Диагностика. Одним из сложных разделов экстренной хирургии является своевременная диагностика повреждений органов при огнестрельных ранениях живота.
Одним из сложных разделов экстренной хирургии является своевременная диагностика повреждений органов при огнестрельных ранениях живота.
Тяжесть их поражения нередко маскируется шоком, отсутствием сознания.
Поэтому патологические изменения в брюшной полости можно выявить только с помощью комплекса обследований (диагностического алгоритма), включающих как неинвазивные (ультразвуковое исследование, полипозиционное рентгенологическое обследование органов грудной клетки и брюшной полости), так и инвазивные (лапароцентез, лапароскопию) методы исследования (схема.2).
При ранениях живота выделяют три группы преобладающих синдромов: перитонита (при повреждении полых органов), встречающегося в 15-18 % случаях, внутрибрюшной кровопотери (при ранении паренхиматозных органов, большого сальника, брыжейки тонкой кишки) - в 50—55 %, а также сочетания кровотечения и развивающегося перитонита.
Схема 1. Классификация огнестрельных ранений живота
Последний синдром возникает обычно при одновременном повреждении полых и паренхиматозных органов - в 30-35 % наблюдений.
Обзорная рентгенография(при тяжелом состоянии пострадавшего в латеропозиции) преследует обнаружение свободного газа в брюшной полости и косвенных признаков наличия в ней жидкости.
К косвенным признакам наличия свободной жидкости в брюшной полости относят: высокое положение и ограничение подвижности купола диафрагмы; реактивный выпот в плевральной полости; дисковидные ателектазы в нижних отделах легких; «потерю» нормальной толщины мышц и неровность линий предбрюшинного жира; увеличение расстояния между боковой стенкой брюшной полости и восходящей ободочной кишкой; прогрессирующее вздутие кишечных петель и «всплытие» их на поверхность; расширение межпетлевых промежутков (картина звездчатых тканей в центральных областях и лентовидных - в проекции боковых каналов).
Кроме того, в области поврежденного полого органа обнаруживается вздутие какой-либо одной петли тонкой кишки (симптом «дежурной петли»), а скопление отдельных пузырьков газа встречаются при разрывах забрюшинно расположенных органов (двенадцатиперстная кишка, восходящая и нисходящая ободочная).
Обнаружение инородных тел внутри брюшной полости облегчает постановку диагноза и воссоздание хода раневого канала.
При ранениях живота применяют специальные методы рентгенологического исследования.
К их числу относится контрастная ангиография,которая информативна при повреждениях печени, почек, селезенки, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.
Артериографическим подтверждением нарушения целости внутренних органов и магистральных сосудов живота служит экстравазация контрастирующего вещества в местах гематом либо выявление артериовенозного шунтирования сразу после его введения.
Схема. 2.Диагностический алгоритм при ранениях органов живота
Другую специальную рентгенологическую методику - контрастирование раневого канала (вульнерографию)- применяют для идентификации проникающего характера ранения.
Через катетер в раневой канал вводят до 10 мл водорастворимого контрастирующего вещества, и производят рентгенографию в двух основных проекциях.
Растекание рентгеноконтрастного вещества в полости брюшины свидетельствует о проникающем характере ранения, а скопление в подкожной клетчатке, мышечной ткани - о целости париетальной брюшины.
Высокоинформативным неинвазивным методом диагностики является ультразвуковое исследование.
Сокращая время обследования пострадавших, обеспечивая возможность динамического наблюдения, метод позволяет обнаружить наличие свободной жидкости до 200,0 мл с точностью 94-95 %, от 200,0 до 500,0 мл - 98-99 %.
По изменению размеров и конфигурации (неровности контуров и деформации), нарушений однородности структуры, отсутствие характерной УЗИ-картины в этой области, наличии ан- или гипоэхогенных образований характерных для подкапсульных гематом, зон повышенной эхогенности можно судить о характере повреждений паренхиматозных органов. УЗИ-диагностика внутрибрюшного кровотечения основана на симптоме »разобщения» париетального и висцерального листков брюшины в латеральных каналах брюшной полости, где наиболее часто скапливается свободная жидкость.
Наиболее достоверным является УЗИ-картина трех анатомических областей: правого подпеченочного пространства, правой подвздошной ямки, полости малого таза.
Определение во всех трех зонах свободной жидкости свидетельствует, о том, что ее объем составляет не менее 250 мл.
