конец достигает рентгеновской трубки. На боковом панорамном снимке одновременно отображаются зубы верхнего и нижнего ря­да каждой половины челю­сти (рис. 1.9).

Чтобы снять дно полости рта с помощью панорамного аппарата, подбородок боль­ного приподнимают, а голо­ву отводят назад на 5-10°.

Трубку наклоняют вниз на 5° и аппликатор ее вводят в полость рта на глубину 7 см. Край кассеты, располагаю­щийся вокруг подчелюстной области, находится на уровне подбородка. Если гибкую кассету размером 13х18 см рас­положить вокруг спинки носа таким образом, чтобы ее верхний край достигал границы волос, рентгеновскую трубку наклонить на 15° вверх, а аппликатор ввести на глубину 7 см, то можно получить рентгенограмму костей средней зоны лица.

На аппарате для панорамной рентгенографии можно снять и скуловые кости. Для этого используют пленки большего формата— 18х24 см (производства компании Kodak (США) Т-МАТ Е и Т-МАТ G, см. вклейку к с. 33, рис. JS). Аппликатор трубки вводят в рот на максимальную глубину и располагают по средней линии. Напряжение на трубке, если позволяет конструкция аппарата, повышают до 70 кВ, а если оно постоянно, то соответственно увеличи­вают экспозицию. Для снимков скуловых дуг пленка дол­жна быть такой ширины, чтобы охватить пространство лицевого черепа от сосцевидного отростка до спинки носа снимаемой стороны. Остальные показатели такие же, как и при рентгенографии скуловых костей. Если пленку сме­стить еще дальше и окутать ею сосцевидный отросток, а трубку сместить в снимаемую сторону, то получится рент-

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

генограмма сосцевидного отростка и височно-нижнечелюст-ного сустава. Ветвь нижней челюсти с помощью аппарата для панорамной рентгенографии можно снять и на кассету размером 13х18 см, наклонив рентгеновскую трубку на 10-12 ° в снимаемую сторону.

Наши наблюдения показали, что прямые панорамные рентгенограммы имеют преимущество перед внутриротовы-ми снимками по богатству деталями изображения костной ткани и твердых тканей зубов. При минимальной лучевой нагрузке они позволяют получить широкий обзор альвео­лярного отростка и зубного ряда, облегчают работу рентге-нолаборанта и резко сокращают время исследования. На этих снимках хорошо видны полости зуба, корневые кана­лы, периодонтальные щели, межальвеолярные гребни и костная структура не только альвеолярных отростков, но и тел челюстей. На панорамных рентгенограммах (рис. 1.10, а и б) выявляются альвеолярная бухта и нижняя стенка вер­хнечелюстной пазухи, нижнечелюстной канал и основание нижнечелюстной кости.

На основании панорамных снимков диагностируют кари­ес и его осложнения, кисты разных типов, новообразова­ния, повреждения челюстных костей и зубов, воспалитель­ные и системные поражения. У детей хорошо определяется состояние и положение зачатков зубов. Значительно слож­нее оценить значимость панорамной рентгенографии при заболеваниях пародонта. Широта обзора и хорошая выяв-ляемость деталей состояния костной ткани позволяют лег­ко ориентироваться в характере костных изменений и рано выявлять их наличие. Начальные костные изменения обна­руживаются во всех участках обеих челюстей, за исключе­нием зон моляров, где альвеолярные отростки часто плохо отображаются или практически не выявляются. Однако в связи с особенностями получения изображения при пано­рамной рентгенографии искажаются взаимоотношения межальвеолярных гребней и эмалево-цементной границы, поэтому степень разрушения костной ткани объективно определить невозможно.

Сопоставление у большой группы больных прямых и боковых панорамных снимков заставило нас отдать предпочтение боковым. Они очерчивают полностью и без деформации весь зубной ряд обеих половин челюстей,

Рис. 1.10. Увеличенные прямые панорамные рентгенограммы челюстей:

а — верхней; б — нижней

отличаются более равномерным увеличением изображения и меньше искажают взаимоотношения межальвеолярных перегородок и зубов. Ошибки укладки при снятии бо­ковых панорамных рентгенограмм наблюдаются реже. Зато более часто выявляются погрешности при выборе экс­позиции и фотообработке пленок, в частности суперэкспо­нирование зоны резцов или недоэкспонирование зоны моляров.

Недостатком всех видов панорамной рентгенографии яв­ляется невозможность контролировать положение во рту аппликатора рентгеновской трубки, так как оно не обуслов­ливается какими-либо анатомическими ориентирами. Это

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 1.11. Стандартная ортопантомограмма больного с пародонтитом

предопределяет индивидуальные искажения взаимоотно­шений отдельных анатомических деталей, которые относи­тельно просто оцениваются рентгенологами, но не всегда понятны клиницистам. Очень трудно добиться идентично­сти снимков. Необходимо постоянно учитывать индивиду­альные особенности строения черепа и зубных рядов и вно­сить поправки при укладках.

Около 30 лет в стоматологии широко используют пано­рамную зонографию, или, как ее чаще называют, ортопан-томографию. Эта методика не имеет себе равных по ряду показателей (обзор большого отдела лицевого черепа в иден­тичных условиях, минимальная лучевая нагрузка, малые затраты времени на исследование) (рис. 1.11). Без преуве­личения можно сказать, что появление ортопантомографии явилось своего рода революцией в рентгенологии челюстно-лицевой области. Оптимальные показатели для ортопанто­мографии дают специальные пленки компании Kodak (США) Т-МАТ Е, Т-МАТ G и Х-ОМАТ S размерами 15х30 см и 12,7х30,5 см (см. вклейку к с. 32, рис. А).

Панорамная зонография позволяет получить плоское изображение изогнутых поверхностей объемных областей, для чего используют вращение либо больного и кассеты, либо рентгеновской трубки и кассеты. В основном

получили развитие аппараты второго типа. Рентгеновская пленка, изогнутая вокруг специального кассетодержателя, придающего ей форму полуцилиндра, заключена в пласти­ковую кассету, вынесена в сторону от головы больного и укреплена консолью на одной стороне движущейся оси. По другую сторону той же оси находится рентгеновская труб­ка. Во время снимка трубка и пленка описывают эксцент­рическую неполную окружность вокруг головы обследуемо­го. Одновременно пленка на кассетодержателе концентри­чески вращается вокруг вертикальной оси. Рентгеновские лучи, проходя через различные отделы дистальной полови­ны черепа, попадают на разные участки пленки. Четко вы­деляется слой, который во время снимка двигается с той же скоростью, что и пленка. Все объекты, имеющие скорость движения, отличающуюся от той, которая характерна для выделяемого слоя, «размазываются». Если длинная ось объекта, расположенного в пределах выделяемого слоя, па­раллельна направлению движения трубки, то изображение его не размывается, но удлиняется. Объекты, перпендику­лярные траектории движения, «размазываются». Имеется определенное соотношение скорости вращения пленки и скорости движения центра вращения: чем оно больше, тем дальше от центра выделяется четкий слой. Толщина по­следнего зависит от длины радиуса, соединяющего центр слоя и центр рентгеновского пучка, т. е. длины пути труб­ки. Чем длиннее радиус и короче амплитуда движения, тем толще выделяемый слой. На толщину его влияет также ши­рина пучка лучей, т. е. размер щели, через которую он про­ходит.

