С.В. Готъе. «Мысль о трансплантации печени настолько привлекательна, что приходит на ум всегда, когда речь идет о фатальном заболевании печени
«Мысль о трансплантации печени настолько привлекательна, что приходит на ум всегда, когда речь идет о фатальном заболевании печени, как последняя возможность помочь пациенту»
T.E.Starzl, 1989.
Ортотопическая трансплантации печени (ОТП) уже почти 40 лет успешно применяется в мировой клинической практике, являясь единственно эффективным способом радикального лечения тяжелых заболеваний печени с плохим прогнозом. 14 февраля 2003 года исполнилось 13 лет с тех пор, как в Российском научном центре хирургии РАМН была выполнена первая в России ОТП.
Этим событием было положено начало новому для отечественной клинической практики направлению, отвечающему современному уровню развития мировой медицины.
Экспериментальные попытки трансплантации печени предпринимались еще с середины 50-х годов минувшего столетия.
При этом разрабатывались два принципиально различных направления: орто- и гетеротопическое.
Широко известны экспериментальные работы В.И.Шумакова, Э.И.Гальперина, Ю.М.Лопухина и др., посвященные, в основном, гетеротопической трансплантации.
В результате многолетних исследований было установлено, что гетеротопическая трансплантация донорской печени или ее фрагментов, не требующая удаления печени реципиента, дает лишь временный эффект замещения детоксикационной и синтетической функций, но не обеспечивает радикального излечения.
В связи с этим показания к гетеротопической трансплантации печени оставались крайне ограниченными, и в дальнейшем наибольшее распространение получила ортотопическая трансплантация.
Первую ортотопическую трансплантацию печени в клинике выполнил в 1963 г. выдающийся американский хирург T.Starzl ребенку 3 лет по поводу опухоли печени.
До начала 80-х годов, несмотря на серийное выполнение этих операций в различных странах, непосредственные и отдаленные результаты трансплантации печени, как, впрочем, и других органов, не были блестящими, прежде всего, в связи с несовершенством использовавшегося иммуноподавляющего лечения, основанного на больших дозах кортикостероидов и цитостатиков.
Начало 80-х годов в органной трансплантологии ознаменовалось работами R.Calne в Кембридже по изучению и внедрению в практику нового иммунодепрессанта циклоспорина А (Сандиммуна).
Использование циклоспорина А позволило значительно снизить дозы кортикостероидов и цитостатиков, что привело к резкому снижению числа осложнений и улучшению результатов ОТП.
К настоящему времени выживание 80 % - 90 % реципиентов донорской печени в течение 1 года и 60 % - 70 % - в течение 10 лет являются стандартными показателями для большинства трансплантационных центров.
Число последних в США, Европе, Азии и Австралии достигает 300, а число выполненных в мире ОТП превышает 250 000.
Нозологические аспекты показаний к трансплантации печени
При определении показаний к ОТП наиважнейшим является прогноз конкретного заболевания печени.
Существует целый ряд диффузных и очаговых ее поражений с фатальным прогнозом, заставляющим думать о необходимости трансплантации как единственной возможности сохранения жизни больного.
Существуют 4 основные группы патологических состояний, при которых могут возникать показания к ОТП:
• терминальная стадия хронических диффузных заболеваний печени;
• нарушения метаболизма на фоне врожденных дефектов развития гепатоцита;
• острая печеночная недостаточность;
• нерезектабельные очаговые заболевания печени.
Больные циррозом печенисоставляют основной контингент нуждающихся в ОТП. Независимо от этиологии, цирроз печени становится причиной гибели пациентов, как правило, в связи с развитием одного или нескольких осложнений: кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и/или кардии, асцита, энцефалопатии, геморрагического синдрома, трансформации в гепатоцеллюлярную карциному.
1 Ортотопическая трансплантация предусматривает имплантацию донорского органа в позицию удаляемого органа реципиента, в отличие от гетеротопической, когда трансплантат помещается в другую позицию.
Само наличие цирроза печени не рассматривается в качестве показания к ОТП, в то время как темп развития заболевания и присоединение основных осложнений ставит вопрос о необходимости и сроках выполнения трансплантации.
Пятилетнее выживание больных циррозом печени вирусной этиологии не превышает 55 %, а перерождение в гепатоцеллюлярную карциному наблюдается в сотни раз чаще, чем при другой этиологии цирроза.
Определяя показания, следует учитывать, что при наличии репликации вирусов гепатита В, С или дельта трансплантация печени сопровождается инфицированием трансплантата практически у 100 % пациентов.