Ценность метода заключается в том, что с его помощью удается визуализировать те повреждения органов, которые еще не привели к возникновению внутрибрюшного кровотечения.
Речь идет о диагностике подкапсульных и внутрипаренхиматозных гематом.
Внутрипаренхиматозные гематомы чаще всего определяются в виде звездчатого или овоидного эхонегативного образования с нечеткими, неровными контурами.
Подкапсульные гематомы печени и селезенки на эхограммах определяются как линейные или серповидные образования.
В то же время и этот метод не лишен недостатков (во всяком случае - на современном уровне развития техники).
Он малоинформативен в диагностике ранений полых органов.
Выраженное вздутие кишечника или наличие эмфиземы мягких тканей экранирует практически всю картину со стороны брюшной полости и делает УЗИ недостаточно эффективным.
Рентгеновская компьютерная томографияявляется наиболее информативным методом, однако ее применение бывает ограничено сложностью, длительностью и дороговизной исследования, наличием ряда противопоказаний (нестабильная гемодинамика).
Тем не менее, у раненых с компенсированным состоянием применение этого метода оправдано.
Он позволяет получить высокую диагностическую информацию во всех случаях использования: либо устанавливается факт повреждения внутреннего (чаще паренхиматозного) органа, либо выявляется другая патология (например, забрюшинная гематома).
Диффузные изменения печени и селезенки при КТ выражаются равномерным увеличением органов, округлостью контуров, неоднородностью их структуры, незначительным снижением их плотности.
Подкапсульно расположенные гематомы характеризуются наличием в периферических отделах органа серповидных или линзовидных зон с четкими ровными контурами, чаще однородной структуры.
Для центральных гематом характерно наличие множественных зон округлой формы с нечеткими неровными контурами, повышенной плотностью патологического образования в органе.
Лапароцентез,выполняемый по методике Н.К. Голобородько, является простым, быстрым и щадящим методом диагностики с достоверностью обнаружения патологического содержимого в брюшной полости 90-91 %.
Для определения возможного поступления крови из забрюшинного пространства используют методику сравнительного определения гематокрита в кровянистом содержимом брюшной полости и на периферии, основанную на том, что при забрюшинных гематомах в брюшную полость в основном поступает плазма, а форменные элементы крови задерживаются в забрюшинной клетчатке.
Обнаружение в промывных водах из брюшной полости числа эритроцитов менее 100 х 106/мл служит показанием к консервативному лечению, при результатах лаважа с числом эритроцитов в диапазоне от 100 х 10б/мл до 750 х 106/мл, прибегают к видеолапароскопии, а число эритроцитов при лаваже, превышающее 750 х 106/мл, требует выполнения неотложной лапаротомии.
Обнаружение продолжающегося внутрибрюшного кровотечения основывается на положительной пробе Рувилуа - Грегуара.
Время, затраченное на это инструментальное исследование, составляет в среднем 5-10 минут.
Однако отрицательные результаты однократного исследования, выполненного в ближайший час после ранения, не дают основания полностью исключить возможность двухмоментного разрыва паренхиматозных, а также забрюшинно расположенных полых органов, в том числе и при промывании брюшной полости.
Ложноположительные результаты бывают обусловлены поздним выполнением (через 3 часа после ранения) лапароцентеза, когда кровь (при огнестрельных переломах костей таза) из забрюшинной гематомы начинает просачиваться через брюшину в полость живота. Ложноотрицательные результаты бывают получены при повреждении забрюшинно расположенных полых органов живота.
Эндовидеоскопические методыисследования как принципиально новое направление в диагностике ранений живота настолько «очаровали» хирургов своей кажущейся простотой и почти 100 % информативностью (разрешающая способность метода составляет 98-99 %), что они стали повсеместно вытеснять все другие.
Наряду с этим видеолапароскопия может быть использована не только как диагностический метод, но в некоторых случаях как лечебный.
Ургентная видеолапароскопия при ранениях органов живота позволяет:
1) в кратчайшие сроки диагностировать повреждения;
2) сократить время предоперационного обследования;
3) избежать диагностических лапаротомий;
4) избрать правильную лечебную тактику;
5) выбрать адекватный конкретной ситуации способ лечения и оптимальный доступ;
6) в 6,5-17 % случаев решить вопрос о возможности завершения диагностического вмешательства лечебной видеолапароскопией.
Время проведения диагностической видеолапароскопии составляет в среднем 27-30 минут.
Дата добавления: 2014-12-14; просмотров: 649;