У ряда аппаратов, имеющих концентрические и эксцен­трические оси вращения трубки, амплитуда движения трубки неодинакова. Вокруг концентрической оси трубка поворачивается на 102 °, а вокруг эксцентрической на 65 °. В связи с этим толщина выделяемого слоя в центральных отделах черепа составляет 4,6-5 мм, а в боковых — 16 мм. Именно этим объясняется нечеткость изображения центральных отделов зубных рядов, возникающая при ма­лейшем нарушении точности установки.

На протяжении короткого времени специалистами раз­ных стран создано несколько вариантов способа получения панорамного изображения и около 50 типов специальных

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

аппаратов. Различия между ними сводятся к количеству центров вращения и форме выделяемого слоя. Разнооб­разие моделей обусловлива­ется стремлением свести к минимуму дисторсию изо­бражения и его увеличение (рис. 1.12).

Для получения изображе­ния геометрически сложной дистальной половины чере­па найдены разные пути. Если трубка имеет один ста­ционарный центр ротации, расположенный в области одной половины нижней че­люсти, то получается изо­бражение противоположной половины челюсти. Такой принцип использован в ор-топантомографе «Панорекс» (США). В других конструк­циях во время снимка про­исходит непрерывное дви­жение трубки вокруг трех разных центров вращения. Существуют аппараты с не­прерывным движением са­мого центра вращения. Исс­ледования в этом направле­нии продолжаются.

Особенностью методики панорамной зонографии являет­ся сложность расшифровки изображения. Ортопанто-мограмма представляет собой своеобразный снимок, на котором наряду с изображением челюстных костей зубных рядов, полости носа, верхнечелюстных синусов присутству­ют тени этих же анатомических структур, искаженные по форме и размерам. О. Lageland и F. Sippi (1968) установили, что увеличение объектов по вертикали обусловливается со­отношением расстояний фокус — пленка и объект —

пленка. В среднем объекты выделяемого слоя увеличивают­ся в этом направлении на 31,7% (увеличение варьирует от 29 до 35 % в зависимости от индивидуальных особенностей строения челюстей). Дисторсия изображения по ширине в основном определяется скоростью движения рентгеновской трубки и внутри выделяемого слоя колеблется от 30 до 46 %.

W. Updegrave (1966), Rejibian (1979), 0. Lageland и соавт. (1985), В. Я. Новикова (1986) и др. указывают, что степень увеличения изображения на ортопантомограммах неодина­кова в центральных и боковых отделах челюстей и при ис­пользовании аппаратов разных конструкций варьирует от 7 до 32 %. При этом по вертикали объекты увеличиваются гораздо меньше, чем по горизонтали. Следовательно, имеет место не только увеличение, но и деформация анатомиче­ских структур. Степень увеличения зависит от локализации объекта по отношению к выделяемому слою. Анатомиче­ские образования, расположенные ближе к оси вращения, деформируются и увеличиваются преимущественно в гори­зонтальном направлении, а удаленные от нее — в верти­кальном. Вертикальные изменения размеров определяются углом расхождения лучей от фокуса рентгеновской трубки, а горизонтальные зависят от скорости движения пленки по отношению к центру вращения. При постоянном расстоя­нии фокус — пленка во время снимка расстояние фокус — объект постоянно меняется, что и приводит к дисторсии изображения. Отдельные объекты могут отображаться на пленке 2 и даже 3 раза (на своей стороне, в центре пленки и на противоположной стороне). Имеется несколько прин­ципиальных типов ортопантомографов с одной-тремя ося­ми вращения и плавающим центром вращения трубки. Движение кассеты с пленкой может осуществляться как в направлении вращения трубки, так и в противоположном, что влияет на горизонтальную длину изображения. При­меняются гибкие пластиковые изогнутые и плоские ме­таллические кассеты. В РФ наиболее часто используются ортопантомографы «Кранекс» (фирма «Соредекс», Финлян­дия) и «ПМ 2002 СС» (фирма «Планмека», Финляндия) (табл. 1.2).

Можно выделить глубокий слой, в котором видны виооч-но-нижнечелюстные суставы. На обычной ортопантомо-

Внеротовая рентгенография

№ 5212014, № S212006 по каталогу Кодак

Рис. A. Kodak T-MatРазмеры - 15х30см и 12,7х30,5см

Зеленочувствительные рентгеновские пленки, предназначенные для проведения всех видов панорамной рентгенографии и ортопанто-мографии. Отличаются исключительно высокой разрешающей способ­ностью и контрастностью, великолепным качеством изображения. Чувствительность пленок Kodak T-Mat G и T-Mat E, благодаря специ­альному строению эмульсии, превышает вдвое чувствительность синечувствительных пленок (Kodak X-Omat S). При использовании пленок Kodak T-Mat в сочетании с зеленочувствительными экранами Kodak Lanex (Regular и Medium) доза облучения пациентов сокра­щается в 2 раза.

ПленкиKodak T-Mat обеспечивают оптимальное диагностическое качество при использовании с экранамиKodak Lanex в панорамных кассетахKodak X-Omantic Cassette, при обработкехимикатами Kodak.

№ 5212022 па каталогу Кодак

Рис. Б. Kodak T-Mat G/RA. Размер - 18х24 см

Это зеленочувствительные рентгеновские пленки, используемые при проведении телерентгенографического исследования (ТРГ).