В 79 % инфицированных печеночных трансплантатов течение гепатита сопровождается гистологическими изменениями в виде хронического гепатита или цирроза, а также увеличением риск развития гепатоцеллюлярной карциномы.
В 9 % случаев наблюдается острый гепатит вплоть до субтотального некроза трансплантата.
Таким образом, выполнение трансплантации печени в условиях репликации вирусов гепатита является малообоснованным.
В то же время, трансплантация печени при циррозе вирусной этиологии в стадии интеграции вируса вполне допустима, и ее результаты практически не отличаются от таковых при других нозологических формах.
Особенностью цирроза печени алкогольной этиологии являются значительные сопутствующие токсические повреждения других органов, склонность к хроническим инфекциям, а также деформация личности, что резко ограничивает показания к трансплантации.
Цирроз печени в исходе аутоиммунного гепатита характерен для пациентов молодого возраста, а также для детей.
Существовавшая до недавнего времени концепция о высокой частоте рецидива этого заболевания в пересаженной печени представляется несостоятельной, поскольку поражения трансплантата обычно связаны с различными проявлениями реакции отторжения в условиях неадекватной иммуносупрессии.
ОТП является единственным эффективным способом лечения цирроза печени, развившегося на фоне синдрома Бадда-Киари.
Благоприятные результаты наблюдаются при ОТП по поводу первичного билиарного цирроза,что объясняет преобладание реципиентов этой группы в статистиках многих трансплантационных центров.
Особое место среди поражений печени занимает первичный склерозирующий холангит.
Финалом этого заболевания является цирроз печени, однако показания к трансплантации должны быть поставлены раньше в связи с повышенным риском развития холангиокациномы (в 7000-14000 раз выше, чем в популяции), также как в случае болезни Кароли.
Наиболее частой причиной холестатического поражения печени у детей раннего возраста является билиарная атрезия.
Поскольку операция Kasai (портоэнтеростомия), которой подвергаются дети при билиарной атрезии, бывает эффективной только в 25 - 30 % случаев, остальные 70 %-75 % больных становятся кандидатами для трансплантации печени.
Императивность выполнения ОТП определяется темпом нарастания печеночной недостаточности и необходимостью профилактики необратимых нарушений питательного статуса и центральной нервной системы.
Прогрессирующее течение и необратимость повреждения печени при билиарной гипоплазии, дуктопении и болезни Байлера,оказывающие влияние на физическое и интеллектуальное развитие ребенка, являются показаниями к трансплантации печени еще до развития вторичного билиарного цирроза.
Врожденные нарушения метаболизма,в зависимости от возраста пациентов, составляют от 9 % до 23 % среди показаний к ОТП.
Метаболические нарушения, при которых может быть показана ОТП, подразделяются на 2 группы: заболевания, клинически проявляющиеся тяжелым поражением печени; заболевания, при которых генетический дефект, вызывающий аномальное функционирование печеночных клеток, не влияет на структуру и функцию самой печени, но приводит к разнообразным нарушениям со стороны других органов и систем.
Наиболее часто встречается гепатолентикулярная дегенерация, или болезнь Вильсона-Коновалова, обусловленная генетическим дефектом обмена меди и накоплением последней в гепатоцитах и других тканях.
Своевременно начатое лечение D-пеницилламином позволяет успешно противостоять прогрессированию болезни и препятствовать развитию цирроза печени.
При хроническом развитии заболевания и формировании цирроза печени вопрос об ОТП всегда актуален для пациентов с выраженной печеночно-клеточной недостаточностью и портальной гипертензией.
Прогноз после ОТП хороший, что обусловлено невозможностью повторного развития болезни, а также исчезновением внепеченочных проявлений, в частности, неврологической симптоматики.
При других врожденных дефектах метаболизма, протекающих с поражением печени: дефиците альфа-антитрипсина, галактоземии, гликогенозах 1 и 4 типов, болезни Гоше 1 типа, идиопатическом гемохроматозе, наследственной тирозинемии, протопорфирии - показания к трансплантации печени ставятся при наличии цирроза печени и его осложнений.
Производя трансплантацию печени в связи с другими заболеваниями, протекающими без поражения самого органа (первичной гипероксалурией 1 типа, дефицитом С-протеина, семейной гиперхолестеринемией, гемофилией А и В, синдромом Криглера-Найяра I типа и др.), добиваются полного выздоровления пациентов, так как имплантация донорской печени без генетического дефекта устраняет имевшиеся проявления нарушений метаболизма.
