Желудочно-пищеводная рефлюксная болезнь

По статистическим данным, опубликованным Институтом Gallup (США), примерно у 44 % американцев один раз в месяц появляются симптомы изжо­ги, 7 % испытывают ее ежедневно, а 18 % этих людей вынуждены прибегать к самолечению для устранения симптома. Считается, что эзофагит имеется при­мерно у 1 % популяции.

Среди этих пациентов 20 % страдают тяжелым желудочно-пищеводным рефлюксом, вызывающим такие осложнения, как синд­ром Barrett (10-15 %), изъязвление (2-7 %), стриктура (4-20 %), кровотече­ние (2 %).

Регургитация и ночная аспирация обнаруживаются у 40 % больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, изжога и рефлюкс - у 86 % тошнота и рвота - у 40 %. У 30 % таких пациентов отмечается анемия.

При такой эпидемиологии разработка методов лечения желудочно-пищеводного рефлюкса весьма актуальна.

Так как это заболевание, в отличие, например, от желчнокаменной болезни, имеет фун­кциональный характер, при разработке методов хирургического лечения врачи опирались на современные им патогенетические представления.

Первые операции были направлены на коррекцию анатомических нарушений путем устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и смыкания ножек диафрагмы.

Это приводило к 50 % рецидивов, и такие опера­ции были оставлены.

В 1936 г. Nissen впервые использовал желудочную фундопликацию для предохранения анастомоза после дистальной резекции пищевода.

Через 16 лет после операции у пациента не отмечалось эзофагита.

Это побудило автора в 1955 г. выполнить первую операцию по поводу желудочно-пищеводного рефлюкса, состоявшую в 360° пликации 5-6-сантиметровой манжетки, созданной из дна желудка, вокруг нижней части пище­вода.

Операция стала первой, интуитивно содержавшей в себе коррекцию продемонстриро­ванных позднее патогенетических механизмов.

Видя успех техники Nissen, хирурги стали видоизменять ее, предлагать свои модифи­кации, которые различались подходом к закрытию пищеводного отверстия диафрагмы, к размеру, форме и местоположению манжетки.

В 1963 г. Toupet описал свою технику, на­званную задней фиксированной к ножкам частичной фундопликацией.

Автор подкладывал сзади под пищевод участок дна желудка без пересечения связочного аппарата последнего и коротких желудочных сосудов.

Участок дна оборачивался вокруг пищевода сзади на 270° и фиксировался к нему и ножкам диафрагмы.

В 1965 г. Nissen и Rosetti предложили форми­ровать переднюю манжетку при операциях у пациентов с выраженным ожирением.

В том же году Narbona-Arnau и соавт. разработали так называемую терес-кардиопексию, то есть подвешивание мобилизованного пищеводно-желудочного перехода на обернутой вокруг него отсеченной от брюшной стенки круглой связке печени.

В 1977 г. Rosetti и Hell внедри­ли фундальную манжетку типа Nissen, но более узкую (2 см), формируемую без пересече­ния коротких желудочных сосудов и задних сращений дна желудка.

Операция Hill (1988) состоит в фиксации передних и задних диафрагмально-пищеводных связок к периаортальной фасции и воссоздании, таким образом, пищеводно-желудочного угла.

Все эти виды вмешательств были протестированы в послеоперационном периоде и оказались способны­ми предотвращать желудочно-пищеводный рефлюкс.

К середине 80-х годов XX века многочисленными исследованиями, использо­вавшими пищеводную манометрию и мониторинг кислотности в пищеводе, вмес­те с эндоскопией и рентгеновскими исследованиями, было показано, что желу­дочно-пищеводный рефлюкс может возникать и при отсутствии грыжи.

Патоло­гия верхних отделов желудочно-кишечного тракта, приводящая к развитию рефлюксной болезни, включает недостаточность замыкательного механизма нижнего пищеводного сфинктера, повышенную секрецию желудочной кисло­ты, недостаточность опорожнения желудка, различия в качестве рефлюксата, невозможность адекватно освободить пищевод от рефлюксатаиз-за наруше­ния перистальтики его тела и снижение устойчивости слизистой пищевода.