№ 850470S, № 8424806 по каталогу Кадак

Рис. В.Kodak X-Omantic Cassette. Размер - 15х30 смКассеты для панорамных рентгеновских аппаратов с зеленочувстви-тельными экранамиKodak Lanex (Regular и Medium). При проведе­нии внеротовой рентгенографии с использованием пленокKodak T-Matв сочетании с зеленочувствительными экранамиKodak Lanex доза облу­чения пациентов сокращается в 2 раза.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

грамме изображение височно-нижнечелюстных суставов получается не в истинной боковой проекции, а точность передачи внутрисуставных взаимоотношений, по нашим наблюдениям, недостаточно велика. Более правильное бо­ковое изображение сочленений получается при установке головы обследуемого со смещением ее на 2,5-4 см вперед. По другой методике голову располагают с поворотом на 45 ° к средней линии. Трубку смещают вниз. Угол ее наклона составляет 7-15° в зависимости от длины шеи. На одной пленке получается изображение обоих суставов: одного в прямой, а другого в боковой проекции. Снимки можно про­изводить в разном положении нижней челюсти.

Таблица 1.2 Основные характеристики ортопантомографов

Каждый аппарат имеет свой коэффициент увеличения изображения и показатель толщины выделяемого слоя. Чем более тонкий слой можно выделить на аппарате, тем легче возникают погрешности при неправильной установке больных. Для их уменьшения необходимо выпрямлять

шею обследуемого, заставлять мужчин снимать пиджак;

чтобы правильно видеть расположение плечей, голову па­циента следует наклонять вниз, чтобы линия, соединяю­щая крыло носа и козелок уха, составляла с горизонталью угол 5 °. При плоском небе наклон следует увеличивать до 10°, а при высоком уменьшать. Очень важно установить подбородок на подставке без смещений или перекосов в ка­кую-либо сторону, иначе изображение будет асимметрич­ным. Зубы во время снимка должны находиться в цент­ральной окклюзии, чтобы коронки не перекрывали друг друга и не создавали препятствий для выявления кариоз­ных дефектов.

Губы пациента должны быть сомкнуты во избежание по­явления дополнительных теней, а кончик языка должен располагаться на небе, иначе возникает необычная воздуш­ная полоса над корнями верхних зубов, мешающая интер­претации их состояния. Дополнительные тени дают серьги, оправы от очков, украшения на шее, неправильно располо­женные застежки от защитных фартуков. Нельзя автома­тически использовать условия съемки, отработанные на одном аппарате, при исследовании с помощью другого. Чем больше масса тела пациента, тем больше должно быть на­пряжение на трубке. Необходимо увеличивать напряжение при обследовании лиц с повышенной пигментацией кожи и снижать его при частичной или полной адентии. Пациенты с короткой шеей должны как можно больше вытягивать вперед голову и приподнимать подбородок.

Если на снимке центральные зубы имеют нечеткие кон­туры, то пациент установлен неправильно; следует на­клонить его голову вниз и установить зубы в центральную окклюзию. В тех случаях, когда на центральном участке снимка получается широкая интенсивная тень, оставля­емая шейными позвонками, необходимо, чтобы пациент выпрямил спину.

Признаком излишнего запрокидывания головы назад является увеличение размеров передних зубов.

При обычной установке больного, рассчитанной на вы­деление слоя, в котором расположены зубные ряды, верх­нечелюстные пазухи удлиняются, на их изображение на­кладываются детали соседних отделов черепа. Чтобы полу­чить более четкое изображение пазух, голову пациента

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

Рис 113 Панорамная зонограмма средней зоны лицевого скелета, выполнен ная на аппарате ОП б «Зонарк» фирмы «Медко»

нужно сместить на подставке вперед на 2,5 см. Тогда вы­деляемый слой пройдет через обе верхнечелюстные пазу­хи, их изображение будет свободно от наслоения скуло­вых костей и ширина приблизится к анатомической. Эта же укладка пригодна для одновременного получения изо­бражения обоих височно-нижнечелюстных суставов (рис. 1.13).

Определяя возможности методики ортопантомографии,необходимо подчеркнуть,что она может и должна исполь­зоваться при диагностике любых заболеваний зубочелюст-ной системы и патологииоколоносовых пазух. Ее достоин­ством, несмотря надисторсию изображения, является пе­редача относительноправильно размеров зубов, что может быть важно дляортопедов и ортодонтов.Не менее важното, что ортопантомограммаможет быть использована придиспансеризации и эпидемиологическихскринингах.

Преимуществомортопантомографии является возмож­ность демонстрировать межчелюстныеконтакты, оцениватьРезультаты воздействиямежчелюстной нагрузки по состоя­нию замыкающих пластиноклунок и определять ширину

период онтальных путей. Однако ортопантомография не ли­шена некоторых недостатков: в центральных отделах челю­стей изображение зубов и окружающих костных тканей может быть недостаточно четким, что требует дополнитель­ных снимков.

Для выявления кариеса и его осложнений можно про­изводить интерпроксимальные внутриротовые или пано­рамные рентгенограммы, а с целью диагностики патологии парод онта — боковые панорамные рентгенограммы.

При переломах нижней челюсти в зоне угла или мыщел-кового отростка для определения направления смещений фрагментов по ширине требуются дополнительные прямые обзорные снимки черепа. В случае выявления патологии височно-нижнечелюстных суставов ортопантомограммы приходится дополнять томограммами или зонограммами суставов в других проекциях, в том числе при смещениях нижней челюсти.

При опухолевых, системных, воспалительных и травма­тических поражениях черепных костей также нередко при­ходится производить дополнительные снимки, в том числе панорамные.

Ортопантомограммы демонстрируют взаимоотношения зубов верхнего ряда с дном верхнечелюстных пазух и по­зволяют выявить в нижних отделах пазух патологические изменения одонтогенного генеза. Но более детальное изуче­ние состояния слизистой оболочки и других стенок верхне­челюстных пазух, определение изменений в других око­лоносовых пазухах требует дополнительных продольных зонограмм. Таким образом, внедрение в широкую практику ортопантомографии дало возможность резко сократить число исследований, но не привело к полному отказу от других методик.

Особенно важно использовать ортопантомографию в дет­ской стоматологии, где она не имеет конкурентов в связи с низкими дозами облучения и большим объемом получа­емой информации. Практически именно с разработкой ор­топантомографии появилась возможность более широко использовать рентгенологический метод при обследовании детей и подростков.

В детской практике ортопантомография помогает диагно­стировать переломы, опухоли, остеомиелит, кариес, перио-

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

донтиты, кисты, определять особенности прорезывания зубов и положение зачатков.

Не все конструкции аппаратов позволяют произвести ортопантомографию маленькому ребенку. Оптимальными возможностями обладает аппарат «Феникс» (фирма «Ради­анте», Финляндия). Большое удобство при обследовании детей обеспечивает разработанная Ю.И.Воробьевым и А. Г. Надточием (1983) приставка, которая может исполь­зоваться с любым ортопантомографом. По их методике, детей исследуют в условиях медикаментозного сна. Ис­пользуют приспособление к детскому стулу, к верхней по­верхности которого крепится горизонтальная пластинка с вырезом для головы и тела ребенка и спинкой. Ширину отверстия можно изменять с помощью винтов. К подборо­дочному упору и головным зажимам добавлены специаль­ные приспособления, позволяющие фиксировать голову ребенка. На прорезь диафрагмы рентгеновской трубки на­девают дополнительную пластинку из свинца толщиной 3 мм, уменьшающую размер щели и ограничивающую из­лучение.