Острая печеночная недостаточностьсреди показаний к ОТП занимает самостоятельную позицию.
Несмотря на то, что причиной ее могут являться некоторые из перечисленных выше заболеваний, результаты ОТП при острой печеночной недостаточности существенно хуже, чем при менее ургентных состояниях на фоне хронического течения заболевания печени.
Острая печеночная недостаточность может быть обусловлена острым гепатитом, например, вирусным (преимущественно А, В или дельта) или аутоиммунным, различными метаболическими расстройствами типа фульминантной формы болезни Вильсона-Коновалова.
Известны случаи фульминантного течения синдрома болезни Бадда-Киари.
Кроме того, острая печеночная недостаточность может быть следствием тяжелых интоксикаций, например, при фторотановой ингаляционной анестезии, передозировке парацетамола или отравлении грибами и др.
Оценка показаний и выбор момента для выполнения операции при острой печеночной недостаточности весьма индивидуальны.
Известно, что, несмотря на тяжесть деструктивных изменений в печени, самостоятельное выздоровление вполне реально.
Поэтому показания к экстренной ОТП становятся актуальными при прогрессировании энцефалопатии и переходе ее в стадию комы III.
К сожалению, период времени, когда показания к ОТП являются очевидными, бывает весьма ограничен, так как дальнейшее прогрессирование энцефалопатии и наступление атонической комы делают выполнение ОТП бессмысленным в связи с необратимыми изменениями центральной нервной системы.
Нерезектабельные злокачественные опухоли печеникак показание к трансплантации становятся все менее популярными исоставляют от 1 % до 3 % от числа всех возможных показаний к ОТП, поскольку назначение необходимой медикаментозной иммуносупрессии создает благоприятные условия для рецидива и генерализации онкологического процесса в посттрансплантационном периоде.
С другой стороны, такие опухоли как инфантильная гемангиоэндотелиома, цистаденома и другие, доброкачественные или менее злокачественные поражения, при невозможности выполнения радикальной резекции могут быть рассмотрены в качестве показаний к ОТП с последующим благоприятным прогнозом.
С увеличением количества ОТП в мире возрастает число реципиентов, нуждающихся в ретрансплантации печени.
Показаниями к ней служат первичное отсутствие функции трансплантата, тромбоз артерии трансплантата (в случае невозможности реконструкции), некупирующийся криз острого клеточного или гуморального отторжения, а также хроническое отторжение,всегда являющееся необратимым процессом.
Противопоказания к трансплантации печени
Среди противопоказаний к трансплантации печени различают абсолютные и относительные.
Существует определенная группа состояний, при которых выполнение трансплантации печени при наличии показаний, представляется, очевидно, бессмысленной либо вредной с точки зрения жизненного прогноза для конкретного пациента.
В качестве абсолютных противопоказаний к трансплантации печени рассматриваются следующие.
1. Некорригируемые нарушения функции жизненно важных органов, в том числе центральной нервной системы.
2. Инфекционный процесс вне печени, в частности наличие репликации вируса гепатита, туберкулеза, СПИДа или любых других, не поддающихся лечению, системных или локальных инфекций.
3. Онкологические заболевания внепеченочной локализации.
4. Наличие сопутствующих заболеванию печени не подлежащих коррекции и несовместимых с продолжительной жизнью пороков развития.
В процессе развития ОТП совершенствовались методы подготовки реципиентов и поддержания у них жизненно важных функций в период ожидания операции.
Таким образом, часть абсолютных противопоказаний перешла в разряд относительных, то есть состояний, повышающих риск вмешательства или осложняющих его техническое выполнение, однако в случае успеха не ухудшающих благоприятного прогноза после ОТП.
Спектр относительных противопоказаний индивидуален для конкретного трансплантационного центра и может меняться в зависимости от профессиональных возможностей трансплантационной группы.
Разработаны методы реконструктивных операций при тромбозе воротной и верхней брыжеечной вен,что рассматривалось вначале как противопоказание к ОТП.
Выполнение трансплантации печени может быть затруднено последствиями перенесенных ранее операций на органах брюшной полости, поэтому решение о включении таких больных в число потенциальных реципиентов принимается в зависимости от индивидуального хирургического опыта.
Особая осторожность требуется при оценке противопоказаний у пациентов, перенесших спленэктомию.
Дело в том, что аспленическое состояниехарактеризуется увеличением числа форменных элементов периферической крови, повышая риск тромбоза сосудистых анастомозов в раннем посттрансплантационном периоде.
Дата добавления: 2014-12-14; просмотров: 645;