Ранения магистральных сосудов живота. Хирургическая тактика при ранениях магистральных сосудов живота основывается на том, что:
Хирургическая тактика при ранениях магистральных сосудов живота основывается на том, что:
1) операции при повреждениях магистральных сосудов живота включают в комплекс реанимационных мероприятий и выполняют их вне зависимости от тяжести состояния пострадавших;
2) оперативные вмешательства выполняют либо старший хирург дежурной бригады, имеющий достаточный опыт в неотложной сосудистой и брюшной хирургии, либо (в 60 % случаев) - сосудистый хирург;
3) преобладают восстановительные вмешательства (боковой и циркулярный швы выполняют в 67 % случаев);
4) характер операций определяют в зависимости от типа повреждения сосудов (разрыв стенки, размозжение сосуда, разрыв внутренней оболочки и тромбоз сосуда).
Операции, выполняемые по поводу повреждений магистральных сосудов живота, представлены в таблице 3.
Таблица3. Характер операций (%) на магистральных сосудах живота
Характер повреждений сосудов живота | Характер хирургических вмешательств | Итого | |||
Лигатура сосуда | Шов сосуда | Пластика сосуда | Артериотомия, тромбэктомия, наложение бокового шва с фиксацией интимы | ||
Разрыв стенки сосуда: печеночная артерия | 2,3 | 4,6 | 61,4 6,9 | ||
наружная подвздошная артерия | 6,8 | 6,8 | |||
печеночные вены | 6,8 | 11,5 | 18,3 | ||
нижняя полая вена | 4,5 | 4,5 | |||
воротная вена | 4,5 | 4,6 | 9,1 | ||
общая подвздошная артерия | 4,5 | 4,5 | |||
общая подвздошная вена | 6,8 | 6,8 | |||
наружная подвздошная вена | 4,5 | 4,5 | |||
Размозжение стенки сосуда: общая подвздошная вена | 4,6 | 13,6 4,6 | |||
наружная подвздошная артерия | 4,5 | 4,5 | |||
наружная подвздошная вена | 4,5 | 4,5 | |||
Разрыв интимы и тромбоз: печеночная артерия | 11,1 | 25,0 11,4 | |||
общая подвздошная артерия | 6,8 | 6,8 | |||
наружная подвздошная артерия | 6,8 | 6,8 |
Залогом успешного лечения повреждений магистральных сосудов живота является адекватное обеспечении временного гемостаза.
Временную остановку кровотечения осуществляли пальцевым сдавлением и прижатием - тампонированием, наложением сосудистых зажимов, а в необходимых случаях - перевязкой сосудов.
Попытки остановить кровотечение с помощью марлевых салфеток или тампонов ни в одном случае не увенчались успехом.
В этих ситуациях целесообразным оказалось пальцевое прижатие предполагаемого места повреждения сосуда, удаление крови с помощью отсоса, наложение мягких кровоостанавливающих зажимов (типа Сатинского) «на глаз» в зоне повреждения.
Только после этого оказалось возможным приступить к окончательной остановке кровотечения.
В качестве временного гемостаза использовали также наложение титановых зажимов выше и ниже раны по типу «прищепки», не подводя их под вены.
С внедрением в практику неотложной хирургии эндоваскулярной (катетерной) технологии появилась возможность обеспечивать интраоперационный гемостаз путем эндоваскулярной временной баллонной окклюзии (ЭВБО) различных крупных сосудов живота.
В результате применения ЭВБО удается остановить кровотечение из всех отделов поврежденных сосудов живота.
В некоторых случаях ЭВБО проводят еще до начала лапаротомии, что позволяет эффективно проводить реанимационные мероприятия у пострадавших, поступивших в стационар с геморрагическим шоком 3 степени или терминальном состоянии.
Во время лапаротомии ЭВБО выполняют при затруднении поиска источника продолжающегося кровотечения и падении систолического АД ниже 70 мм рт. ст.
Чаще всего используют методику ЭВБО, которая заключается в катетеризации аорты по Сельдингеру «зондом для блокировки кровотока в аорте», разработанным Санкт-Петербургским производственным объединением «Север» с рентгеноконтрастной локализацией источника кровотечения, последний устанавливают и раздувают на уровне диафрагмы, после чего осуществляется локализация источника кровотечения, временный гемостаз (зажимы типа Сатинского) с интенсивным восполнением кровопотери (преимущественно реинфузия) и после относительной стабилизации гемодинамики производят выделение сосуда выше и ниже места повреждения и осуществляют окончательный гемостаз.
С целью улучшения результатов хирургического лечения пострадавших с повреждением магистральных сосудов живота предлагаются следующие показания к использованию пред- и интраоперационной ЭВБО брюшной аорты:
1) при доставки пострадавших с тяжелым геморрагическим шоком, обусловленным повреждением сосудов живота;
2) перед ревизией напряженной забрюшинной гематомы в проекции брюшной аорты;
3) для остановки кровотечения из мест повреждения брюшной аорты и ее висцеральных ветвей (чревного ствола, верхней и нижней брыжеечной артерий, почечных артерий);
4) в случае резкого интраоперационного падения АД вследствие профузного кровотечения из крупных венозных стволов брюшной полости и забрюшинного пространства (нижней полой, воротной и верхней брыжеечной вен) и паренхиматозных органов.
Успешное восстановление проходимости сосудов достигается в 54 % от всех повреждений сосудов живота (боковой шов - 27 %, циркулярный шов -18 %, пластика сосудов - 9 %).
Артериотомия, тромбэктомия, наложение бокового шва с фиксацией интимы выполняется в 25 % случаев, перевязка сосудов - в 21%.
Следует считать, что травма магистральных сосудов живота являются опасными, но не абсолютно смертельными повреждениями.
Условием повышения выживаемости таких пострадавших является:
1) четко разработанная система оказания помощи, которая должна включать незамедлительную транспортировку в операционную, где осуществляются реанимационные мероприятия и диагностические исследования;
2) правильно и четко организованная служба переливания крови;
3) знание хирургом различных методов восстановления кровотока по магистральным сосудам живота, а также своевременное привлечение к операции сосудистого хирурга;
4) рациональный выбор адекватного способа окончательной остановки продолжающегося кровотечения, имеющий ввиду не исчерпывающую реконструкцию, а спасение жизни пострадавших;
5) своевременное внедрение современных технологий в лечение повреждений сосудов живота (наличие современной аппаратуры для реинфузии крови, баллонных зондов различных конструкций для эндоваскулярной остановки кровотечения);
6) ранняя профилактика и лечение «запрограммированных» послеоперационных осложнений, которые практически неизбежны при наличии у пострадавших терминального состояния во время поступления в стационар либо длительной гипотонии (систолическое АД ниже 70 мм рт. ст. более часа), кровопотери, превышающей 2 литра; массивных гемотрансфузий (более 3 литров) за короткий промежуток времени; наличие тяжелых сочетанных по локализации повреждений и повреждений полых органов;
7) совершенствование специализированной ангиохирургической помощи в военно-полевой хирургии, которая заключается во введении ангиохирургических групп в отряды специализированной медицинской помощи и должностей ангиохирурга в штат госпиталей.
В комплекты имущества полевых лечебных учреждений, начиная с этапа квалифицированной медицинской помощи, вводится ангиохирургическое оснащение.
Дата добавления: 2014-12-14; просмотров: 586;