Помимо внутриротовых снимков зубов, панорамных рентгенограмм и ортопантомограмм, при диагностике забо­леваний зубочелюстной системы и поражений лицевых ко­стей используется большая .серия внеротовых снимков. Часть из них следует выполнять на мощных рентгенов­ских аппаратах с учетом возможностей современной тех­ники, позволяющей варьировать экспозицию, использо­вать жесткое фильтрованное излучение, отсеивающие ре­шетки, оптические центраторы для выбора проекций. Для получения отдельных внеротовых рентгенограмм могут быть использованы дентальные аппараты и неподвижные растры, поскольку во многих стоматологических учрежде­ниях имеется только такая аппаратура.

Уникальный аппарат для многопроекционной панорам­ной зонографии черепа создан в 80-х годах. Он выпускается фирмой «Медко» (Финляндия) под названием ортопан-томограф ОП-6, или «Зонарк» (см. рис. 1.14). Этот аппарат выгодно отличается от всех других тем, что позволяет, не меняя положения пациента, произвести зонограммы раз-яичных отделов черепа.

Аппарат состоит из вертикальной колонны, несущей

Рис. 1.14. Ортопантомограф ОП 6 «Зонарк» фирмы «Медко»

трубку и кассету, горизонтальной подвижной постели для пациента и пультов управления. На штативе осуществляет­ся три типа движений трубки и кассеты: перемещение их по вертикали, одновременный поворот по окружности на 270° и движение кассеты вокруг вертикальной оси. Голова больного располагается на специальном подголовнике, ко­торый легко поднимается и опускается. Точность укладки достигается благодаря системе световых центраторов, ук­репленных в разных отделах станины. Световые указатели очерчивают снимаемое поле, среднесагиттальную плоскость черепа, основную горизонталь и другие анатомические ори­ентиры.

Съемку зонограмм можно проводить по 7 различным программам: для зубочелюстной системы, средней зоны ли­ца и орбит, височно-нижнечелюстных суставов, среднего и внутреннего уха, атлантоокципитального сочленения в пря­мой проекции, шейных позвонков и лицевого черепа или лицевых костей в боковой проекции, задних стенок орбиты

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

и отверстий зрительного нерва. Нажатие соответствующей клавиши обеспечивает автоматический выбор объема и формы движения трубки и кассеты. Условия исследования на аппарате «Зонарк»: 50-90 кВ, 15-30 мА, выдержка 7-13 с (автоматически регулируется для каждой из про­грамм). Съемку производят на пленку форматом 15х40 см, заключенную в изогнутую металлическую кассету с усили­вающими экранами.

Благодаря изменению ширины щели на трубке «Зонарк» позволяет выделять слои различной толщины—1,3 и 2,8 см. При каждой программе можно снять либо стандар­тный заданный слой, либо более или менее глубоко распо­ложенные участки той же зоны. Уровень слоев устанавли­вается автоматически и документируется на дисплее. При каждом виде зонографии на аппарате «Зонарк», в отличие от других типов ортопантомографов, сохраняется одна ось вращения трубки, но положение ее меняется. Выделяемый слой имеет цилиндрическую форму. Деформация изобра­жения на этом аппарате минимальна. Не отмечено также дублирования изображения каких-либо объектов. При использовании каждой из программ увеличение изображе­ния различно, но равномерно по всему выделяемому слою. Качество изображения объектов лицевого черепа превосхо­дит таковое при других видах томо- и зонографии.

Внеротовая рентгенография челюстей на де­нтальных аппаратах производится следующим образом. Для съемки тела нижней челюсти на уровне боковых зубов больного усаживают в кресло так, чтобы среднесагитталь-ная плоскость головы была перпендикулярна плоскости пола, а линия, соединяющая козелок уха и угол рта, распо­лагалась горизонтально. Голову поворачивают на 20 ° в сни­маемую сторону, кассету прижимают к исследуемой обла­сти. Больной придерживает ее рукой с тыльной стороны. Трубку рентгеновского аппарата отводят к углу нижней че­люсти противоположной стороны, смещают на 2 см вниз и направляют луч на центр кассеты. Нижний край кассеты устанавливают параллельно краю нижней челюсти на 2-2,5 см ниже нее. Условия съемки: 60-65 кВ, 10 мА, 0,5 с (для аппарата 5Д2 50 кВ, 1,5 с соответственно). Для съемки зоны нижнечелюстного угла и моляров кассету и луч необ­ходимо сместить кзади (рис. 1.15).

Используя специальный черепной штатив типа РГЧ конструкции Гинзбурга, можно с помощью денталь­ного аппарата произвести снимки верхнечелюстных пазух. Для этого переднюю панель штатива наклоняют на 30-45°, голову пациента укладывают так, чтобы сред-несагиттальная плоскость черепа была перпендикуляр­на плоскости пола.

Больной касается панели стола подбородком и кончи­ком носа. Кассету размером 13х18 см устанавливают большей стороной верти­кально. Луч центрируют на

середину кассеты. Условия съемки: 65 кВ, 10 мА, 2-5 с, кожно-фокусное расстояние (КФР) 60-70 см.

Обзорные снимки черепа в прямой, боковой, полуак­сиальной и аксиальной проекциях следует выполнять в соответствии с принятыми в рентгенологии правилами. Предпочтительно осуществлять съемку в вертикальном по­ложении пациентов с КФР не менее 1,5 м. Это позволяет уменьшить облучение туловища, в том числе половых же­лез и тканей черепа. Увеличение изображения при съемке с этого расстояния не превышает 4-6 %. Пучок лучей мак­симально экранируют диафрагмами тубусов, которые огра­ничивают поле по размерам кассеты, что улучшает качест­во снимков и ограничивает лучевую нагрузку на пациента. Во время съемки используют защитные приспособления в виде специальных фартуков. При центрации угловые ори­ентиры следует предпочитать анатомическим точкам. Голо­ву необходимо фиксировать (рис. 1.16, а—д).

