Хирургическое лечение. В лечении ПРСЖП за последние 50 лет можно выделить несколько перио­дов.

В лечении ПРСЖП за последние 50 лет можно выделить несколько перио­дов.

В историческом аспекте отправной точкой послужил опыт, накопленный в 60-х годах, из которого были сделаны выводы о преимуществах восстано­вительных операций, как воссоздававших естественный ток желчи и сохра­нявших сфинктерный аппарат большого дуоденального соска.

Однако, в свя­зи с высоким процентом рецидивов стриктур с начала 70-х годов методом вы­бора стало наложение билиодигестивного соустья с длительным каркасным дренированием желчеотводящего анастомоза на сменном транспеченочном дренаже (СТД).

Применение СТД позволило снизить риск рецидива стрикту­ры до 4,5 %, однако качество жизни больных, жившим длительное время с не­сколькими дренажами, оставалось мало удовлетворительным.

Кроме того, для СТД был характерен целый ряд специфических осложнений (гемобилия, формирование желчных затеков, синдром «недренируемой доли»).

Примене­ние элементов прецизионной техники и появление инертных шовных матери­алов позволило перейти к качественно новому этапу, основной характеристи­кой которого стало наложение бескаркасного анастомоза и использование СТД лишь у небольшой части больных по строгим показаниям.

Диагноз рубцовой стриктуры ОЖП или наложенного ранее билиодигес­тивного анастомоза при клинической картине механической желтухи и холангита является безусловным показанием к неотложной операции.

Антибиотикотерапия должна быть начата до операции и продолжена в послеопера­ционном периоде.

Снижение высокой температуры, прекращение ознобов и других проявлений холангита при наличии обтурации желчных протоков, пусть и неполной, не снимает необходимости проведения операции.

Именно операция, проведенная в ранние сроки манифестации рубцовой стриктуры, снижает вероятность развития билиарного цирроза печени, вероятность раз­вития недостаточности печени в послеоперационном периоде.

Чрезвычайно важен вопрос о том, производить ли предварительную декомпрессию желчных путей до операции?

Вопрос о необходимости декомпрессии желчного дерева при рубцовой стриктуре, ме­ханической желтухе и хроническом холангите нельзя решать по аналогии с острым холангитом, где быстрая адекватная декомпрессия - залог успеха.

Анализ течения заболе­вания при хроническом перемежающемся холангите показал, что в группах больных без предварительной декомпрессии и с декомпрессией нег значимого отличия по таким тяже­лым осложнениям, как развитие абсцессов печени, несостоятельности анастомозов, желудочно - кишечных кровотечений, нагноений раны.

Такое положение, по нашему мнению, во многом связано с отличием больных с хрони­ческим заболеванием желчных путей от больных с острой желтухой и холангитом.

У таких больных имеются разные показатели иммунологического статуса, разная резистентность к желтухе.

Если при остром холангите имеет место гиперергическая реакция организма, то при хроническом - выраженный приобретенный иммунодефицит, и таким больным с хро­нической перемежающейся желтухой и холангитом предварительную декомпрессию желчных протоков следует проводить по строгим показаниям, прежде всего, когда общее состояние больного не позволяет выполнить сложную радикальную операцию и перед ее проведением нужна длительная подготовка.

При повторных операциях, как правило, имеется нарушение топографо -анатомических взаимоотношений органов в подпеченочном пространстве из-за выраженного спаечного процесса.

Ориентирами для подхода к гепатикохоледоху при повторной операции являются нижнезадняя поверхность правой доли печени и латеральный край печеночно-двенадцатиперстной связки.

Повторные вмешательства следует проводить из широкого разреза в правом подреберье:он обеспечивает хороший доступ к подпеченочному про­странству, а при необходимости и к надпеченочному поддиафрагмальному пространству.

Уже начиная с кожного разреза при вскрытии брюшной полос­ти необходима осторожность в связи с тем, что нередко в подкожной клетчат­ке оказываются органы - петли кишечника, стенка толстой кишки ижелудка, которые изменены из-за сращений и образования грыжи и могут быть случай­но повреждены.

Для обнажения элементов печеночно-двенадцатиперстной связки целесообразно начать освобождение нижней поверхности печени пу­тем оттягивания книзу пальцами левой руки подпаянных к печени органов и тканей.

Последние, как правило, при их тупом отделении, отходят книзу, более плотные сращения пересекаются ножницами.

Участки печени, лишенные кап­сулы, могут быть источником диффузного кровотечения.

Кровотечение оста­навливается после прижатия к раневой поверхности тампона.

Освобождение нижней поверхности печени производят в направлении к левой доле и кзади до париетального листка брюшины.

Выделение печеночно-двенадцатипер­стной связки лучше всего осуществлять с латеральной стороны по нижней поверхности печени в направлении к воротам печени, постепенно отделяя ее от стенки двенадцатиперстной кишки и желудка.

Не следует производить ненужное рассечение спаек и освобождение диафрагмальной поверхности печени, медиального края печеночно-двенадцати­перстной связки и левой доли печени.

