Подбор пары реципиент - донор. Печень, как трансплантируемый орган, считается наиболее удобным с точ­ки зрения тканевой совместимости.

Печень, как трансплантируемый орган, считается наиболее удобным с точ­ки зрения тканевой совместимости.

Это объясняется известной иммунокомпетентностью печени, в некоторой степени подавляющей иммунный ответ организма реципиента.

Поэтому для подбора донорской печени конкретному реципиенту необходимым является лишь совпадение с донором по группе крови без учета совместимости по антигенам системы HLA.

В педиатрической практике особое значение приобретает подбор органа по антропометрическим параметрам, что становится более трудным по мере уменьшения массы тела реципиента.

В связи с крайним дефицитом транс­плантатов малых размеров возникает необходимость использования различ­ных модификаций печеночных трансплантатов (см. далее).

Хирургическая техника ортотопической трансплантации печени

Ортотопическая трансплантация печени представляет собой весьма об­ширное многоэтапное хирургическое вмешательство, которое справедливо считается наиболее сложным в абдоминальной хирургии.

Классическая мето­дика ОТП с использованием печени трупного донора была разработана еще в 60-х годах T.Starzl и с тех пор не претерпела каких-либо принципиальных из­менений.

Она заключается в том, что пораженная печень реципиента, включая позадипеченочный отдел нижней полой вены, полностью удаляется и замеща­ется целым донорским органом.

Однако на протяжении уже более чем 30 лет методика ОТП подвергается различным модификациям для оптимизации ре­шения конкретных технических задач, в частности, в области педиатрической трансплантации.

В 80-х годах именно дефицит донорских органов малых размеров обусло­вил почти 40 % летальность потенциальных реципиентов-детей, состоявших в листе ожидания ОТП в США и странах Европы.

Модификация операции, при которой большая донорская печень уменьшалась за счет удаления боковых сегментов для получения необходимого ребенку размера органа, резко умень­шила смертность детей в листе ожидания -с15%до5%.

Проблема дефицита донорских органов обусловила развитие метода разделения донорской печени при ОТП, когда один донорский орган используется для двух реципиентов.

Дальнейшие поиски решения проблемы дефицита донорских органов при­вели к использованию живых родственных доноров.

Главным преимуще­ством данного способа является возможность планирования времени транс­плантации с соответствующей предоперационной подготовкой больного, также заведомо хорошее качество трансплантата.

Существенным практическим вкладом в развитие родственной трансплан­тации явилась оригинальная методика использования правой доли печени жи­вого донора, разработанная в РНЦХ РАМН и имеющая мировой приоритет.

Хирургическая операция ОТП состо­ит из трех основных этапов.

1. Гепатэктомия (удаление собствен­ной печени реципиента).

2. Имплантация донорской печени (реваскуляризация трансплантата).

3. Реконструкция желчеотведения.

Классическим хирургическим досту­пом для ОТП является комбинация била­терального субкостального разреза с вер­тикальным разрезом в проекции белой линии до мечевидного отростка в моди­фикации R.Calne (рис. 1).

Гепатэктомия - наиболее травма­тичный этап ОТП.

Степень сложности гепатэктомии увеличивается с возрастом реципиента и длительностью существова­ния болезни в связи с наступающими вы­раженными склеротическими изменения­ми тканей на фоне портальной гипертензии и хронического лимфостаза.

Длительное существование портальной гипертензии приводит к развитию множе­ственных забрюшинных коллатералей, что затрудняет хирургические мани­пуляции при мобилизации печени.

Рис. 1. Хирургический доступ для выполнения ортотопической

трансплантации печени (модификация R.Calne)

Для выполнения гепатэктомии сначала выделяют общую и собственно пе­ченочные артерии и производят их препарирование от верхнего края 12-пер-стной кишки до бифуркации в воротах печени.

При этом целесообразно выде­лить место отхождения желудочно-двенадцатиперстной артерии, которое за­тем удобно использовать для формирования артерио-артериального анасто­моза при реваскуляризации трансплантата.