Для получения прямой обзорной рентгенограммы черепа используются кассеты размером 24х30 см. Центр трубки со­вмещают с центром стойки для снимков или пересечением разметок на столе. Кончик носа пациента должен быть на­правлен в центр кассеты. Основная линия черепа, соединяю-

Химикаты для ручной обработки

Рис. A. Kodak Dental Rapid Access Chemistry

Химикаты Быстрого Действия для ручной обработки рентгено­грамм:

1. Kodak Dental Rapid Access Developer. Проявитель Быстрого Действия (JV° 5010459 по каталогу Кодан). В упаковке: б бу­тылок по 0,5 л.

2. Kodak Dental Rapid Access Fixer. Фиксаж Быстрого Дейст­вия (№ 5010491 по каталогу Кодан). В упаковке: б бутылок по 0,5 л.

Способ примения:

1 бутылка (0,5 л) Проявителя и 1 бутылка (0,5 л) Фиксажа рассчитаны на ручную обработку 100 пленок размером 3,1х4,1 смKodak Ultra-speed DF-58 и Kodak Ektaspeed Plus EP21 для внутриротовой рентгенографии. Проявление -15 сек. Фиксирование -15 сек.

Рис. 1.17. Рис. 1.18.

Рентгенограмма лицевого черепа в Рентгенограмма лицевого черепа эксцентрической прямой проекции в полуаксиальной проекции (снимок зоны орбит). Обширный пере­лом костей средней и верхней трети лицевого черепа, смещение скуловой кости вниз, деформация левой орбиты

данный снимок чаще выполняют в горизонтальном положе­нии больного и на кассете меньшего формата.

Обзорный снимок черепа в боковой проекции должен полностью захватить не только лицевой, но также мозговой череп, а при телерентгенологическом исследовании — и мягкие ткани лица. Больного устанавливают боком к стой­ке таким образом, чтобы на пересечении разметок находил­ся наружный слуховой проход. Основная линия черепа дол­жна быть горизонтальной, а среднесагиттальная плоскость вертикальной. Луч центрируют на центр разметок через на­ружный слуховой проход противоположной стороны. При правильной установке верхние шейные позвонки также отображаются в боковой проекции.

Для изучения костей лицевого черепа удобна передняя полуаксиальная рентгенограмма, которая может выпол­няться и у стойки, и на столе (рис. 1.18). При этом виде рентгенографии основная линия черепа должна составлять с плоскостью стола или стойки угол от 45 до 60 °, а средняя сагиттальная плоскость должна быть перпендикулярна плоскости кассеты.

Из аксиальных проекций целесообразна передняя. Боль­ной ложится на живот на край стола, шею максимально вы­тягивает вперед. Приставной столик или подставку повора­

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

чивают так, чтобы их плоскость стала продолжением снимочцого стола, и опускают несколько ни-ясе его уровня, чтобы обеспечить удобное положение пациента. Ос­новная линия черепа должна быть параллельна, а среднесагит­тальная плоскость перпендику­лярна плоскости стола. Луч цен­трируют через темя на середину разметок. Переднюю аксиальную рентгенограмму трудно произве­сти у полных людей с короткой шеей.

Заднюю аксиальную рентгено­грамму черепа удобнее снимать у сидящего больного, используя вертикальную стойку. При этом больной максимально откидыва­ет голову назад, чтобы основная линия черепа стала параллель­ной плоскости кассеты. Голову располагают строго симметрично. Луч центрируют на сере­дину кассеты через подчелюстную область.

Если полуаксиальная рентгенограмма дает наиболее ши­рокий обзор костей средней зоны лицевого черепа, полости носа и его придаточных пазух, то обе аксиальные проекции позволяют изучить основание черепа, основную пазуху, на­клон головы мыщелковых отростков в аксиальной плоско­сти, скуловые дуги (рис. 1.19).

В качестве дополнительных методик в стоматологии целе­сообразно использовать косую рентгенографию в контакт­ной и тангенциальной проекциях по способу Ю. И. Воробье­ва и М. В. Котельникова (рис. 1.20 и 1.21). Эти исследования осуществляют с помощью дентального рентгеновского аппа­рата и пленки размером 13х18 см с кассетой или без. Для получения снимка в тангенциальной проекции больного усаживают таким образом, чтобы среднесагиттальная пло­скость черепа составляла с рентгеновской пленкой тупой Угол, исследуемая область располагалась перпендикулярно ^к пленке, а луч направлялся по касательной к снимаемому

Рис. 1.20. Схема получения внеротовых косых контактных рентгенограмм по Ю.И.Воробьеву и М. В. Котельникову

участку челюсти и перпендикулярно к пленке. Для рентге­нографии каждой половины лицевого скелета имеется 5 тангенциальных проекций соответственно кривизне челю­стных дуг у каждой группы зубов (рис. 1.22).

В контактной косой проекции плоскость пленки и сагит­тальная плоскость черепа составляют острый угол. Пленка располагается почти параллельно исследуемому отделу. Цен­тральный луч проходит перпендикулярно к плоскости плен­ки через пространство между противоположной ветвью ниж­ней челюсти и позвоночником. Производят три контактных косых снимка каждой половины лицевого черепа: фронталь­ных отделов, зоны малых и больших коренных зубов, зоны угла и ветви нижней челюсти. Больного усаживают в кресло, голову устанавливают так, чтобы основная линия черепа про­ходила горизонтально, а кассета или пленка располагалась вертикально. Нижний край кассеты находится на 2-2,5 см ниже края нижней челюсти. При съемке центральных отде­лов кассету прижимают к наружному краю глазницы и ви­сочному отростку скуловой кости. Между кассетой и крылом носа сохраняется расстояние 1 см. Чтобы получить снимок об­ласти клыка, кассету прижимают к скуловой кости, надбров­ной дуге и крылу носа, снимок премоляров — к надбровной дуге и крылу носа, а снимок зоны моляров — к надбровной дуге, надпереносью и кончику носа. Условия рентгенографии:

60 кВ, 7-10 мА, 0,5-1 с, КФР 60 см.

рис. 1.21.

Изображение обеих челюстей на внеротовой косой контакт­ной рентгенограмме

Рис. 1.22.

Внеротовая косая тангенциальная рентгенограмма лицевого черепа

С. X. Юсупов (1982) разработал способ рентгенографии скуловой дуги на дентальном аппарате. Голову больного на­клоняют на 30 ° в исследуемую сторону, слегка поворачива­ют вокруг вертикальной оси и запрокидывают назад. Кас­сету размером 13х18 см прижимают к исследуемой области с височной стороны так, чтобы она была параллельна сред-несаггитальной плоскости черепа. Рот должен быть открыт. Луч направляют на центр кассеты через точку, находящу­юся в 2 см от угла нижней челюсти на противоположной стороне, под углом 60°. КФР 22-30 см. На таком снимке, помимо скуловой дуги, хорошо видны крыловидный отро­сток основной кости и бугор верхней челюсти.