Анатомо-функциональные особенности пищевода состоят в том, что мы­шечные пучки в его стенке имеют спиральный ход.

Структура, называемая нижним пищеводным сфинктером, обнаруживаемая на протяжении нижних 5 см органа, состоит из относительно слабых продольных, циркулярных и спи­ральных мышечных волокон, и, строго говоря, изолированным морфологичес­ким сфинктером считаться не должна.

Поэтому работа замыкательного аппа­рата кардии в значительной степени зависит от внешних факторов: внутрибрюшного давления, наполнения желудка, укорочения/растяжения пищево­да.

При укорочении пищевода сжимаются спиральные волокна, изменяется угол наклона впадения пищевода в желудок, освобождается зона замыкания и открывается вход в желудок.

При растяжении пищевода система мышечных тяжей, подобно затягиваемой петле, смыкает просвет органа.

Замыкание пи­щеводно-желудочного перехода пассивно, вторично по отношению к его рас­крытию.

Для его нормального функционирования требуется протяженность внутрибрюшной части пищевода не менее 1 см.

Таким образом, рефлюксную болезнь можно отнести к так называемым «эволюционным болезням».

Тот замыкательный механизм, который хорошо работал при горизонтальном положении тела млекопитающих, когда желудок провисал, недостаточно эволюционно изменился при переходе к вертикально­му положению тела.

Возможно, этим объясняется высокая частота заболевае­мости в человеческой популяции.

При появлении симптомов рефлюксной болезни назначается консерва­тивное лечение, предусматривающее изменение стиля жизни, то есть подня­тие головного конца кровати, снижение веса, отказ от тесной одежды, смена диеты, включая отказ от приема пищи поздно вечером, прекращение курения и приема лекарств, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера.

В ме­дикаментозном плане лечение включает антацидные препараты, блокаторы Н₂-рецепторов, ингибиторы протонной помпы, метаклопрамид.

Показаниями к лапароскопической антирефлюксной операции являются: устойчивая симптоматика при консервативном лечении в течение 12 нед., не­соблюдение режима лечения (часто по экономическим соображениям), сни­жение качества жизни, а также аспирации.

При этом давление нижнего пище­водного сфинктера в покое должно быть менее 7 мм Hg, а при суточном мони­торинге рН должны регистрироваться более трех кислых забросов (рН<2) в абдоминальный отдел пищевода в 'час днем натощак в вертикальном положе­нии, и длительные (более 30 мин.) кислые забросы в пищевод ночью в гори­зонтальном положении.

Противопоказания к лапароскопической операции следующие: фиксиро­ванная грыжа (относительное противопоказание), стриктуры, язвы в нижней трети пищевода, синдром Barrett, тяжелые двигательные нарушения в теле пищевода (давление сокращения тела пищевода <30 мм Hg).

Хирургическое лечение направлено на воссоздание нижнего пищеводного сфинктера в брюшной полости, ликвидацию диафрагмальной грыжи и увели­чение спрямленного сагиттального угла впадения пищевода в желудок.

Это позволяет восстановить адекватную абдоминальную часть пищевода.

Важно также сужение кардии для формирования розетки слизистой и повышения давления нижнего пищеводного сфинктера.

Сближение ножек с целью суже­ния пищеводного отверстия служит для удержания сфинктера и фундопликации в брюшной полости, и может также помочь поддерживать адекватное дав­ление сфинктера в покое.

Общие требования к лапароскопической реконструкции по Nissen следующие.

• Манжетка должна быть свободной (формироваться на зонде или буже № 56-60 Fr).

• Манжетка должна быть не шире 2 см для снижения персистирующей послеоперационной дисфагии.

• Дно желудка должно быть полностью мобилизовано,чтобы предотвра­тить перекручивание пищевода, натяжение манжетки или включение в нее части тела желудка.

Условия для этого создаются при разделении коротких желудочных сосудов на протяжении верхней трети большой кривизны желуд­ка.

Неполная мобилизация может привести к неполной релаксации сфинкте­ра при глотании, которая сопровождается задержкой эвакуации из пищевода. То же самое может произойти, если для создания фундопликации избирается дистальная часть желудка.