Необходимо помнить о возможно­сти наличия артериальной ветви от верхней брыжеечной артерии, которая обычно располагается позади гепатикохоледоха рядом с воротной веной.

Эта артерия может оказаться более удобной для реваскуляризации будущего трансплантата и поэтому она также пересекается ближе к воротам печени.

Гепатикохоледох выделяют из состава печеночно-двенадцатиперстной связки и пересекают его, а проксимальную культю его лигируют.

Мобилиза­ция гепатикохоледоха не предусматривает его скелетизации, так как чрезмер­ная скелетизация гепатикохоледоха может привести к нарушению кровоснаб­жения его стенки.

Уровень пересечения протока зависит от планируемого вида билиарной реконструкции.

Пересечение гепатикохоледоха и его мобили­зация создают благоприятные условия для дальнейшего препарирования пе­ченочно-двенадцатиперстной связки, в частности, ствола воротной вены.

Результатом манипуляций на печеночно-двенадцатиперстной связки яв­ляется скелетирование как печеночной артерии на всем протяжении от 12-перстной кишки до ворот печени, так и воротной вены, пересечение гепатико­холедоха и полное удаление клетчатки и лимфатических узлов.

После рассечения круглой, серповидной, правой и левой треугольных связок печени выделяют переднюю поверхность поддиафрагмального отдела нижней полой вены.

Рассечением париетальной брюшины по нижней поверхности пра­вой доли печени начинается ретропеченочная мобилизация органа, при которой обнажается позадипеченочный отдел нижней полой вены, который выделяют со всех сторон книзу до устий почечных вен.

При этом выполняется выделение, пе­ревязка и пересечение вены (или вен) правого надпочечника.

При гепатэктомии с сохранением нижней полой вены (см. далее) мобилизация последней также целе­сообразна для профилактики кровотечения из мелких ветвей в ее просвет.

После полной мобилизации печени приступают к ее удалению.

Долевые печеночные артерии перевязывают и пересекают, затем наложением сосудис­того зажима прекращают кровоток по воротной вене, дистальный участок во­ротной вены перевязывают в воротах печени и пересекают.

Нижнюю полую вену пережимают ниже и выше печени.

Печень удаляют либо вместе с участ­ком нижней полой вены, либо с сохранением последней.

Сохранение позади-печеночного отдела нижней полой вены при гепатэктомии необходимо в тех случаях, когда в качестве трансплантата используется левая доля или левый латеральный сектор трупной печени, а также фрагмент печени от живого род­ственного донора (см. далее).

Уже в конце первого этапа начина­ется так называемый беспеченочный пе­риод.

Этот период подразумевает вык­лючение печени из кровообращения и прекращение кровотока по нижней по­лой вене.

Он продолжается до момента реперфузии трансплантата портальной кровью в процессе имплантации.

Общепринятой методикой для ста­билизации состояния реципиента в бес­печеночном периоде является проведе­ние порто-бедренно-аксиллярного шун­тирования, при котором забираемая от­дельно из портального бассейна (2) и отдельно из бассейна нижней полой вены (1-3) кровь с помощью специаль­ного центрифужного насоса (5) прину­дительно вливается в систему верхней полой вены (4) через левую аксиллярную вену (рис.2).

Однако проведение вено-венозного шунтирования у реци­пиентов с массой тела менее 20 кг весь­ма затруднено и в настоящее время не используется.

С учетом накопления хи­рургического и анестезиологического опыта при ОТП, а также в связи с орга­низационными, техническими и финан­совыми проблемами, присущими ис­пользованию вено-венозного шунтиро­вания, в ряде трансплантационных цен­тров наблюдается тенденция к посте­пенному отказу от его проведения не только у детей, но и у взрослых.

Завершающим этапом гепатэктомии, выполняемой по любой методике, является контроль гемостаза и подготовка поддиафрагмальной культи ниж­ней полой вены реципиента для анастомоза с нижней полой веной трансплан­тата, либо подготовка сохраненной нижней полой вены реципиента, заключа­ющаяся в ушивании мелких отверстий в ее стенке после удаления печени.

Имплантация донорской печени

Результат ортотопической трансплантации печени, в значительной степе­ни, зависит от того, насколько хирургу удастся воссоздать естественные усло­вия, приемлемые для функционирования трансплантата в организме реципи­ента.

В связи с этим методика имплантации варьирует в зависимости от разно­видности используемого трансплантата.

Такими разновидностями являются:

1) трупная печень (целая);

Рис. 2. Схема порто-бедренно-аксиллярного шунтирования в беспеченочном периоде. 1) нижняя полая вена, 2) канюля в воротной вене, 3) канюля в левой подвздошной вене, 4) канюля в левой подмышечной вене, 5) центрифужный насос

2) «уменьшенная» трупная печень;

3) анатомические доли или левый латеральный сектор трупной печени после разделения одного трансплантата для двух реципиентов;

4) анатомические доли или левый латеральный сектор печени живого род­ственного донора.

Методика имплантации целой трупной печени является основой для всех других модификаций.

Трансплантат ортотопически располагают в брюшной полости.

Первым накладывается верхний (поддиафрагмальный) анастомоз между культей нижней полой вены реципиента и донорским фрагментом того же сосуда.

Он представляет наибольшие трудности в связи с ограничением возможности манипулирования и обзора в этой области.

Затем накладывается нижний (подпеченочный) кава-кавальный анастомоз.

При этом восстанавли­вается непрерывность нижней полой вены.

В случае использования вено-ве­нозного шунтирования канюлю из воротной вены реципиента извлекают, и воротную вену пережимают сосудистым зажимом.

Анастомоз между ворот­ной веной реципиента и воротной веной трансплантата накладывается конец-в-конец с учетом возможного несовпадения диаметров этих сосудов, что кор­ригируется различными вариантами сосудистого шва.

Наложение трех описанных анастомозов обеспечивает возможность во­зобновления портального и кавального кровотоков.

Анестезиологическая бригада должна быть заранее информирована о пуске портального кровотока через трансплантат, чтобы своевремен­но корригировать гемодинамические изменения и нарушения гомеостаза.

Ре­перфузии трансплантата должно пред­шествовать внутривенное введение метил-преднизолона из расчета 20 мг/ кг массы тела реципиента (но не более 1000 мг).

Для реперфузии транспланта­та первым снимают зажим с надпеченочного участка нижней полой вены, а затем с воротной вены.

Последним сни­мается зажим с подпеченочного отдела нижней полой вены, что восстанавлива­ет кавальный кровоток (рис.3).

Методика венозной реконструкции при имплантации «уменьшенной» пече­ни, равно как и правой доли от разделен­ной печени трупа и последовательность действий идентичны описанным выше.

Разновидностью методики кавальной реконструкции при использовании этих трех видов трансплантатов является на­ложение единственного кава-кавального анастомоза.

Рис. 3. Окончательный вид имплантированной трупной печени. 1) верхний (поддиафрагмальный) кава-кавальный анастомоз, 2) нижний (подпеченочный) кава-кавальный анастомоз, 3) порто-портальный анастомоз, 4) артериальная реконструкция с использованием общей печеночной артерии реципиента, 5) билиарная реконструкция - холедохо-холедохоанастомоз на Т-образном дренаже, 6) ушитое ложе желчного пузыря

Рис.4. Вариант имплантации трупной печени при сохранении нижней полой

вены реципиента. 1)сохраненный позадипеченочный отдел нижней полой вены реципиента, 2) надпеченочное отверстие нижней полой вены трансплантата, 3) отверстие в передней стенке нижней полой вены реципиента после иссечения устий печеночных вен, 4) дистальный отдел нижней полой вены трансплантата

Рис.5. Печеночно-кавальная реконструкция при имплантации левой доли печени.

1) нижняя полая вена реципиента после гепатэктомии: отверстие в переднелевой боковой стенке анастомозируется с устьем общего ствола левой и срединной

печеночных вен трансплантата, 2) устье общего ствола левой и срединной печеночных вен трансплантата, 3) воротная вена трансплантата, 4) артерия трансплантата, 5) желчный проток трансплантата

Это бывает возможно в случаях, когда гепатэктомия у реципи­ента выполняется с сохранением позадипеченочного фрагмента нижней по­лой вены.

Для осуществления методики надпеченочное отверстие нижней полой вены трансплантата анастомозируется с отверстием в передней стенке нижней полой вены реципиента, образованным при иссечении устий печеночных вен.

При этом дистальный отдел нижней по­лой вены трансплантата просто перевя­зывается (рис.4).

Венозная реконструкция при ис­пользовании в качестве трансплантата левой доли или левого латерального сек­тора трупной печени, а также анатоми­ческих долей и левого латерального сек­тора печени живого родственного донора имеет ряд особенностей.

Во всех указан­ных случаях при гепатэктомии у реципи­ента необходимо сохранить позадипече­ночный отдел его нижней полой вены.

В отличие от предыдущих видов донорс­кой печени, трансплантаты данной груп­пы не имеют собственного донорского участка нижней полой вены.

Поэтому восстановление венозного оттока выпол­няется путем соединения печеночной вены трансплантата с нижней полой ве­ной реципиента в виде печеночно-кавального анастомоза конец-в-бок или в виде печеночно-печеночного анастомоза конец-в-конец с культей одноименной печеночной вены реципиента.

Основной задачей при этом является профилакти­ка нарушения венозного оттока при воз­можных смещениях трансплантата в брюшной полости.

В связи с этим пред­почтительным является печеночно-ка­вальная реконструкция конец-в-бок (рис.5).

В этой связи заслуживает внима­ния методика имплантации правой доли печени от живого родственного донора, разработанная и применяемая в РНЦХ РАМН с 1997 года.

Рис.6. Печеночно-кавальная реконструкция при имплантации правой доли печени от живого родственного донора по методике РНЦХ РАМН.

1) нижняя полая вена реципиента после гепатэктомии: искусственно сформированное отверстие в стенке нижней полой вены после иссечения устья правой печеночной вены, 2) устье печеночной вены трансплантата увеличено за счет рассечения боковой стенки сосуда в дистальном направлении, 3) воротная вена трансплантата, 4) артерия трансплантата, 5) желчный проток трансплантата

Суть методики - в создании как можно более широкого печеночно-кавального анастомоза, что достигается искусственным расшире­нием устий правых печеночных вен трансплантата и реципиента (рис.6).

Особенностью портальной реконст­рукции при использовании указанных трансплантатов является то, что порто-портальный анастомоз накладывают между стволом воротной вены реципи­ента и воротной веной трансплантата, которая является долевой (правой или левой) ветвью воротной вены донора.

Возможности артериальной реконст­рукции, то есть воссоздания артериаль­ного притока к трансплантату также за­висят от вида используемого трансплан­тата.

Так, все виды трупных транспланта­тов, кроме левой доли и левого латераль­ного сектора, при соблюдении правил изъятия донорской печени располагают неограниченной длиной артериального сосуда вплоть до фрагмента аорты.

В то же время родственные трансплантаты и левые фрагменты трупной печени, как пра­вило, имеют только долевую артерию, длина которой не превышает 3-4 см.

Артериальная реконструкция, чаще всего, выполняется путем анастомозирования общей или собственно печеночной артерий трансплантата конец-в-конец с общей печеночной артерией реципиента в месте отхождения желудочно-двенадцатиперстной артерии.

Существует множество других, более сложных, вариантов в зависимости от анатомических особенностей (рис.7).

Артериальную реваскуляризацию трансплантатов у совсем маленьких детей можно выполнять непосред­ственно от аорты, используя либо трупный донорский сосуд, включающий учас­ток аорты, либо артериальную или венозную донорскую вставку.

Анастомоз с аортой реципиента в таких случаях накладывается либо выше отхождения чрев­ного ствола, либо ниже почечных артерий.

Однако за последние 10 лет методика артериальной реваскуляризации трансплантатов у маленьких детей возвращает­ся к традиционному способу анастомозирования печеночных артерий донора и реципиента с помощью микрохирургической техники.

Выбор способа билиарной реконструкции зависит от конкретных обстоя­тельств, складывающихся в результате имплантации донорской печени, в част­ности, от характеристик желчного протока (или протоков) конкретного транс­плантата и реципиента.

Наиболее физиологичным считается восстановление непрерывности гепатикохоледоха путем анастомозирования донорского и соб­ственного фрагментов протока конец-в-конец (см. рис.3).

Рис.7. Вариант артериальной реконструкции при имплантации трупной печени. Слева - анатомический вариант артериального кровоснабжения печени донора.

Справа - артериальная реконструкция в организме реципиента. 1) правая печеночная артерия трансплантата (ветвь верхней брыжеечной артерии),

2) собственно печеночная артерия трансплантата (из системы чревного ствола),

3) верхняя брыжеечная артерия, 4) собственно печеночная артерия реципиента,

5) чревный ствол и его ветви, 6) двенадцатиперстная кишка реципиента

Такой билиобилиарный анастомоз принято формировать на каркасном Т-образном дренаже, кото­рый одновременно служит для декомпрессии.

Причинами отказа от такой ре­конструкции могут явиться несовпадение диаметров протоков, чрезмерное на­тяжение, а также сомнения в адекватности кровоснабжения стенок протоков как у донора, так и у реципиента.

Кроме того, при исходном заболевании печени, связанном с болезнью протоков, например при первичном склерозирующем холангите, показания к использованию дистальной культи холедоха реципиента весьма противоречивы.

Таким образом, при наличии сомнений в адекватности желчных протоков донора и/или реципиента для наложения билиобилиарного соустья методом выбора становится билиодигестивный анастомоз, то есть холедохо(гепатико)-еюностомия с петлей кишки, выключенной по Roux.

Реконструкция желчеотведения при использовании родственных транс­плантатов или левосторонних фрагментов трупной печени связана с дополни­тельными трудностями, так как эти трансплантаты, как правило, не имеют ка­ких-либо значимых по длине отрезков желчных протоков вне паренхимы транс­плантата.

Устья таких протоков зияют на поверхности среза паренхимы (рис.8).

Их число варьирует от 1 до 4.

Это требует наложения соответствующего числа билиодигестивных анастомозов, что предусматривает использование весьма прецизионной хирургической техники при оптическом увеличении (рис.9).

Посттрансплантационный период

Под посттрансплантационным периодом следует понимать жизнь реципиента с функционирующим трансплантированным органом (в данном случае - донорская печень) независимо от ее продолжительности.

Рис.8. Имплантация правой доли печени живого родственного донора (интраоперационная фотография).

Сосудистая реконструкция закончена.

1) порто-портальный анастомоз, 2) артерио-артериальный анастомоз, 3) зияющее устье печеночного протока трансплантата перед наложением билиодигестивного анастомоза

Рис.9. Имплантация правой доли печени живого родственного донора закончена (схема):

1) печеночно-кавальный анастомоз, 2) ушитые дефекты в стенке нижней полой вены после

гепатэктомии, 3) проекция гепатикоеюноанастомоза, расположенного на задней стенке кишки, 4) артерио-артериальный анастомоз, 5) порто-портальный анастомоз, 6) межкишечный анастомоз (по Roux)

Нормальное течение этого пери­ода у взрослого реципиента подразумевает выздоровление от болезни печени и ее осложнений, физическую и социальную реабилитацию, а у детей посттранспланта­ционный период должен гарантировать ряд дополнительных условий, таких как физический рост, интеллектуальное развитие и половое созревание.