Этому же автору принадлежит методика получения ко­сых рентгенограмм верхней челюсти и верхнечелюстной па­зухи. Их производят следующим образом. Больного усажи­вают так, чтобы среднесагиттальная плоскость черепа была перпендикулярна плоскости пола. Голова его должна быть на 20 ° повернута в снимаемую сторону и наклонена вперед так, чтобы подбородок был прижат к шее. Кассету 13х18 см больной прижимает к снимаемой области, чтобы она касалась верхненаружного края глазницы, скуловой кости и кончика носа. Центральный луч проходит от сосце­видного отростка противоположной стороны через точку, расположенную на 2 см ниже его вершины, перпенди­кулярно кассете между шейными позвонками и нижней

челюстью и центрируется на премоляры исследуемой сто­роны. КФР 25-30 см. На снимке отображаются верхнече­люстная пазуха, альвеолярный отросток верхней челюсти, нижнеорбитальный край, подглазничный канал. Отмечает­ся дисторсия изображения с укорочением его по горизонта­ли и увеличением по вертикали.

С помощью косой рентгенографии на дентальном аппара­те можно одновременно произвести снимок зубов одной по­ловины верхней и нижней челюстей. Больного усаживают так, чтобы среднесагиттальная плоскость черепа была пер­пендикулярна полу, а основная линия параллельна ему. Го­лову поворачивают на 30° в снимаемую сторону. Кассету размером 13><18 см располагают вертикально, ее верхний край соответствует уровню надбровной дуги. Больной каса­ется кассеты верхненаружным краем глазницы, кончиком носа и скуловой областью. Луч проходит через точку на 2—3 см ниже вершины сосцевидного отростка противопо­ложной стороны перпендикулярно кассете между шейными позвонками и ветвью нижней челюсти с ориентацией на зону премоляров.

При решении диагностических задач в стоматологии важную роль играет исследование околоносовых пазух, ко­торые часто вторично поражаются при заболеваниях зубов. Многочисленные исследования, в том числе проведенное нами совместно с Г. И. Голубевой (1983), убедительно пока­зали, что широко используемая в клинической практике методика рентгенографии пазух в подбородочно-носовой проекции не является оптимальной и приводит к ошибоч­ным заключениям в 10-65 % случаев. Наиболее эффектив­на продольная зонография в вертикальном положении па­циента, при повороте трубки на 8°. Зонограммы производят в двух проекциях — классической прямой и лобно-носовой. В большинстве случаев достаточно получить один срез на глубине 4 см у женщин и 5 см у мужчин. Срезы проходят через середину пазух и благодаря своей толщине (около 2,5 см) дают представление о состоянии слизистой оболоч­ки на всех стенках, позволяют легко обнаружить даже небольшие скопления выпота.

На указанных зонограммах наряду с верхнечелюстной пазухой четко видны решетчатый лабиринт, лобные пазухи и передние отделы клиновидной пазухи, которые также

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 1.23.

Линейная томограмма верхнечелюст­ных пазух, произведенная в прямой проекции при вертикальном положе­нии пациента: о — одонтома в левом синусе; б — линейная зонограмма че­репа в лобно-носовой проекции

нередко вовлекаются в воспалительный процесс. При диф­ференциальной диагностике риногенных и одонтогенных гайморитов, кроме зонограммы, следует выполнять орто-пантомограмму или прямую панорамную рентгенограмму верхней челюсти, которые демонстрируют источник одон-тогенного процесса и состояние дна верхнечелюстной пазу­хи (рис. 1.23, а и б; рис. 1.24).

Сложностьанатомического строения лицевого черепа за­ставляет широкоиспользовать при уточненной диагностикепоражений не толькоортопантомографию, но и продоль­ную томографию и зонографию. Показанием к их применениюявляются патологические изменения мел­кихкостных фрагментов вокруг полости носа и глазницы,основания черепа, клетокрешетчатого лабиринта. Такаянеобходимостьнередко возникает при сложных переломахсреднейзоны лица,посттравматических деформациях, но­вообразованиях,системных поражениях. В этих случаях допоследнего времени традиционноиспользовались линейныетомограммы с угломповорота трубки 30, 45 и 60°. Онипозволяют обнаружитьпрорастания опухолей лицевых ко­стей и пазух в глубинные отделычерепа, переломы и струк­турные изменениятонких костей.

Томография в прямой и боковой проекциях стала основ­ным способом рентгенологического исследования мягкого нёба, а также височно-нижнечелюстного сустава и позволи­ла решить многие вопросы диагностики его заболеваний, в том числе дисфункций. При томографии необходимо использовать основные легко воспроизводимые проекции — прямую, боковую, заднюю или переднюю аксиальные. Голову пациента во время съемки необходимо фиксировать, чтобы не усиливать нечеткость снимков.

Много преимуществ для снижения дозы облучения боль­ного должна была бы давать симультанная томография, при которой используются специальные кассеты, позволя­ющие за одну экспозицию получать несколько томограмм с заданным интервалом между слоями. Однако неудовлетво­рительное качество симультанных томограмм ограничило применение этой методики.

Томография производится с различными интервалами между слоями (0,5-1 см и более), но так или иначе требует обычно несколько срезов в каждой из проекций (рис. 1.25, а и б). Только височно-нижнечелюстной сустав удается изу­чить на одном стандартном срезе (2 или 2,5 см). Этот вид

Рис.1.24. Ортопантомограмма больного с острым одоитогенным гайморитом слева, развившимся вследствие обострения периодонтита у |_fi. Уровень жидкости занимает половину объема синуса

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

Рис 1.25. Томограммы верхнечелюстных пазух в прямой проекции: а — на глубине 4 см видно утолщение слизистой оболочки на дне правого синуса; б—на глубине б см определяется повреждение дна орбиты справа

исследованиясвязан с большим расходом рентгеновскойпленки и значительнымоблучением пациентов.

В последние 10-15 лет томографию вытесняет зоногра-фия — послойное исследование с малыми углами поворота трубки (как правило, на 8°). Ее преимуществом является выделение «толстых» срезов (1,5-2,5 см), что позволяет существенно сократить количество снимков, сделать проце­дуру более экономичной и безопасной в лучевом отношении и получить такую же информацию, какую дает серия томо­грамм.

