С.В. Готъе. «Мысль о трансплантации печени настолько привлекательна, что приходит на ум всегда, когда речь идет о фатальном заболевании печени

«Мысль о трансплантации печени настолько привлекательна, что приходит на ум всегда, когда речь идет о фатальном заболевании печени, как последняя возможность помочь пациенту»

T.E.Starzl, 1989.

Ортотопическая трансплантации печени (ОТП) уже почти 40 лет успеш­но применяется в мировой клинической практике, являясь единственно эф­фективным способом радикального лечения тяжелых заболеваний печени с плохим прогнозом. 14 февраля 2003 года исполнилось 13 лет с тех пор, как в Российском научном центре хирургии РАМН была выполнена первая в России ОТП.

Этим событием было положено начало новому для отечественной клинической практики направлению, отвечающему современному уровню развития мировой медицины.

Экспериментальные попытки трансплантации печени предпринимались еще с середи­ны 50-х годов минувшего столетия.

При этом разрабатывались два принципиально различ­ных направления: орто- и гетеротопическое.

Широко известны экспериментальные рабо­ты В.И.Шумакова, Э.И.Гальперина, Ю.М.Лопухина и др., посвященные, в основном, гетеротопической трансплантации.

В результате многолетних исследований было установлено, что гетеротопическая трансплантация донорской печени или ее фрагментов, не требующая удаления печени реципиента, дает лишь временный эффект замещения детоксикационной и синтетической функций, но не обеспечивает радикального излечения.

В связи с этим по­казания к гетеротопической трансплантации печени оставались крайне ограниченными, и в дальнейшем наибольшее распространение получила ортотопическая трансплантация.

Первую ортотопическую трансплантацию печени в клинике выполнил в 1963 г. выдаю­щийся американский хирург T.Starzl ребенку 3 лет по поводу опухоли печени.

До начала 80-х годов, несмотря на серийное выполнение этих операций в различных странах, непосредствен­ные и отдаленные результаты трансплантации печени, как, впрочем, и других органов, не были блестящими, прежде всего, в связи с несовершенством использовавшегося иммуноподавляющего лечения, основанного на больших дозах кортикостероидов и цитостатиков.

Начало 80-х годов в органной трансплантологии ознаменовалось работами R.Calne в Кембридже по изучению и внедрению в практику нового иммунодепрессанта циклоспорина А (Сандиммуна).

Использование циклоспорина А позволило значительно снизить дозы кор­тикостероидов и цитостатиков, что привело к резкому снижению числа осложнений и улуч­шению результатов ОТП.

К настоящему времени выживание 80 % - 90 % реципиентов до­норской печени в течение 1 года и 60 % - 70 % - в течение 10 лет являются стандартными показателями для большинства трансплантационных центров.

Число последних в США, Ев­ропе, Азии и Австралии достигает 300, а число выполненных в мире ОТП превышает 250 000.

Нозологические аспекты показаний к трансплантации печени

При определении показаний к ОТП наиважнейшим является прогноз кон­кретного заболевания печени.

Существует целый ряд диффузных и очаговых ее поражений с фатальным прогнозом, заставляющим думать о необходимос­ти трансплантации как единственной возможности сохранения жизни боль­ного.

Существуют 4 основные группы патологических состояний, при кото­рых могут возникать показания к ОТП:

• терминальная стадия хронических диффузных заболеваний печени;

• нарушения метаболизма на фоне врожденных дефектов развития гепатоцита;

• острая печеночная недостаточность;

• нерезектабельные очаговые заболевания печени.

Больные циррозом печенисоставляют основной контингент нуждающих­ся в ОТП. Независимо от этиологии, цирроз печени становится причиной гибели пациентов, как правило, в связи с развитием одного или нескольких ос­ложнений: кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и/или кардии, асцита, энцефалопатии, геморрагического синдрома, трансформации в гепатоцеллюлярную карциному.

1 Ортотопическая трансплантация предусматривает имплантацию донорского органа в позицию удаляемого органа реципиента, в отличие от гетеротопической, когда транс­плантат помещается в другую позицию.

Само наличие цирроза печени не рассматри­вается в качестве показания к ОТП, в то время как темп развития заболевания и присоединение основных осложнений ставит вопрос о необходимости и сро­ках выполнения трансплантации.

Пятилетнее выживание больных циррозом печени вирусной этиологии не превышает 55 %, а перерождение в гепатоцеллюлярную карциному на­блюдается в сотни раз чаще, чем при другой этиологии цирроза.

Определяя показания, следует учитывать, что при наличии репликации вирусов гепатита В, С или дельта трансплантация печени сопровождается инфицированием трансплантата практически у 100 % пациентов.

В 79 % инфицированных пече­ночных трансплантатов течение гепатита сопровождается гистологическими изменениями в виде хронического гепатита или цирроза, а также увеличением риск развития гепатоцеллюлярной карциномы.

В 9 % случаев наблюдается острый гепатит вплоть до субтотального некроза трансплантата.

Таким обра­зом, выполнение трансплантации печени в условиях репликации вирусов ге­патита является малообоснованным.

В то же время, трансплантация печени при циррозе вирусной этиологии в стадии интеграции вируса вполне допусти­ма, и ее результаты практически не отличаются от таковых при других нозоло­гических формах.

Особенностью цирроза печени алкогольной этиологии являются значитель­ные сопутствующие токсические повреждения других органов, склонность к хроническим инфекциям, а также деформация личности, что резко ограничи­вает показания к трансплантации.

Цирроз печени в исходе аутоиммунного гепатита характерен для пациен­тов молодого возраста, а также для детей.

Существовавшая до недавнего вре­мени концепция о высокой частоте рецидива этого заболевания в пересажен­ной печени представляется несостоятельной, поскольку поражения транс­плантата обычно связаны с различными проявлениями реакции отторжения в условиях неадекватной иммуносупрессии.

ОТП является единственным эффективным способом лечения цирроза пе­чени, развившегося на фоне синдрома Бадда-Киари.

Благоприятные результаты наблюдаются при ОТП по поводу первичного билиарного цирроза,что объясняет преобладание реципиентов этой группы в статистиках многих трансплантационных центров.

Особое место среди поражений печени занимает первичный склерозирующий холангит.

Финалом этого заболевания является цирроз печени, однако показания к трансплантации должны быть поставлены раньше в связи с повы­шенным риском развития холангиокациномы (в 7000-14000 раз выше, чем в популяции), также как в случае болезни Кароли.

Наиболее частой причиной холестатического поражения печени у детей раннего возраста является билиарная атрезия.

Поскольку операция Kasai (портоэнтеростомия), которой подвергаются дети при билиарной атрезии, бывает эффективной только в 25 - 30 % случаев, остальные 70 %-75 % боль­ных становятся кандидатами для трансплантации печени.

Императивность выполнения ОТП определяется темпом нарастания печеночной недостаточ­ности и необходимостью профилактики необратимых нарушений питатель­ного статуса и центральной нервной системы.

Прогрессирующее течение и необратимость повреждения печени при билиарной гипоплазии, дуктопении и болезни Байлера,оказывающие влияние на физическое и интеллектуальное развитие ребенка, являются показаниями к трансплантации печени еще до развития вторичного билиарного цирроза.

Врожденные нарушения метаболизма,в зависимости от возраста паци­ентов, составляют от 9 % до 23 % среди показаний к ОТП.

Метаболические нарушения, при которых может быть показана ОТП, подразделяются на 2 группы: заболевания, клинически проявляющиеся тяжелым поражением печени; заболевания, при которых генетический дефект, вызывающий ано­мальное функционирование печеночных клеток, не влияет на структуру и функцию самой печени, но приводит к разнообразным нарушениям со сторо­ны других органов и систем.

Наиболее часто встречается гепатолентикулярная дегенерация, или болезнь Вильсона-Коновалова, обусловленная генетическим дефектом обмена меди и накоплением последней в гепатоцитах и других тканях.

Своевременно начатое лечение D-пеницилламином позволяет успешно противостоять прогрессированию болезни и препятствовать развитию цирроза печени.

При хроническом раз­витии заболевания и формировании цирроза печени вопрос об ОТП всегда ак­туален для пациентов с выраженной печеночно-клеточной недостаточностью и портальной гипертензией.

Прогноз после ОТП хороший, что обусловлено не­возможностью повторного развития болезни, а также исчезновением внепеченочных проявлений, в частности, неврологической симптоматики.

При других врожденных дефектах метаболизма, протекающих с пораже­нием печени: дефиците альфа-антитрипсина, галактоземии, гликогенозах 1 и 4 типов, болезни Гоше 1 типа, идиопатическом гемохроматозе, наследственной тирозинемии, протопорфирии - показания к трансплантации печени ставятся при наличии цирроза печени и его осложнений.

Производя трансплантацию печени в связи с другими заболеваниями, протекающими без поражения само­го органа (первичной гипероксалурией 1 типа, дефицитом С-протеина, семей­ной гиперхолестеринемией, гемофилией А и В, синдромом Криглера-Найяра I типа и др.), добиваются полного выздоровления пациентов, так как импланта­ция донорской печени без генетического дефекта устраняет имевшиеся прояв­ления нарушений метаболизма.

