Ранения селезенки. При выборе объема хирургического вмешательства основное значение имеет характер и тяжесть повреждения.
При выборе объема хирургического вмешательства основное значение имеет характер и тяжесть повреждения.
Выделяем четыре степени тяжести травмы селезенки:
I степень - повреждение капсулы и (или) паренхимы глубиной менее 1 см отмечается в 31 % случаев,
II степень - разрыв глубиной от 1 до 3 см - 24 %, III степень - разрыв глубиной выше 3 см - 33,3 %,
IV степень - полное разрушение органа - 11,2 %.
Современная хирургическая тактика при ранениях селезенки предполагает изучение возможности выполнения органосохраняющих операций (ОСО), в том числе, выявления факторов, влияющих на отказ от их выполнения.
Накопленный клинический опыт убеждает в том, что абсолютные показания к органосберегающей операции на селезенке имеют место у 39,4 % оперированных раненых, относительные - у 32 %, к спленэктомии с аутотрансплантацией селезеночной ткани - 20 %, к спленэктомии - у 9 %.
В зависимости от тяжести травмы селезенки в 81,5% случаев используем «традиционные» вмешательства (спленэктомия, спленорафия, резекция органа, тампонады раны сальником на ножке), в 17 % применяем видеолапароскопическую технику, а в 1,5 % - также чрескожную пункцию и аспирацию гематомы под контролем УЗИ.
При повреждениях селезенки 1 ст. тяжести операции путем чревосечения («традиционные») в настоящее время не выполняем.
При 2 ст. тяжести повреждения они выполняются у 25 %больных, при 3 ст. - в 62 % и 4 ст. - во всех случаях.
Среди них спленэктомию выполняем в 24 % случаев.
Альтернативой полного удаления селезенки считаем аутотрансплантацию ее ткани, которая была выполнена в 62 % наблюдений.
Не преуменьшая роли аутотрансплантации, ее нельзя противопоставлять ОСО, как с точки зрения сохранения морфологической структуры, как и функциональных качеств органа.
При 2 ст. тяжести повреждения селезенки ОСО удается выполнить в 53 % случаев: спленорафию - в 62 % наблюдений, резекцию - в 38 %.
Спленорафию выполняют наложением одного или нескольких швов (чаще П - или 8-образных) рассасывающимися нитями (викрил 3/0-4/0) на атравматической колющей игле.
В качестве «опоры» для швов используют прядь большого сальника на ножке или отдельные его фрагменты размерами 2x3 см.
Важным моментом спленорафии считают расположение швов поперечно к ходу внутриорганных сосудов, избегают также надавливания иглодержателем на легко травмируемую капсулу селезенки.
При резекции селезенки временный гемостаз осуществляют путем наложения на ножку селезенки мягкого сосудистого зажима, после чего производят мобилизацию ее.
С учетом резекции поврежденного участка паренхимы для уменьшения кровотечения из раны предварительно часть селезеночной ножки, соответствующая повреждению и превышающая ее длину на 1,5-2,0 см, лигируют.
После обескровливания выбранного сегмента его удаляют, стараясь разделять капсулу и паренхиму в пределах обескровленных сегментов.
Встречающиеся кровоточащие сосуды перевязывают викрилом А/0-5/0.
Раневую поверхность обрабатывают плазменным потоком или лазерной коагуляцией, затем производят пластику культи сальником на ножке, который подшивают по окружности непрерывным викриловым швом или сквозным 8-образным.
Резекцию селезенки, как правило, заканчивалась спленорафией с тампонадой раны каким-либо гемостатическим материалом.
«Укрепление» швов как в случаях спленорафии, так и резекции селезенки осуществляют пластинкой «Тахокомб».
Операции с использованием видеолапароскопической техники удается выполнить при 1 и 2 ст. повреждений селезенки в 39,5 % случаев.
Среди них производят пункционную аспирацию обширной подкапсульной гематомы селезенки с последующей пластикой пункционного отверстия клеевой композицией, коагуляцию ран лазерным излучением, клеевую пластику раны «Кано-конлитом», гемостаз пластинкой «Тахокомб», спленорафию, которую осуществляют по типу оментолиенопексии.
Внедрение в клиническую практику таких методов визуального контроля как УЗИ, дает возможность точно диагностировать характер повреждения селезенки и проводить лечение, не прибегая к лапаротомии или видеолапароскопии - путем пункции гематомы органа.
Дата добавления: 2014-12-14; просмотров: 503;