Электрорентгенография достаточно информа­тивна при выявлении патологических изменений в костях, имеет преимуществапри исследовании мягких тканей, бо­лее экономична иускоряет процесс получения снимка (рис. 1.26). Однако меньшая чувствительность селеновыхпластин вынуждает увеличиватьнапряжение и лучевуюнагрузку на пациента. Этоограничивает использованиеэлектрорентгенографиипри обследовании детей и женщин.Помимо этого, повседневномуприменению методики часто

препятствуют плохое качест­во селеновых пластин, кото­рые выпускаются в основ­ном форматом 30х40 см, и необходимость располагать приставку в вытяжном шка­фу, так как в процессе фик­сации изображения исполь­зуют бензол и толуол. Есте­ственно, при бескассетной съемке зубов электрорентге­нографию производить не­возможно.

Среди многочисленных способов контрастных рент­генологических исследова­ний при челюстно-лицевой

патологии наиболее часто используются артрография височ-но-нижнечелюстных суставов, ангиография, сиалография, дакриоцистография.

Задачей артрографии является детализация диагно­стики поражений височно-нижнечелюстного сустава путем уточнения состояния внутрисуставного мениска. Методику ввел в рентгенологическую практику в 1947 г. Т. Norgaard. Практически она используется с конца 60-х годов, с мо­мента широкого внедрения в практику послойных исследо­ваний, облегчивших интерпретацию артрограмм. Как пра­вило, достаточно контрастировать нижний этаж сочлене­ния. Манипуляцию осуществляют после анестезии кожи под рентгенотелевизионным контролем. Сустав пунктируют в задних отделах иглой, через которую вводят от 0,8 до 1,5 мл вязкого водорастворимого контрастного препарата. Производят томограммы или зонограммы сустава при раз­личных движениях нижней челюсти (рис. 1.27). Процедура требует осторожности и опыта. Некоторые авторы [Hus-ted E., 1967] производили воздушную артрографию суста­ва, но ее результаты труднее поддаются расшифровке.

Контрастирование артериальных и венозных сосудов челюстно-лицевой области наиболее широко осуществляет­ся при новообразованиях различного типа, особенно геман-гиомах [Горбушина Г. М., 1966]. Контрастный препарат

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

можно вводить тремя способами. Наиболее простым из них является пункция гемангиомы с введением контрастного вещества в толщу опухоли и регистрацией изображения на отдельных снимках. Чтобы получить представление о рас­пространенности опухоли в прямой и боковой проекциях, пункцию выполняют 2 раза. Методика обеспечивает выяв­ление характера венозных изменений, но не всегда позво­ляет увидеть детали кровотока, подходящие к гемангиоме сосуды, и не пригодна для контрастирования артериальной сосудистой сети.

При кавернозных гемангиомах и артериовенозных шун­тах практикуют введение контрастных препаратов в при­водящий сосуд, который выделяют операционным путем.

При пульсирующих артериальных и артериовенозных образованиях производят серийную ангиографию после введения контрастных препаратов в приводящий сосуд, который выделяют операционным путем.

При пульсирующих артериальных и артериовенозных образованиях производят серийную ангиографию после вве­дения контрастных препаратов в общую сонную артерию путем ее пункции. В последние годы чаще осуществляют контрастирование бассейна наружной сонной артерии через катетеры, проведенные либо обычным для ангиографии путем (через бедренную или подключичную вену), либо через наружную сонную ар­терию (рис. 1.28).

Ангиография — слож­ная процедура, которую сле­дует выполнять в специально оборудованном рентгеноопе-рационном кабинете в усло­виях асептики и антисепти­ки, под местным обезболи­ванием. Ее осуществление требует специальной аппара-fypbi, обеспечивающей авто­матизированную съемку се­рии ангиограмм с большой Рис-1-27-

СКОРОСТЬЮ И В соответствии Артромограмма левого височно-ниж-i^^iinu и и ^uuint-iLiBtiM нечелюстного сустава. Заполнен

^с заданной Программой, нижний этаж суставной полости

Рис. 1.28. Ангиограмма бассейна наружных сонных артерий

Большинство современных ангиографических установок укомплектовано автоматическим шприцем, включающим трубку и серийную кассету по заданной программе, двумя рентгеновскими трубками и двухпроекционной кассетой, ко­торая регистрирует состояние сосудов в прямой и боковой проекциях одновременно при однократном введении контр­астного препарата. Проведение катетеров и правильность их расположения в сосудах контролируются с помощью рентге-нотелевизионного канала усилителя рентгеновского изобра­жения. Спектр водорастворимых контрастных препаратов для ангиографии очень велик. Выбор их зависит от многих показателей: вязкости, концентрации йодсодержащих ве­ществ, аллергизирующего действия. Чаще всего использу­ются верографин (Чехия), урографин (Германия), гайпик (Швеция, Великобритания), кардиографии и кардиотраст (Россия), неионные контрастные препараты типа ультравист (фирма «Шеринг»).

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

Методика ангиографии постоянно совершенствуется и в настоящее время сочетается со специальным видом суб-тракции (дигитальная субтракционная ангиография), во много раз повышающей ее разрешающую способность и по­зволяющей зарегистрировать самые мелкие разветвления сосудов и определить изменения артериальной, капилляр­ной и венозной сосудистой сети при контрастировании не­большими количествами препаратов путем пункции или катетеризации периферических вен. Объем использования ангиографии в хирургической стоматологии относительно невелик, и имеются все основания для расширенного внед­рения этой методики как в диагностику, так и в лечение ряда заболеваний.

Крайне редко используется при челюстно-лицевой пато­логии прямая лимфография, которую применяют для визуализации лимфатических узлов. Предварительно в толщу кожи вводят красящее вещество, которое делает ви­димыми тонкие лимфатические сосуды. После небольшого разреза, который, по косметическим соображениям, часто производят в заушной области, окрашенный сосуд берут на лигатуру и медленно вводят в него ультражидкий липойо-дол, после чего делают снимки. В настоящее время такое исследование все больше вытесняется непрямой изотопной лимфографией.

Сиалография— самый старый и наиболее часто ис­пользуемыйспособ контрастного исследования в стоматоло­гии [Barsony Т., 1925]. Методика ее с момента внедрения впрактикуизменилась относительно мало. Контрастные ве­ществавводятся в протоки слюнных желез при помощиобычного шприцачерез затупленную и слегка изогнутую поформе протокаиглу, канюлей или катетером. Использова­ние иглы имеет ряднедостатков: ввести ее в проток не всег­да удается, она нефиксируется в протоке и может выйтииз него в моментвведения контрастного вещества, инстал­ляция иглы нередкопредставляет собой трудоемкую для врача и болезненную дляпациента процедуру.

Первоначально присиалографии широко использовалсяйодолипол, которыйодновременно рассматривался какдезинфицирующее средство,дающее лечебный эффект привоспалениях слюнныхжелез. В дальнейшем обнаружилось,что вязкие йодированныемасла обладают рядом недостат-

ков. Нередко они надолго задерживаются в протоках, нару­шая функцию слюнных желез и усиливая склеротические изменения в них. Большая вязкость их заставляет вводить препарат под давлением, намного превышающим физиоло­гическую резистентность слюнных протоков. В результате возникают их перерастяжение, экстравазаты, нарушается целостность концевых разветвлений. Повреждение стенок слюнных протоков может привести к попаданию йодолипола в мягкие ткани челюстно-лицевой области, где формируются болезненные олеомы, требующие оперативного иссечения. Иногда теневые симптомы, считающиеся характерными для воспалительных или опухолевых заболеваний слюнных желез, появляются вследствие нефизиологического кон-трастирования.

В последние годы стали применять водорастворимые контрастные вещества повышенной вязкости или резко раз­жиженные и эмульгированные масляные препараты (диа-нозил, ультражидкий липойодол, этийодол, майодил и др., вязкость которых составляет 0,2-0,25 Па-с). Эти препараты следует вводить через тонкие катетеры под визуальным рентгенотелевизионным контролем и с использованием ма-нометрии, чтобы давление при введении соответствовало физиологическому (30-40 см вод. ст.). Менее вязкие водо­растворимые контрастные препараты не позволяют полу­чить четкую картину протоков, так как они гипертоничны, обладают малым поверхностным натяжением и быстро вы­водятся из протоков, не давая четкой рентгенологической картины. Кроме того, эти вещества раздражают внутрен­нюю выстилку протоков и вызывают неприятные ощуще­ния у пациентов. Перед введением контрастные препараты нагревают до 37-40 "С во избежание спазма протоков. Ко­личество введенного препарата (1-6 мл) зависит от вида же­лезы, пола и возраста пациента. Для околоушной железы оно чаще всего составляет 2-2,5 мл, а для подчелюстной — около 1-1,5 мл. Перед контрастированием протоки про­мывают изотоническим раствором хлорида натрия и бу-жируют тонким глазным бужем. Катетер должен иметь наружный диаметр не более 0,6 мм. Его вводят в проток с мандреном, который извлекают только перед введением контрастного вещества, либо заполняют контрастной взвесью до введения, чтобы избежать попадания слюны или

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

воздуха.Его продвигаютв проток на глубину 2-3 см и фик­сируютлейкопластырем на коже щеки.

Телевизионная рентгеноскопия позволяет дозировать заполнение протоков и избегать избыточного введения контрастных препаратов, а также выбирать оптимальные проекции для рентгенографии. Обычно выполняют обзор­ные прямые, боковые, аксиальные, тангенциальные сним­ки, ортопантомограммы и панорамные рентгенограммы. Помимо тугого заполнения на снимках, произведенных через 15 и 30 мин, регистрируются скорость и полнота опо­рожнения протоков, что позволяет судить о функции слюн­ных желез. Для стимуляции саливации нередко использу­ют фармакологические препараты, например лимонную кислоту. Нередко протоки заполняют малыми порциями — по 0,5-0,8 мл в три приема с интервалами в 10 мин. Между вторым и третьим введением контрастного вещества боль­ному дают экстракт лимонной кислоты. Рентгенографию осуществляют в трех фазах: фазе заполнения протоков, фа­зе контрастирования паренхимы и постэвакуационной фазе [Jung H., Klatte E., 1972]. Заполнить проток подъязычной слюнной железы удается только в том случае, если он впа­дает в поднижнечелюстной.

Ортопантомография существенно упрощает методику си-алографии и позволяет получить одновременно изображе­ние различных желез без наслоения костной ткани нижней челюсти. Можно использовать и панорамную рентгеногра­фию: при исследовании околоушной слюнной железы в бо­ковой, а поднижнечелюстной — в прямой проекции. При подозрении на слюнно-каменную болезнь исследование всегда должно начинаться с обзорных (прямых, боковых, окклюзионных или панорамных) снимков.

В последние годы разработан еще один способ рентгено­логического изучения слюнных желез — пневмосуб-мандибулография. Ее введение в практику связано с исследованиями, выполненными Л. С. Розенштраухом и Л. E. Пономаревым (1963), М. И. Другобицким (1966). Тень подчелюстных желез видна на фоне кислорода или угле­кислого газа, введенного в клетчатку подчелюстного про­странства с помощью пневмотораксното аппарата. Местом медения служит дно полости рта или подчелюстное про­странство. Результаты исследования чаще всего регистри-

руются на прямых и боковых томограммах, которые произ­водят в положении больного на спине, животе или боку. Нередко пневмосубмандибулографию сочетают с сиалогра-фией.

Широкое использование в повседневной практике радио-нуклидных исследований, термо- и эхографии приводит к сокращению числа контрастных исследований слюнных желез, особенно с применением газовых сред.

Значительный прогресс в рентгенологическом исследова­нии различных органов и систем связан с введением в прак­тику компьютерной томографии. Она позволяет получить поперечное послойное изображение любой обла­сти человеческого тела, в том числе черепа. Анализируя плотностные характеристики рентгеновского изображения, с помощью ЭВМ, компьютерного томографа можно выя­вить тонкие изменения тканей. Современные компьютер­ные томографы имеют высокую разрешающую способность, позволяют различать очень небольшие перепады плотно-стей, быстро сканируют исследуемую часть тела (один срез в секунду) и могут воссоздавать обзорное изображение на основании исследования, произведенного в одной проек­ции. В настоящее время это единственный способ одновре­менного получения изображения не только костных отде­лов, но и мягких тканей, в том числе мозга. Компьютерная томография широко используется при распознавании забо­леваний лицевого черепа и зубочелюстной системы: патоло­гии височно-нижнечелюстных суставов, особенно менисков, врожденных и приобретенных деформаций, переломов, опухолей, кист, системных заболеваний, патологии слюн­ных желез, болезней носо- и ротоглотки. Она позволяет точ­но определить локализацию поражений, провести диф­ференциальную диагностику заболеваний, планирование оперативных вмешательств и лучевой терапии.

Большие разрешающие способности компьютерных то­мографов сочетаются с низким уровнем облучения паци­ентов и широкими возможностями документирования и хранения изображения с помощью магнитной записи, рент­генографии и фотографии.

С. Cuting и соавт. (1986) разработали способ совмещения для трехпроекционного анализа объемного изображения скелета и мягких тканей, основанный на использовании

___ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ 57

компьютерного томографа типа «Соматом ДР-3» (рис. 1.29). Он незаменим при пла­нировании пластических