Острая печеночная недостаточностьсреди показаний к ОТП занимает са­мостоятельную позицию.

Несмотря на то, что причиной ее могут являться неко­торые из перечисленных выше заболеваний, результаты ОТП при острой пече­ночной недостаточности существенно хуже, чем при менее ургентных состояни­ях на фоне хронического течения заболевания печени.

Острая печеночная недостаточность может быть обусловлена острым гепатитом, например, вирусным (преимущественно А, В или дельта) или аутоиммунным, различными метабо­лическими расстройствами типа фульминантной формы болезни Вильсона-Ко­новалова.

Известны случаи фульминантного течения синдрома болезни Бадда-Киари.

Кроме того, острая печеночная недостаточность может быть следствием тяжелых интоксикаций, например, при фторотановой ингаляционной анесте­зии, передозировке парацетамола или отравлении грибами и др.

Оценка показа­ний и выбор момента для выполнения операции при острой печеночной недо­статочности весьма индивидуальны.

Известно, что, несмотря на тяжесть дест­руктивных изменений в печени, самостоятельное выздоровление вполне реаль­но.

Поэтому показания к экстренной ОТП становятся актуальными при прогрессировании энцефалопатии и переходе ее в стадию комы III.

К сожалению, период времени, когда показания к ОТП являются очевидными, бывает весьма ограничен, так как дальнейшее прогрессирование энцефалопатии и наступле­ние атонической комы делают выполнение ОТП бессмысленным в связи с нео­братимыми изменениями центральной нервной системы.

Нерезектабельные злокачественные опухоли печеникак показание к транс­плантации становятся все менее популярными исоставляют от 1 % до 3 % от чис­ла всех возможных показаний к ОТП, поскольку назначение необходимой меди­каментозной иммуносупрессии создает благоприятные условия для рецидива и генерализации онкологического процесса в посттрансплантационном периоде.

С другой стороны, такие опухоли как инфантильная гемангиоэндотелиома, цистаденома и другие, доброкачественные или менее злокачественные поражения, при невозможности выполнения радикальной резекции могут быть рассмотрены в качестве показаний к ОТП с последующим благоприятным прогнозом.

С увеличением количества ОТП в мире возрастает число реципиентов, нуждающихся в ретрансплантации печени.

Показаниями к ней служат пер­вичное отсутствие функции трансплантата, тромбоз артерии трансплантата (в случае невозможности реконструкции), некупирующийся криз острого клеточного или гуморального отторжения, а также хроническое отторже­ние,всегда являющееся необратимым процессом.

Противопоказания к трансплантации печени

Среди противопоказаний к трансплантации печени различают абсолют­ные и относительные.

Существует определенная группа состояний, при кото­рых выполнение трансплантации печени при наличии показаний, представля­ется, очевидно, бессмысленной либо вредной с точки зрения жизненного про­гноза для конкретного пациента.

В качестве абсолютных противопоказаний к трансплантации печени рассматриваются следующие.

1. Некорригируемые нарушения функции жизненно важных органов, в том числе центральной нервной системы.

2. Инфекционный процесс вне печени, в частности наличие репликации вируса гепатита, туберкулеза, СПИДа или любых других, не поддающихся ле­чению, системных или локальных инфекций.

3. Онкологические заболевания внепеченочной локализации.

4. Наличие сопутствующих заболеванию печени не подлежащих коррек­ции и несовместимых с продолжительной жизнью пороков развития.

В процессе развития ОТП совершенствовались методы подготовки реци­пиентов и поддержания у них жизненно важных функций в период ожидания операции.

Таким образом, часть абсолютных противопоказаний перешла в разряд относительных, то есть состояний, повышающих риск вмешательства или осложняющих его техническое выполнение, однако в случае успеха не ухудшающих благоприятного прогноза после ОТП.

Спектр относительных противопоказаний индивидуален для конкретного трансплантационного цен­тра и может меняться в зависимости от профессиональных возможностей трансплантационной группы.

Разработаны методы реконструктивных операций при тромбозе воротной и верхней брыжеечной вен,что рассматривалось вначале как противопоказа­ние к ОТП.

Выполнение трансплантации печени может быть затруднено по­следствиями перенесенных ранее операций на органах брюшной полости, по­этому решение о включении таких больных в число потенциальных реципиен­тов принимается в зависимости от индивидуального хирургического опыта.

Особая осторожность требуется при оценке противопоказаний у пациен­тов, перенесших спленэктомию.

Дело в том, что аспленическое состояниеха­рактеризуется увеличением числа форменных элементов периферической крови, повышая риск тромбоза сосудистых анастомозов в раннем посттрансп­лантационном периоде.