Эти ненужные манипуляции лишь от­влекают от главной задачи - обнаружения гепатикохоледоха.

Для идентификации протока производят его пункцию.

При появлении в игле желчи, не вынимая иглу, производят холангиограмму, которая дает воз­можность составить представление о ходе протока и характере патологичес­ких изменений в нем.

При плохой видимости протока иглу удалять не следует, т.к. она может служить указателем для дальнейшей гепатикотомии.

Если при манипуляциях по выделению гепатикохоледоха появилось под­текание желчи, следует тщательно осмотреть операционную рану, найти от­верстие, постараться ввести в него пуговчатый зонд, и по нему идентифициро­вать проток.

При трудностях в обнаружении протоков, а это один из центральных моментов операции, следует освободить ворота печени и настойчиво про­должить проведение пункций.

При неудаче нужно произвести чреспеченочную холангиографию и по ориентирам (мечевидный отросток, остав­ленная в печеночно-двенадцатиперстной связке игла) попытаться отыс­кать гепатикохоледох.

При наличии желчного свища желчные протоки, как правило, не расшире­ны, поэтому их обнаружение может вызвать большие затруднения.

Важно не потерять свищевой ход на операции и суметь проследить его до впадения в проток.

С этой целью следует ввести в свищ металлический зонд и продвигать его вглубь, рассекая свищевой ход.

При стриктуре наложенного ранее билиодигестивного анастомоза для подхода и обнаружения печеночного протока можно использовать рассечение анастомозированной петли кишки.

При обнаружении гепатикохоледоха рассекают его переднюю стенку на длину 3-4 мм и вводят в него пуговчатый или маточный зонд.

Определяют ход правого и левого долевых печеночных протоков и после этого производят разрез протока так, чтобы было образовано наибольшее из возможных отвер­стий.

При возможности разрез продолжают на левый печеночный проток для увеличения диаметра будущего анастомоза.

Широкий анастомоз - залог ус­пеха операции.

При операциях по поводу рубцовых стриктур желчных протоков жела­тельно выполнение четырех важнейших правил:

1. Иссечь все рубцовые ткани, т.к. в рубцово-измененных стенках прото­ка происходят процессы созревания соединительной ткани, приводящие к дальнейшему увеличению рубца.

2. Хорошо адаптировать слизистые оболочки при наложении анастомоза. Это препятствует контакту желчи с соединительнотканными элементами стенки протока.

3. Наложить анастомоз без натяжения, т.к. оно, помимо нагрузки на швы, ухудшает кровоснабжение и способствует развитию соединительной ткани и рубцеванию

4. Выполнить широкое анастомозирование, поскольку любые соустья с желчными протоками резко суживаются в послеоперационном периоде.

Эти правила особенно трудно соблюсти при высоких стриктурах и, в частности, при стриктуре 0.

Это изаставило обратиться к созданию анастомозов на каркасных трубках, которые при длительном стоянии (в течение 1,5-2 лет) предотвращают развитие рестеноза.

Наиболее удачными среди таких каркасов был СТД: дренаж проводили через гепатикоеюноанастомоз и выводили оба конца наружу - один через печень, второй через еюностому.

Такой дренаж легко прочищался и при необходимости без труда производили его замену новым.

Было разработано много вариантов дренирования в зависимости от конк­ретных ситуаций.

Мы применили СТД в различных модификациях у 250 больных, этот опыт описан в монографиях, представленных в списке литературы.

Применение СТД рез­ко улучшило результаты лечения рубцовых стриктур желчных протоков, однако качество жизни с несколькими выходящими наружу дренажными трубками было терпимым, но далеким от комфорта.

С внедрением в хирургическую практику новых инертных шовных материалов - пролена и рассасывающихся нитей (викрил), не вызывающих воспалитель­ной реакции и не усиливающих развитие соединительной ткани, стало возможным нало­жение бескаркасных анастомозов, даже при поражении бифуркации и долевых печеноч­ных протоков.

Техника наложения швов для создания высоких билиодигестивных соустий хорошо описана в монографии Н.А. Майстренко и А.И. Нечай (1999).

Основным моментом созда­ния анастомоза является наложение отдельных швов на всем протяжении передней и зад­ней стенок протока с захватом концов нитей зажимами.

В дальнейшем к протоку подводят кишку и наложенной на проток нитью прошивают стенку кишки.

Такая методика дает воз­можность в сложных анатомических условиях наложить прецизионные швы на стенку про­тока в отсутствии кишки, а потом использовать их для создания анастомоза с ней.

Мы при­меняем такую технику создания анастомозов с 1987 г. и к настоящему времени выполнили более 200 бескаркасных анастомозов при стриктуре 0 с хорошими отдаленными результата­ми (рецидив у 5-7 % больных).

Помимо важности наложения прецизионного анастомоза и обязательного применения инертного шовного материала, о которых уже было упомянуто, еще два фактора имеют большое значение в улучшении результатов лечения стриктур желчных протоков: